FORAMEN OVAL PERMEABLE Bruno Michelli Conci Carpinella - Cl. Romagosa

Comunicación en forma de túnel entre la AI y la AD limitada por el septum secundum del lado derecho y el septum primum del lado izquierdo, sobre la región de la fosa oval porción mas delgada del tabique interauricular. El FO se mantiene cerrado por el gradiente de presión positivo de izquierda a derecha entre aurículas que mantiene las membranas pegadas.

EPIDEMIOLOGÍA Variable anatómica y no patológica en ausencia de embolia paradojal u otras condiciones. Presente en el 25 al 30% de los adultos, disminuye con la edad (35% en menores de 30-40 años, 20% en mayores de 80 años). Prevalencia similar entre varones y mujeres. Amplio margen en tamaños variando desde 1 a 19mm (tamaño promedio 4,9mm, la mayoría <a 10mm.) aumentando con la edad. En la primer década el diámetro medio es de 3,4 mm y alcanza 5,8 mm en mayores de 90 años. Funcionalmente desde shunt mínimo a formas raras con shunt permanente predominante de izquierda a derecha con ocasional inversión del mismo. Evidencia de la relación del FOP con stroke criptogenico, síndrome platipnea ortodesoxia, enfermedad por descompresión y migrañas. European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461–476 Cardiol Clin 2005;23:1-6.

Situaciones que generan shunt de derecha a izquierda Situaciones donde existe una elevada presión de aurícula derecha por aumento de la resistencia vascular pulmonar: HTP, TEP, EPOC, IAM de VD, fallo de VD. Disminución de la resistencia vascular sistémica (Shock vasogénico) que disminuye la presión de AI: Hipotensión sistémica severa. Situaciones de inversión fisiológica transitoria de los gradientes de presión: tos, Valsalva.

DIAGNOSTICO El Doppler color detecta 5-10% de los shunts, valora la dirección y presencia de una o más fenestraciones. La técnica de elección es la inyección de microburbujas de sol.salina agitada. Realización tanto en reposo como con maniobras que aumenten la presión en AD (Valsalva, tos). La presencia de una sola microburbuja (3 o mas según la definición) en la aurícula izquierda en los primeros tres latidos después de la opacificación de cavidades derechas se considera diagnóstico de FOP. Microburbujas después del tercer latido corresponderían a cortocircuitos intrapulmonares. No existe acuerdo sobre su cuantificación, es variable debido a diferencias en el número de microburbujas inyectadas, la velocidad de inyección, la vía o la calidad de la maniobra de Valsalva. A mayor número de burbujas mayor probabilidad de embolia paradójica.

ETT: plano apical de cuatro cámaras el más adecuado ETT: plano apical de cuatro cámaras el más adecuado. Escasa sensibilidad, comparada con ETE. ETE : gold standard y se considera en caso de ETT dudoso y alta sospecha de FOP. Permite medir el tamaño del túnel y caracterizar su forma.

Modalidades Anatómicas Tuneliforme ASIA Retracción del SP Separación del SP -SS

CLASIFICACION DEL SHUNT FOP pequeño: < de 20 burbujas en 1 ciclo, con hendidura < 5mm. FOP grande: > de 20 burbujas en 1 ciclo, con hendidura > 5mm. FOP masivo: burbujas ocupan el 50% del área de la AI. Shunt leve: < de 5 burbujas. Shunt moderado: 5 a 25 burbujas. Shunt severo: > de 25 burbujas. Pequeño: 3 a 9 burbujas Mediano: 10 a 20 burbujas. Grande: > de 20 burbujas. GRADO 1: 1 a 5 burbujas. GRADO 2: 6 a 20 burbujas. GRADO 3: Clasificación de Olivares. Clasificación subjetiva: -Opacificación completa de cavidades izquierdas. -Opacificación casi completa. -Escasa opacificación.

Prueba de microburbujas: Se recomienda inyección de contraste a través de la vena femoral ya que el retorno venoso por VCI se dirige mas directo hacia el FOP. Desde vena antecubital va mas dirigido hacia la válvula tricúspide y puede ser lavado por la sangre libre de contraste proveniente de la VCI dando falso negativos. Mientras se realiza maniobra de Valsalva se debe solicitar al pte. que deje de hacer esfuerzo al momento en que el contraste se visualiza en la AD.

Origen de falsos negativos: Fallos en el diagnostico de FOP: Falsos negativo post inyección de contraste en ETE En estudios con autopsias la prevalencia de FOP llega al 27%. En estudios con ETE la prevalencia solo llega al 9%. Origen de falsos negativos: Lavado del contraste por sangre libre proveniente de VCI y persistencia de Válvula de Eustaquio que direcciona flujo. Mala realización de maniobra de Valsalva. Calidad de la preparación del contraste (Coloides vs. cristaloides). Numero y velocidad de infusiones. JASE 2010, Vol.23;11:1136-42.

Condiciones para una buena tecnica: Desplazamiento del SIA hacia la AI. Opacificación completa de la AD a nivel de la localización usual del FOP. Sensibilidad: 95%.

Posibles soluciones: Uso de mas cantidad de inyecciones de contraste (mas de cinco mejoran la sensibilidad). Iniciar Valsalva algunos segundos antes de la infusión y sostener hasta que la AD se opacifique por completo (aprox.10 seg.). Colaborador con la mano sobre el abdomen del paciente. Solución de situaciones con aumento de presión en AI: HTA, insuficiencia cardiaca.

ANEURISMA DEL SEPTUM INTERAURICULAR

DEFINICION Dilatación sacular del tabique interauricular en la región de la fosa oval con desplazamiento fijo o móvil hacia la AD, AI o ambas excediendo los 10mm desde la línea media con una base mayor a 15mm. La mayoría tienen cortocircuito interauricular originado por un FOP o por una CIA. El FOP generalmente es grande cuando coexisten ambos defectos. European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461–476

Otras definiciones Redundancia del tejido septal que protruye hacia una u otra aurícula, con una excursión mayor a 10 mm y compromete el grosor normal (2 mm) de la membrana oval, la que se halla adelgazada (0,4 a 0,8mm) Arch Pathol Lab Med 1978 ; 102: 62-65 . Un trabajo con ETT lo definió cuando su base y excursión tenían un desplazamiento medio lateral mayor o igual a 15 mm . J Am Coll Cardiol 1985 ; 6: 1370-1382. Otros consideraron una excursión mínima de 8 mm para el diagnostico de ASIA . Am j Cardiol 1985 ;56 :653-666 . Excursión total dentro de la AD, AI o ambas de 11 mm o mayor. J Am Coll Cardiol. 1991;18:1223-9.

EPIDEMIOLOGIA Su prevalencia en la población general es del 1% en estudios con autopsias, llegando a un 2,2-4% con ETE. Se ha descrito que el 33% de los ASIA presentan FOP . Además, el FOP suele ser más grande en los pacientes con ASI .

El ASIA puede encontrarse aislado o asociado a otras anomalías congénitas como defectos del septum interauricular o prolapso de válvula mitral.

CLASIFICACIONES Tipo I: protrusión hacia AD (90%) Definicion 1R 2L 3RL 4LR 5 ASIA que protruye hacia la AD durante el ciclo respiratorio ASIA que protruye hacia la AI durante el ciclo respiratorio La máxima protrusión es hacia la AD con mínima a la AI La máxima protrusión es hacia la AI con mínima a la AD Movimiento bidireccional y equidistante de ambas aurículas. Clasificación de Olivares Reyes J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 644-656. Tipo I: protrusión hacia AD (90%) Tipo Ia: 5% protrusión permanente en la AD sin movimiento. Tipo Ib: 75% protrusión hacia AD que varia con la respiración. Tipo Ic: 10% protrusión hacia AD que varia con el ciclo cardiaco.  Tipo II: protrusion permanente hacia AI (10%)

FIN