Hipertensión Arterial Manejo en el Área Urgencias Pinna Diego Martín Servicio de Clínica Médica Hospital Privado de Comunidad Noviembre de 2013

Definiciones Hipertensión maligna y encefalopatía hipertensiva ( EMERGENCIA HIPERTENSIVA) Hipertensión severa asintomática ( URGENCIA HIPERTENSIVA)

EMERGENCIA HIPERTENSIVA Aumento de la TA ≥180/120 mmHg Asociada a hemorragia retinal, exudados o edema de papila y/o daño renal( Hipertensión Maligna) TAD ≥ 120 Hipertenso Conocido Presencia de signos/síntomas de edema cerebral (Encefalopatía Hipertensiva) TAD ≥ 100 Hipertenso NO conocido FONDO DE OJO

EMERGENCIA HIPERTENSIVA Hipertensión Maligna: Pte hipertenso de larga data que dejó (o cambió) la medicación , o comió con sal, o aumentó los líquidos. O TODO JUNTO Hemorragias retinales – exudados – edema de papila – hematuria - proteinuria

EMERGENCIA HIPERTENSIVA ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA Pte hipertenso no conocido, que se presenta con Nauseas – vómitos Síntomas neurológicos NO focales Agitación – Ansiedad – Confusión Convulsiones – Coma Si el paciente tiene FOCO NEUROLÓGICO , entonces debe pensarse en Hemorragia intraparenquimatosa, Hemorragia subaracnoidea, ACV isquémico, situación que NO VA A MEJORAR CON EL MANEjO AGRESIVO DE LA HTA, sino que el manejo de la misma es PARTE del tratamiento del ACV. NEUROIMAGEN

EMERGENCIA HIPERTENSIVA Requiere internación para el manejo Nitroprusiato : infusión endovenosa con dosis inicial de 0,25 a 0,50 mcg/kg/min, y dosis máxima de 8 a 10 mcg/kg/min Labetalol: bolo ev 20 mg y luego 20 a 80 mg cada 10 min hasta dosis de 300 mg Infusión 0,5 a 2 mg/min.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA Objetivo: bajar la TAD a 100 – 105 mmHg, dentro de las 2 hs (max 6 hs), con una caída inicial que no supere los 25 mmHg. Alcanzado el objetivo pasar a medicación oral, hasta llegar en el manejo a TAD 80-85 mmHg en 2 a 3 meses de tto.

Urgencia Hipertensiva Hipertensión severa, definida por TAS ≥ 180 y/o TAD ≥ 120 mmHg, SIN síntomas (excepto a veces, cefalea leve) ni signos de lesión de órgano blanco. Hipertensos conocidos que no adhieren al tto, o buenos adherentes que aumentan la ingesta de sal o líquidos. Menos probablemente, hipertenso no conocido o conocido no tratado. Objetivo: descenso lento de la TA ≤ 160/100 mmHg, en horas a días.

Urgencia Hipertensiva Aumentar la dosis de los medicamentos que está usando o agregar un segundo agente. Restituir la medicación que estaba utilizando Quitar la sal y el exceso de líquido Si el paciente se presenta con clara ganancia hídrica entonces agregar un diurético

Urgencia Hipertensiva Medicación: IECA (enalapril 5- 10 mg) ARA II (losartan 50 mg – candesartan 8- valsartán 80) Bloqueantes canales de calcio ( nifedipina oros 30 – amlodipina 5 mg) Beta Bloq ( bisoprolol 2,5 – atenolol 25 ) Diureticos : Tiazidas (salvo GOTA o IRC): HCT 25 mg Furosemida 20 a 40 mg

NUNCA Nifedipina sublingual Furosemida EV

Insuficiencia Cardíaca Congestiva Edema agudo de pulmón de origen cardiogénico. Aumento de la presión hidrostática intrapulmonar que lleva al pasaje de líquidos sin proteinas, dentro del espacio alveolar. Aumento de la presión venosa pulmonar secundaria a aumento de la presión de fin de diástole del VI y aumento de la presión de la AI

Reconocimiento Disnea – taquipnea – disminución de la saturación ( SaO2 ≤ 90) Ortopnea y DPN Tos con expectoración mucosa blanquecina Ingurgitación yugular – Reflujo hepatoyugular Congestión hepática Edemas periféricos fríos R3 con ritmo de galope Soplo de EA o IM Rales y Roncus - Sibilancias

INICIO del TTO en paralelo con el algoritmo diagnóstico ¿Qué debo hacer? INICIO del TTO en paralelo con el algoritmo diagnóstico Oxígeno Morfina EV Nitritos Furosemida EV ( bolo de 1 ampolla o 2 amp en 250/500 ml SF en goteo, rápido y variable) Si tiene ascitis, agregar 25 mg de HCT.

FIN del tratamiento en el Área Urgencias ¿Qué debo hacer? Vasodilatadores : de elección bloqueantes de los canales de calcio, sólo si TAM ≥ 100 FIN del tratamiento en el Área Urgencias

¿Qué debo solicitar? Ecg RxTx Troponina T Rutina Perfil (si SaO2 ≤ 90%) Orina completa ECO Cardiograma

¿Cuándo debo internar al paciente? Cuando… ¡se estabilizó! Jamás el paciente debe ser internado en Clínica Médica si aún no mejoró Si no logro estabilización en la primera media hora, y el paciente NO TIENE un INFARTO, entonces debo LLAMAR A LA UCI