ADAPTACIÓN AUDIOPROTÉSICA PEDIÁTRICA EN PÉRDIDAS SEVERAS Franz Zenker  Santa Cruz de Tenerife VIII Jornadas de la Asociación Española de Audiología – Álcazar de San Juan 23 al 25 de Abril del 2010

Recomendaciones de la CODEPEH para 2010 Trinidad et al. Acta OtorrinolaringolEsp.2010;61(1):69–77 El cribado debe de llevarse a cabo antes del mes, el diagnóstico a los 3 meses y el tratamiento a los 6 meses. La adaptación audioprotésica precoz debe llevarse a cabo sin que pase más de un mes desde el diagnóstico. Se hacen las siguientess observaciones que afectan de una o de otra forma a las adaptaciones protésicas. Sí el cribado debe llevarse a cabo antes del mes, el diagnóstico a los 3 meses y el tratamiento instaurarse a los 6 esto quiere decir que estamos en condiciones de llevar acabo la adaptación protésica a partir de los 7 meses de edad. O dicho de otra manera: Estamos hablando que las adaptaciones protésicas deben de llevarse acabo antes del primer año de vida por lo que no solo debemos de tener el diagnóstico a esta edad sino una CARACTERIZACIÓN DE LA PERDIDA AUDITIVA que nos permita la adaptación protésica.

Retos en las adpatación audioprotésica pediátrica en hipoacusias severas: Grado y configuración de la pérdida: Umbrales auditivos elevados. Rango dinámico restringido. Caractersiticas Psicoacústicas Pérdida de selectividad frecuencial. Pérdida de resolución temporal. Cambios en la acústica del oído debidos al crecimiento Limitaciones electroacústicas de las prótesis auditivas Los principales retos con los que nos vamos a encontrar en la adaptación audioprotésica a edades tan tempranas y en hipoacusias profundas son: Unos umbrales elevados que van a restringir el rango dinámico y por lo tanto la capacidad de aprovechmiento de la dinámica auditiva residual. Las pérdidas severas se caracterizan por la pérdida de funcionalidad de las células ciliadas internas lo que conlleva a una sería de alteraciones psicoacústicas entre las que destacan la pérdida selectividad frecuencial y la presencia de zonas muertas en la coclea y la pérdida de resolución temporal que afectan claramente a la capacidad de reconocimiento del habla incluso con amplificación. La anatomía del conducto cambia significativamente durante los primeros años de la vida. Estos cambios deberín de ser tenidos en cuenta en nuestros procedimientos de evaluación y de prescripción de la ganancia. Por último, las protesis auditivas que vamos a emplear en este tipo de hipoacusias deben facilitar la audibilidad de las altas frecuencias. Estas requieren una mayor ganancia del audífono toda vez que están afectadas por las características anatómicas del conducto y a las limitaciones técnicas de los auriculares de los audífonos.

Criterios audiométricos para la indicación de un Implante Coclear Los implantes cocleares están indicados en pacientes que presentan una hipoacusia neurosensorial bilateral profunda de asiento coclear, que se benefician de forma insuficiente o nula de los audífonos y que además se sienten motivados hacia un implante coclear. … que además presentan, en campo libre con la utilización de audífonos, unos umbrales superiores a 55 dB y una discriminación de la palabra inferior al 40%, empleando listas abiertas de palabras. En esta primera parte de la presentación quiero delimitar cual será nuestro territorio de actuación. Para ello me gustaria hacer algunas consiideraciones respecto al diagnóstico clínico. La indicación de la prótesis auditiva en una hipoacusia severa viene dado por exclusión respecto a la indicación del implante coclear. Tal como indican los autores de este artículo el principal parámetro a la hora de seleccionar un candidato para implante coclear son los CRITERIOS AUDIOMÉTRICOS. En el caso de los niños los criterios son mas restrictivos indicandose el IC en hipoaccusias neurosensoriales bilaterales con perdidas medias > 90 dB HL para las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000. (En los adultos es >70 dB HL). Aunque como se menciona en este artículo, la edad de implantación está en función de la SEGURIDAD DIAGNÓSTICA. El otro aspecto que se menciona es el BENEFICIO DE FORMA INSUFICIENTE DE LOS AUDIFONOS. Lo cual va a ser dificil de establecer en una hipoacusia profunda a edades tan tempranas sobre todo sí esperamos asociarlo a evidencias sobre la adquisición del lenguaje. El campo libre, tal como se indica aquí, no es la mejor opción a estas edades para verificar las adaptaciones audioprotésicas toda vez que aunque tengamos unas condiciones acústicas excelentes en nuestra cabina y una gran habilidad con niños las desviaciones típicas que cabe esperar en los procedimiento basados en la observacióon de la conducta conlleva una estimaciones de los umbrales con valores superiores a los 20 dB. El impacto de una sobre amplificación o infa amplifcación de 20 dB en una pérdida severa puede llevarnos a no conseguir los resultados esperados y tomar la decisión de implantar por un pobre diagnóstico.. El otro aspecto que evidentemente a estas edades no vamos a poder aplicar son las pruebas verbales toda vez que no disponemos de material verbal en castellano adaptado a estas edades. Manrique et al . Acta Otol Esp. 2008:59(1)30-8 CEAF 2005

La frontera entre uno y otro tratamiento no debería de estar definida

CONTROVERSISAS EN LA DETERMINACIÓN DEL UMBRAL PSICOACÚSTICO

Cero Audiométrico = umbral auditivo en jovenes adultos normoyentes dB HL Ref ANSI S3.6 2004 Cero Audiométrico = umbral auditivo en jovenes adultos normoyentes

Diferencias en el umbral de la audiometría tonal entre adultos y niños Nozza, 1995

Diferencias en el umbral de la audiometría tonal entre adultos y niños Nozza, 1995

500 1000 2000 4000 + RETSPL Umbral 95 dB HL RETSPL (ER3-A) 13,5 dB - RTSPL 81,5 dB SPL 87,5 dB SPL 86 dB SPL 83 dB SPL - Nozza 17,2 SPL 14,2 SPL 6,8 SPL 0 SPL Corregido (SPL) 64,3 SPL 73,3 SPL 79,2 SPL 83 SPL Coreegido (HL) 77,8 HL 80,8 HL 88,2 HL 95 HL + RETSPL

CONTROVERSISAS EN LA DETERMINACIÓN DEL UMBRAL FISIOLÓGICO

Límite de intensidad de estimulación de los PEATC vs PEAee en la estimación del umbral auditivo

Estimación de la Audiometría Tonal a partir de los PEAee dB HL dB nHL dB eHL Error Medida Verdadera Medida

Análisis de Regresión entre Umbrales Audiometría Tonal (dB HL) Umbral Fisiológico (dB HL) Barajas et al. (2003). Threshold estimation by Auditory Steady-State Response compared to Auditory Brainstem Response Testing. XVIII IERASG BIENNIAL SYMPOSIUM. Puerto de la Cruz, Tenerife, España.

Umbrales Electrofisiológicos

Umbrales Audiométricos Estimados

Medidas de Tendencia Central = 10 dB Medidas de Dispersión

ESTIMACIÓN DE LOS UMBRALES PRESCRIPCIÓN DE LA GANANCIA PSICOACÚSTICO PRESCRIPCIÓN DE LA GANANCIA DSL [I/O] Error Medida Verdadera Medida

ESTIMACIÓN DE LOS UMBRALES PRESCRIPCIÓN DE LA GANANCIA PSICOACÚSTICO PRESCRIPCIÓN DE LA GANANCIA DSL [I/O] Error Medida Verdadera Medida

ESTIMACIÓN DE LOS UMBRALES PRESCRIPCIÓN DE LA GANANCIA PSICOACÚSTICO PRESCRIPCIÓN DE LA GANANCIA DSL [I/O] Error Medida Verdadera Medida

Longitud del Canal Auditivo Kruger (1987); Keefe et al (1994); Zenker (2001,2004,2005 )

Longitud del Canal Auditivo Kruger (1987); Keefe et al (1994); Zenker (2001,2004,2005 )

El RECD es la direferecia entre la Respuesta en Oído Real y el Acoplador de 2 cm3

Medida del RECD (Real Ear to Coupler Diference) Diferencias interindividuales del RECD

“La ganancia que aporta la prótesis debe conseguir que la curva audiométrica se asemeje lo más posible a la normal, a fin de obtener con ello una buena inteligibilidad de la palabra hablada” Acta Otol Esp. 2008:59(1)30-8

CONTROVERSIAS Unos umbrales tonales amplificados próximos a la normalidad son sinónimo de buena inteligibilidad. La audiometría con y sin protesis auditivas (ganancia funcional) es el procedimiento a llevar acabo para la verificación de la adaptación

CONTROVERSIAS Unos umbrales tonales amplificados próximos a la normalidad son sinónimo de buena inteligibilidad. La audiometría con y sin protesis auditivas (ganancia funcional) es el procedimiento a llevar acabo para la verificación de la adaptación

AUDIBILIDAD INTELIGIBILIDAD

Audibilidad vs Inteligibilidad Lamore, Verveij & Brocaar, 1990

Long Term Average Speech Spectrum Promedio del Espectro del Habla Representamos el registro del LTASS para la medida de los hombres en la posición 2 del micrófono ( al lado de la oreja simulando el micro de un audífono retroauricular). Observamos una mayor concentración de energía en las bajar frecuencias por efecto de la posición del micrófono y una reducción por debajo de la posición P! Para las altas frecuencias. Es decir, la posición P2 del micrófono favorece entorno a 2/3 dB a las frecuencias graves y a partir de aproximadamente los 1000 Hz se sitúa por debajo de la posición P1 llegando a ser la diferencia entre hambas posición de hasta 15 dB para las frecuencias altas entorno a los 4 kHz. F. Zenker, J. Delgado y J. J. Barajas (2003). Características acústicas y aplicaciones audiológicas del promedio del espectro del habla a largo plazo. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología. Vol. 23, N0. 2, 58-65.

Long Term Average Speech Spectrum Promedio del Espectro del Habla Y los ruidos ICRA que veremos al final de esta presentación y que representan el habla de forma sintética. F. Zenker, J. Delgado y J. J. Barajas (2003). Características acústicas y aplicaciones audiológicas del promedio del espectro del habla a largo plazo. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología. Vol. 23, N0. 2, 58-65.

Audibilidad (Ai) = Importancia (Ii) = 30 30 20 X X X X X Importancia (Ii) = 0,0001 0,0002 0,0003 0,0002 0,0002

Funciones de Importancia del promedio del espectro del habla La audibilidad de cada frecuencia tiene que ser multiplicada por su importancia en la intelegibilidad. (Pavlovic, 1987), (French y Steinberg, 1947).

Índice Inteligibilidad del Habla SII = ∑ Ai Ii Articulation Index (ANSI S3.5-1969) Speech Intelligibility Index (ANSI S3.5-1997)

Audibilidad (Ai) = Importancia (Ii) = ∑ Ai x Ii = 30 30 20 X X X X X Importancia (Ii) = 0,0001 0,0002 0,0003 0,0002 0,0002 = = = = = ∑ Ai x Ii = … 0,03 + 0,06 + 0,06 + 0,00 +0,00… = 43%

Predicción de la Máxima Discriminación Verbal para diferente material verbal Killion (1985)

¿Mas audibilidad lleva implícito mayor inteligibilidad? Audibilidad Efectiva ¿Mas audibilidad lleva implícito mayor inteligibilidad? DENIS acuña entonces el termino AUDIBILIDAD EFECTIVA ya que se hizo la siguiente pregunta: La AUDIBILIDAD la podemos definir como la característica acústica que nos parametriza el espectro del habla que puede percibir un oyente. Se mide en dB SL (sensación sonora) toda vez que conozcamos los umbrales. La AUDIBILIDAD EFECTIVA por otro lado es la cantidad de infromación que podemos extraer del espectro del habla una vez que este es audible. Es decir, esa porción del espectro que podemos nosotros hacer audible cuan efectiva es para mejorar finalmente la inteligibilidad. Esta distinción es importante ante el hecho descubierto con el NAL-RP de que para perdidas profundas en las frecuencias altas no es necesario dar tanta ganancia en agudos y darla mas en graves.

Predicción de la Inteligibilidad SII =  (audibilidad x importancia) Here are some results obtained in a study we did seven years ago. Each graph shows percent correct versus the sensation level of the speech above threshold. The dots are the average results, and the red lines are the values predicted from the SII method. For this group with a mild flat hearing loss, the prediction method works reasonably well, at least on average, and actually is not too bad for individuals. When hearing loss becomes severe, people do not do nearly as well as we predict, even on average. Ching, Dillon & Byrne, 1998

Predicción de la Inteligibilidad A altas intensidades, en normoyentes, disminuye la capacidad de reconocimiento del habla Esta distorsión es dependeinte de la frecuencia. A altas frecuencias la distorsión es mayor que a bajas frecuencias. Speech level (dB SPL) Level distortion factor 1 73 140 A modification that must be made is that even people with normal hearing are less able to understand speech as the sound pressure level of the speech increases.

De-sensibilización Auditiva Determinar la Audibilidad Efectiva de la medida de la inteligibilidad Para poder adaptar el NAL a estas pérdidas desarrolló el concepto de Desensibilización Auditiva. Este es un fenómeno psicoacústico que se dá en este tipo de pérdidas en las que se constata que esta relación entre AUDIBILIDAD e INTELIGIBILIDAD no es lineal. En esta diapositiva podemos observar la Audibilidad efectiva, aquella que mas inteligibilidad nos dá, y en este eje observamos la intensidad expresada en decibelios de sensación sonora. Podemos ver como a partir de 15 dB aproximadamente la relación entre ambas variables deja de ser lineal y necesitamos menos decibelios de ganancia para alcanzar el valor máximo de audibilidad efectiva.

SII = ∑ Ai Ii Di

CONTROVERSIAS Unos umbrales tonales amplificados próximos a la normalidad son sinónimo de buena inteligibilidad. La audiometría con y sin protesis auditivas (ganancia funcional) es el procedimiento a llevar acabo para la verificación de la adaptación

Umbrales Amplificados 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Frecuencia (Hz) A A A A A Reflects the softest sound that the child can hear with the hearing aid on.

Limitaciones de la verificación pediátrica de audifonos no–lineales en Campo Libre en pérdidas severas Baja fiabilidad y validez. Lenguaje adquirido y no otras patologías o trastornos (retrasos del lenguaje, CAPD, etc...). No informa del rendimiento a intesidades conversacionales normales (=70 dB SPL). Pobre resolución frecuencial/rango dinámico. No es posible la verificación de parámetros como ratios de compresión, input/ouput, limitación de salida, etc... Resumidas las principales conclusiones de estos artículos las limitaciones proipuestas a estos procedimientos eran: 1.- La baja fiabilidad especialmente en niños. Una buena puntuación en el URV con prótesis no tiene porqué reflejar el rendimiento del audífono en la vida real del paciente. 2.- Determinados trastornos pueden incidir directamente en la ejecución de estas pruebas. Es necesario poseer el lenguje para poderlas llevar acabo y esto deja fuera a todos los recien nacidos detectados en programas de screening. 3.- El audífono funcionando a intensidades supraliminares es totalmente distinto al audífono funcionando a bajas intensidades en un entorno silencioso. 4.- Las palabras son como los clicks de los potenciales evocados, poseen una baja especificidad frecuencial. 5.- Estas son pruebas que desgraciadamente no nos dan una infrmación directa de parámetros de ajuste de las prótesis auditivas. ¿Con esto queremos decir que no se deban usar estas pruebas?. Todo lo contrario. Las virtudes de estas pruebas han quedado claras a lo largo de las distintas exposiciones de hoy. Sin embargo debemos de conocer cuales son sus limitaciones y tratar de proponer alternativas.

Diferencia de presión sonora entre el CAE y el altavoz en función de la distancia Magnusson 1997

Limitaciones de la verificación pediátrica de audifonos no–lineales en Campo Libre en pérdidas severas

Limitaciones de la verificación pediátrica de audifonos no–lineales en Campo Libre en pérdidas severas

Limitaciones de la verificación pediátrica de audifonos no–lineales en Campo Libre en pérdidas severas

ADAPTACIÓN AUDIOPROTÉSICA PEDIÁTRICA EN PÉRDIDAS SEVERAS Umbrales Electrofisiológicos con auriculares de inserción (dB nHL) Umbrales Psicoacústicos (VRA) con auriculares de inserción (dB HL) Registro individual del RECD Estimamos el Umbral (equivalente al adulto en dB HL o en el CAE en dB SPL) Prescribir la ganancia para acoplador de 2 cm3 Virificación REM Ajuste del audífono en el acoplador de 2 cm3 Evaluación

ADAPTACIÓN AUDIOPROTÉSICA PEDIÁTRICA EN PÉRDIDAS SEVERAS Franz Zenker  Santa Cruz de Tenerife VIII Jornadas de la Asociación Española de Audiología – Álcazar de San Juan 23 al 25 de Abril del 2010