Síndromes Coronarios Agudos Gabriel Moreno Hospital Universitario de Bellvitge 13/03/12

SCACEST Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del ST

SCACEST I. Diagnóstico inicial y estratificación del riesgo Historia de dolor/disconfort torácico Elevación persistente del ST o nuevo BRIHH V7-V8 (posterior) o V4R (derecho) Elevación de marcadores de daño miocárdico Ecocardiografía 2-D para descartar IAM u otras causas de dolor torácico Predictores de alta mortalidad Edad avanzada, Killip III-IV, FC elevada, hipotensión e IAM anterior

SCACEST II. Disminución del dolor, disnea y ansiedad Opioides ev. 4-8mg con dosis adicionales de 2mg c/ 5 - 15min ES. Nausea, vómito, hipotensión, bradicardia Antieméticos O2 (2-4L/min) Nunca dar AINEs (efecto protrombótico) Nitratos Ansiolíticos?

SCACEST III. Paro Cardiaco Muertes por FV Desfibrilación temprana European Resuscitation Council Guidelines

SCACEST Manejo pre-hospitalario u hospitalario temprano

SCACEST 1. Restablecer flujo coronario y reperfusión miocárdica Recomendación Clase Nivel La terapia de reperfusión está indicada en todos los pacientes con DRS de <12h y con elevación persistente del ST o nuevo BRIHH I A La terapia de reperfusión debe de ser considerada si hay evidencia clínica y/o ECG de isquemia aún si, de acuerdo al paciente, los síntomas iniciaron >12h antes IIa C La reperfusión utilizando PCI puede ser considerada en pacientes estables después de 12- 24h de iniciado el dolor IIb B La PCI de una arteria completamente ocluida después de >24h después del inicio de los síntomas en pacientes estables sin signos de isquemia III

PCI primaria Clase Nivel Es el tratamiento preferido si se realiza por un equipo experimentado lo antes posible después del PCM I A El tiempo desde el PCM al IB debe ser <2h en cualquier caso o <90min en pacientes con un IAM extenso y bajo riesgo de sangrado B Indicado en pacientes en shock y aquellos con contraindicaciones a terapia fibrinolítica, no importando el tiempo de retraso Terapia antiplaquetaria Aspirina AINES e iCOX-2 Clopidogrel aGPIIb/IIIa Abciximab Tirofiban Eptifibatide III IIa IIb C Terapia antitrombina Heparina Bivalirudina Fondaparina Terapias adjuntas Aspiración de trombo PCI de rescate Después de una fibrinolisis no exitosa en pacientes con infartos extensos si se realiza dentro de las 12h del inicio de los síntomas

Terapia fibrinolítica Clase Nivel En ausencia de contraindicaciones y si la PCI no se puede realizar dentro de las primeras 2h de iniciados los síntomas I A Un agente fibrinolítico debe de darse B Inicio prehospitalario de la terapia fibrinolítica IIa Co-terapia antiplaquetaria Si aún no esta con ASA, aspirina oral o ev + clopidogrel a dosis de carga si <75 años Si > 75 años, iniciar con dosis de mantenimiento Terapia antitrombina Con alteplasa, reteplasa y tecneplasa -Enoxaparina ev bolo seguido a los 15 min de primera dosis sc; si >75 años no bolo ev y comenzar con dosis reducida sc -Si no hay enoxaparina, bolo ev de heparina (ajustado por peso) seguido de infusión ev (ajustada por peso) con primer TTPA a 3h Con estreptoquinasa -Bolo ev de fondaparina seguida de dosis sc a las 24h o C

Contraindicaciones de terapia fibrinolítica Contraindicaciones absolutas AVC hemorrágico o AVC de origen no conocido AVC isquémico en los 6 meses previos Trauma SNC o neoplasia TCE/cirugía SNC importante en las 3 semanas previas Hemorragia digestiva dentro del último mes Alteraciones de la coagulación conocidas Disección aórtica Punciones no compresibles (biopsia hígado, PL) Contraindicaciones relativas AIT en los útlimos 6 meses Tratamiento anticoagulante oral Embarazo o dentro de la primera semana postparto HTA refractaria (TAS >180 y/o TAD >110) Enfermedad hepática avanzada Endocarditis infecciosa Ulcera péptica activa Resuscitación refractaria

SCACEST 2. Fallo de bomba y shock Grado de Fallo Killip I. No crepitantes, no S3 Killip II. Congestión pulmonar con crepitantes <50% de los campos pulmonares o S3 Killip III. Edema de pulmón con crepitantes de >50% de los campos pulmonares Killip IV. Shock Medidas generales Monitorización, QS con electrolitos, valoración de disfunción valvular o enfermedad pulmonar. Rx torax, ecocardiograma

Killip II Recomendaciones Clase Nivel O2 Diureticos de asa (furosemide 20-40mg ev, repetidos a intervalos de 1-4h Nitratos (si no hay hipotensión) iECAs en ausencia de hipotensión, hipovolemia o IR ARA (valsartan) si no se toleran los iECAs I C A B

Killip III Recomendaciones Clase Nivel O2 Soporte ventilatorio de acuerdo a gasometría Furosemide Nitratos (si no hay hipotensión) Ionotropos: dopamina dobutamina Monitorización hemodinámica con cateter swang-ganz Revascularización temprana I IIb IIa C B

Killip IV TAS <90mmHg PCP >20mmHg IC < 1.8L/min/m2 Si se requieren inótropos y/o BCIAo para mantener TAS >90mmHg Excluir hipovolemia, reacciones vasovagales, alteraciones electrolíticas, efectos secundarios de fármacos, taponamiento o arritmias Objetivo del tratamiento PCP de al menos 15mmHg, IC >2L/min/m2

Killip IV Recomendaciones Clase Nivel O2 Ventilación mecánica de acuerdo a gasometría Monitorización hemodinámica con cateter swan-ganz Ionótropos dopamina dobutamina BCIAo Asistencias ventriculares izquierdas Revascularización temprana I IIb IIa C B

SCACEST 3. Complicaciones mecánicas Ruptura cardiaca Ruptura aguda de pared libre Colapso CV + disociación EM Ruptura subaguda de pared libre Recurrencia de DRS y elevación ST Deterioro HDM brusco, hipotensión sostenida Signos de taponamiento cardiaco. Ecocardiografía Ruptura del septum ventricular Deterioro brusco, soplo sistólico, ecocardio Tx. Vasodilatadores, BCIAo Regurgitación mitral Dilatación anillo mitral valvular debido a dilatación y disfunción VI Disfunción de musculos papilares por IAM inferior Ruptura del tronco o punta del músculo papilar

SCASEST Sindrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST

Evaluación inicial SCASEST Dolor torácico & exploración física Evaluación de enfermedad coronaria (edad, factores de riesgo, IM previo) ECG Analítica (QS, TnI, creat, hb, glucosa, hemograma) SCASEST

SCASEST Medidas terapéuticas iniciales Opioides ev. 3-5mg con dosis adicionales de 2mg c/ 5 - 15min ES. Nausea, vómito, hipotensión, bradicardia Antieméticos O2 (4-8L/min) si SatO2 <90% Nitratos

SCASEST Validación diagnóstica y asignación del riesgo Respuesta al tratamiento antianginoso Analítica general TnI al inicio, a las 6h y a las 9h. DD, pro-BNP, BNP Monitorización del segmento ST Evaluación del riesgo Escala de riesgo GRACE Ecocardiograma Opcional Rx de tórax, TC, RMN para Dx Dif Asignación de riesgo de sangrado Escala CRUSADE

SCASEST Validación diagnóstica y asignación del riesgo Categoría de riesgo Escala GRACE Mortalidad hospitalaria Baja <108 <1 Intermedia 109-140 1-3 Alta >140 >3 Mortalidad 6m post alta médica <88 89-118 3-8 >118 >8

SCASEST Recomendaciones Medicación Dosis Aspirina Inicial: 150-300mg Cont. 75-100mg/d Inhibidores de P2Y12 Dosis carga de Ticagrelol o clopidogrel Anticoagulación Fondaparina: 2.5mg/d sc Enoxaparina: 1mg/kg bid sc Heparina no fraccionada Bolo 60-70UI/kg (max 5000UI) Infusión 12-15UI/kg/h (max 1000 UI/h) Titular con TTPA 1/5-2.5 Bivalirudina Betabloqueantes Si taquicardia o HTA sin signos de ICC

SCASEST 3. Estrategia invasiva: ICP Previene isquemia recurrente y mejora pronóstico FR que predicen un beneficio a largo plazo (elevación de TnI, DM, depresión del ST, insuficiencia renal) Invasiva <72h Invasiva Urgente <120min Invasiva Temprana <24h Conservadora

SCASEST 3. Estrategia invasiva Estrategia Invasiva Urgente <120 min Angina refractaria (indica IM en desarrollo sin alteraciones en el ST Angina recurrente pese a tratamiento antianginoso intenso, asociado a depresión del ST (2mm) u ondas T negativas Síntomas clínicos de fallo cardiaco o inestabilidad hemodinámica (shock) Arritmias life-threatening (TV, FV)

SCASEST 3. Estrategia invasiva Estrategia Invasiva Temprana <24h Pacientes de alto riesgo: GRACE >140 y/o la presencia de 1 criterio mayor Primario Incremento relevante de TnI Cambios dinámicos en el ST u onda T (sintomáticos o silentes) Secundario Diabetes Mellitus IRC (TFG <60mL/min/1.73m2) Disminución de la función ventricular isquierda (<40%) Angina temprana postinfarto ICP reciente By-pass previo Riesgo intermedio/alto de escala GRACE

SCASEST 3. Estrategia invasiva Estrategia Invasiva <72h Menor riesgo y sin recurrencia de los síntomas Estrategia conservadora (o ICP electiva) No recurrencia de dolor torácico No signos de fallo cardiaco No anormalidades en el ECG inicial o un segundo a las 6-9h No aumento de las TnI No isquemia inducible

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. ESC Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. emedicine/medscape

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