Andrea Parra Buitrago Residente de Pediatría SINDROME FEBRIL Andrea Parra Buitrago Residente de Pediatría

IDENTIFICAR PACIENTES CON BACTEREMIA OCULTA JUSTIFICACIÓN FUNCIÓN : IDENTIFICAR PACIENTES CON BACTEREMIA OCULTA O INFECCIÓN SEVERA FIEBRE: 1 principales motivos de consulta 5´000.000 2002 30% de consultas 1 de cada 5 pacientes: Sin foco Bacteremia oculta: 1,6-1,8% Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11

DEFINICIONES FIEBRE Temperatura corporal mayor de 38°C Controversia: Idealmente Rectal La fiebre se define como una medición de la temperatura oral única > 38.3 ° C (101 F) o una temperatura de> 38.0 C (100.4 F) sostenido durante un período de 1-h. IDSA GUIDELINES 2010 Thermometry in paediatric practice Arch. Dis. Child. 2006;91;351-356

DEFINICIONES SINDROME FEBRIL SIN FOCO FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Niño con fiebre de menos de 1 semana de duración sin una explicación clara de su origen, luego de una HC y examen físico cuidadosos. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Niño con fiebre mayor de 38,3°C por al menos 8 días de duración, en quien no es aparente el dx luego de una evaluación inicial ambulatoria u hospitalaria Laboratorio Approach to the child with fever of unknown origin Uptodate, enero 2008

DEFINICIONES INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA BACTEREMIA OCULTA Meningitis, sepsis, infección osteoarticular, infección urinaria, neumonía, enteritis. BACTEREMIA OCULTA Hemocultivos positivos en un paciente febril sin evidencia de infección local

FIEBRE FISIOLOGIA Citoquinas pirógenas: Exogenas: Bacterias, Hongos, Virus, Inflamación, Trauma Endogenas: IL-1, IL-6, FNT, INF alfa, Factor neurotropico ciliar IL-1 INF IL-6 Pathophysiology and treatment of fever in infants and children, Uptodate, enero2008

Circulación Fiebre Infecciones Inflamación Toxina Antígenos Monocitos , macrófagos, Células endoteliales , Linf B, Células mesangiales, Queratinocitos, Células Epiteliales , Células Gliales Prostaglandina E2 Citoquinas pirogénicas endógenas IL 1-6 TNF IFN Centro termoregulador Hipotalámico Neurotransmisores AMP C Respuestas periféricas generadoras de calor ( Conservacion/ Produccion) Elevación del punto de ajuste Epitelio fenestrado de los organos periventriculados Circulación Temperature regulation and pathogenesis of fever, Mandell, Principles of Infectious Diseases.2005

ENFOQUE DEL PACIENTE INTERROGATORIO Tiempo de evolución Nivel de T° T°>40°C 38% tienen Infección seria INTERROGATORIO Tiempo de evolución Nivel de T° Método de medición Síntomas y signos asociados Comorbilidades y antecedentes patologicos Contactos enfermos Inmunizaciones Fever Without Source in Children 0 to 36 Months of Age Pediatr Clin N Am 53 (2006) 167– 194

ENFOQUE DEL PACIENTE EXAMEN FÍSICO ASPECTO TÓXICO? HOSPITALIZACIÓN, AB, LABORATORIO EXTENSO SIN IMPORTAR LA EDAD FACTORES MAS PREDICTIVOS DE BACTEREMIA OCULTA Y MENINGITIS: APARIENCIA TOXICA EDAD MENOR DE 30 DIAS TEMPERATURA RECTAL AL MENOS 39,4°C SIGNOS DE TOXICIDAD: CIANOSIS, DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD, TAQUI O BRADIPNEA, INCAPACIDAD PARA INTERACTUAR, LETARGIA, HIPOTONIA, SIGNOS DE HIPOPERFUSION, TAQUICARDIA O POCO CONTACTO VISUAL Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11

ENFOQUE DEL PACIENTE EXAMEN FISICO: Puede ayudar a identificar focos de infección Disminución de la necesidad de exámenes Realizar evaluaciones seriadas Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS DIAGNOSTICAS HLG: Estudiado como factor predictivo Bajo riesgo: <15000 blancos Alto riesgo: >15000 blancos + > 10000 neutrofilos Sensibilidad 69%, especificidad 79% No debe utilizarse en forma aislada Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11

ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS DIAGNOSTICAS CITOQUIMICO DE ORINA: Alta incidencia de infecciones urinarias asintomaticas en niños con sindrome febril Urocultivo PUNCIÓN LUMBAR: En pacientes tóxicos Menores de 1 mes > 3 meses <3 años: si se va a iniciar tto AB empírico Riesgo de meningitis en niños > 28 dias con Leuc <15000: 0,03-0,10% Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11

ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS RX DE TORAX Recomendada solo en pacientes febriles con síntomas respiratorios o hallazgos en la auscultacion pulmonar Paciente con T°>39°C, Leuc >20.000 sin identificación de foco: Neumonía silente NEUMONIA REDONDA: Niño con fiebre 40°, dolor abdominal y tos seca Interpretation of Chest Radiographs in Infants with Cough and Fever, Radiology 2005; 236:22–29 Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11

ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PCR: >3 mg/dl : Mayor predictor de IBS que el HLG

ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PCT Y PCR Pediatrics 2003;112;1054-1060

ENFOQUE SEGÚN EDADES 3 GRUPOS: Menores de 28 días de vida 28 a 90 días de vida Niños de 3 meses a 3 años El lactante menor de 3 meses por su relativa inmadurez inmunologica y su poca experiencia antigenica esta en riesgo mayor de padecer infecciones graves o diseminadas 21 veces mayor rx de infxn severa

ENFOQUE SEGÚN EDADES MENOR DE 28 DIAS Mayor riesgo de infección bacteriana Prematurez 10-28% infección bacteriana ITU, bacteremia: Streptococcus del grupo B, Escherichia coli, and Listeria monocytogenes S. pneumoniae: Raro pero mortalidad 14% Secuelas por virus: Herpes simplex Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

ENFOQUE SEGÚN EDADES MENOR DE 28 DIAS HLG: Insuficiente HEMOCULTIVOS Citoquímico de orina, Urocultivo (sonda) Punción lumbar y cultivo de LCR RX de tórax: Síntomas respiratorios Coprograma y coprocultivo: Diarrea Signos de infección viral: No descartan IBS SIEMPRE Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

ENFOQUE SEGÚN EDADES NIÑOS DE 28-90 DÍAS Ha cambiado el manejo Cambio en epidemiología Criterios: Yale Rochester VPN 98,9% ITU Strepto neumoniae 83% Hinfluenza 10% Meningitidis 3% Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

ESCALA DE YALE > 16 de puntaje IBS >90%

CRITERIOS ROCHESTER Paciente sin manifestaciones tóxicas Paciente previamente sano Nacido a término en el caso de los lactantes No uso de antibióticos en la última semana No hospitalización reciente No enfermedad crónica de base No evidencia clínica de infección bacteriana focal (excepto OMA) Laboratorio con los siguientes valores Leucocitos entre 5.000 – 15.000 Recuento absoluto de neutrófilos < 10.000 Bandas < 1.500 Sedimento urinario con < 5 leucocitos por campo En caso de diarrea, < 5 leucocitos en el coprograma Rochester 1,4% IBS > 16 de puntaje IBS >90% < 10 de puntaje IBS >2%

ENFOQUE SEGÚN EDADES NIÑOS DE 28-90 DÍAS PUNCIÓN LUMBAR? TRATAMIENTO ANTIBIOTICO? POSIBILIDAD DE SEGUIMIENTO? SI EL PACIENTE ESTA TOXICO O SE DECIDE INICIAR AB SE REALIZA PREVIAMENTE PUNCIÓN LUMBAR NIÑOS DE 28-90 DÍAS Examenes de laboratorio: La clínica no es suficiente HLG Citoquímico de orina, gram y urocultivo (Sonda) Hemocultivos Coproscópico y coprocultivo: Diarrea RX torax: Taquipnea, retracciones, roncus, sibilancias, crépitos, quejido, aleteo nasal. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

ENFOQUE POR EDADES NIÑO DE 3-36 MESES T° > 39°C: Estudio de laboratorio Apariencia del paciente Tóxica: 92% Enfermo: 26% No tóxico: 3% Se destacan en este grupo: Bacteremia oculta ITU Neumonia oculta Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

TRATAMIENTO MENOR DE 28 DIAS TODOS MANEJO INTRAHOSPITALARIO AB: Ampicilina 100mg/K/dia (200-300mg/K/día) Aminiglicosido: Amikacina 15mg/K/dia Gentamicina 7,5mg/K/día Cefalosporina de 3ª generación Acyclovir 20mg/K/dosis cada 8 horas Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

TRATAMIENTO NIÑOS DE 28-90 DÍAS Paciente apariencia enfermo Paraclínicos alterados HOSPITALIZAR PUNCIÓN LUMBAR Ampi mas aminoglucosido / cefotaxime Ceftriaxona Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

Hospitalizar para Observacion TRATAMIENTO NIÑOS DE 28 A 90 DIAS Paciente previamente sano Buen aspecto general Paraclínicos normales Fácil acceso a S.U. Realizar PUNCION LUMBAR Vigilancia ambulatoria Revisión en 24 horas Hospitalizar para Observacion Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

TRATAMIENTO NIÑOS DE 3-36 MESES Bacteremia oculta: Ceftriaxona Antibiotico ideal seria ampi sulbactam no ceftriaxona ITU: Tto hospitalario: aminoglicosidos Tto ambulatorio: Cefixime o cefalexina Neumonia oculta: Tto ambulatorio u hospitalario

TRATAMIENTO LACTANTES < 1 MESES Ampicilina + Aminoglicócido LACTANTES DE 1 – 3 MESES Ampicilina + Aminoglicósido En caso de documentar meningitis cambiar el Aminoglicósido por Ceftrixona/ Cefotaxime NIÑOS > 3 MESES Ceftriaxona

AIEPI

MALARIA COMPLICADA MALARIA Procede o visito en los últimos 15 días un área de riesgo de malaria Y tiene cualquier signo de ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO MALARIA COMPLICADA Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera dosis de Quinina Si es negativa, administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado para ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO Tratar al niño para prevenir hipoglucemia Tratar la fiebre Tratar las convulsiones Garantizar adecuada hidratación Administrar oxigeno Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilización y transporte “REFIERA” Procede o visito en los últimos 15 días un área de riesgo de malaria y no tiene ningún signo de MALARIA COMPLICADA, y tiene uno de los siguientes Fiebre y procede de un área rural Fiebre sin causa aparente y procede de un área urbana MALARIA Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento para la MALARIA Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO según los signos presentes y repetir gota gruesa a los 2 días Asegurar adecuada hidratación por vía oral Hacer consulta de seguimiento en 2 días y repetir gota gruesa Enseñar a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Enseñar medidas preventivas específicas

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Hospitalizar para observación y monitoreo estricto Iniciar reposición de líquidos IV con SS 0,9% ó Hartman 10 ml/h y disminuir gradualmente según respuesta clínica Debe lograrse una diuresis mínima de 0,5 ml/kg/h y adecuada perfusión Si empeora clínicamente ó aumenta hematocrito, aumentar los cristaloides a 10 ml/kg/h para lograr la estabilización del paciente o su traslado a Cuidado Intensivo Monitorear temperatura, balance de ingresos y pérdidas, diuresis, deterioro de signos, elevación de hematocrito asociada a disminución del recuento plaquetario en tiempo corto. Realizar hematocrito cada 12 horas. Al ingreso cuadro hemático completo, transaminasas, PT y KPTT e IgM dengue. DENGUE GRAVE Tratamiento de emergencia y cuidados intensivos. Manejo del choque, aporte IV de cristaloides, preferiblemente Lactato Ringer, bolo de 20 ml/kg, se repite según necesidad hasta 2 bolos o puede requerir coloide. Cuando se evidencia mejoría clínica reducir progresivamente: de 5 a 7 ml/kg/h por 2 horas y reevaluar; 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes 4 horas y reevaluar; 2 ml/kg/h por 2 horas logrando una estabilización completa en 8 horas Laboratorios y monitoreo de acuerdo a cuidado intensivo

CUESTIONAMIENTOS A FUTURO Cambio en epidemiología Aumento de infecciones por cepas no cubiertas por las vacunas o resistentes No existe una combinación exitosa entre evaluación médica y laboratorio que nos lleve a un dx exacto en el momento de consulta.

GRACIAS