HIPERTENSION ARTERIAL Dr. ROGER LEON J.

HIPERTENSION ARTERIAL  DEFINICION  EPIDEMIOLOGIA  ETIOPATOGENIA  CLASIFICACION  CUADRO CLINICO  ENFOQUE DX.  GUIAS DE MANEJO  TERAPEUTICA

1.-DEFINICIÓN La HTA es una enfermedad crónica caracterizada por un aumento sostenido de la presión arterial, por arriba de los límites considerados normales. Su importancia deriva de que daña la vascularidad sistémica, principalmente en 3 órganos: corazón, cerebro y riñón; provocando complicaciones productoras de invalidez y muerte temprana.

2.-EPIDEMIOLOGIA

Hipertensión arterial Problema creciente de saludProblema creciente de salud 1 Billón de personas a nivel mundial1 Billón de personas a nivel mundial Prevalencia >20%-25% en Latinoamerica y 30-50% en Europa.Prevalencia >20%-25% en Latinoamerica y 30-50% en Europa. 50 millones en EEUU50 millones en EEUU 10 millones en España : 35%---68% ancianos10 millones en España : 35%---68% ancianos Latinoamerica :promedio 20%Latinoamerica :promedio 20% Perú :Prevalencia de 30.3% (varones)Perú :Prevalencia de 30.3% (varones) 24.4%(mujeres) 24.4%(mujeres) ESTUDIO TORNASOL II 2011 ESTUDIO TORNASOL II 2011

26.4% HTA

PREVALENCIA DE HTA

Chachapoyas Cajamarca Tumbes Piura Chiclayo Trujillo Huaraz C. Pasco Huancayo Callao Huancavelica Ayacucho Ica Arequipa Moquegua Tacna Puno Apurimac Cusco Puerto Maldonado Huanuco Pucallpa Tarapoto Iquitos LIMA SEDES TORNASOL II Chimbote

Prevalencia de Hipertensión en el Perú según sexo. TORNASOL II p<0.0001, Chi cuadrado.

Prevalencia de Hipertensión en el Perú según regiones naturales. TORNASOL II

Prevalencia de la Hipertensión Arterial TORNASOL I y II En tono oscuro: Tornasol II

EPIDEMIOLOGÍA De los adultos con HTA diagnosticada, sólo 73.6% reciben tratamiento farmacológico y menos de la mitad de estos tiene la enfermedad bajo control.

3.-ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA –La HTA es una condición multifactorial.> Base genetica –La hipertensión puede ser resultado de uno o más de los siguientes factores:  Mayor actividad del sistema nervioso simpático.  Mayor resorción de sodio, cloruro y agua.  Mayor actividad del sistema renina-angiotensina- aldosterona.  Menor vasodilatación de las arteriolas.  Resistencia a la insulina  Cambios estructurales en el sistema cardiovascul ar

ETIOPATOGENIA DE LA HTA Predisposición hereditaria (transmisión poligénica) Factores ambientales Alteración de los mecanismos normales de control HTA

Estilo de Vida y Aterosclerosis Alimentos procesados Grasa animales Fibras dietéticas Vida sedentaria Post. PaleolíticoNeolíticoSiglo 19Siglo 21 Genotipo estable Genotipo susceptible Subsistencia Casa colectiva Alto nivel de actividad física 2016

FISIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL La hipertensión arterial ocasiona daño endotelial a todo el árbol arterial, pero produce más daño en las estructuras de órganos nobles. Se activan los sistemas oxidativos y antioxidativos. Se producen sustancias proinflamatorias, protrombóticas, estimulantes del crecimiento arteriolar. Se altera la regulación de sistemas estabilizadores que interactúan, ocasionando la disfunción endotelial.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HTA Ingesta excesiva de sodio Estrés Obesidad Factores endoteliales Alteracione s genéticas Hiperinsulinemia ↑Volumen plasmático ↑ Precarga PRESIÓN ARTERIAL Hipertensión Retención renal de sodio GASTO CARDIACO RESISTENCIA PERIFÉRICA Alteracione s genéticas Menor superficie de filtración Hiperactividad del sistema nervioso simpático Veno- constricción ↑ Contractilidad Hiperactividad del SRAA Constricción funcional Alteración de la membrana plasmática Hipertrofia estructural Aumento en la resistencia periférica Autorregulación

FACTORES DE RIESGO Tabaquismo Obesidad (IMC >30) Sedentarismo Dislipidemia Diabetes mellitus Microalbuminuria o FG <60ml/min Edad >45 años en hombres y >55 años en mujeres Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 años y mujeres <65 años)

FACTORES QUE INDICAN UN PRONÓSTICO ADVERSO EN LA HIPERTENSIÓN Raza negra Edad joven Sexo masculino Presión diastólica persistente >115 mmHg Tabaquismo Diabetes mellitus Hipercolesterolemia Obesidad Consumo excesivo de alcohol Signos de lesiones orgánicas 1.Cardiacos: Cardiomegalia, Alteraciones electrocardiográficas de isquemia o sobrecarga de VI, IAM, ICC 2.Oculares: Exudados y hemorragias retinianas, Edema de papila 3.Renales: alteración de la función renal 4.Sistema nervioso: EVC

CLASIFICACION DE HTA

CLASIFICACIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL: después de estudiar al paciente no se encuentra patología relacionada a la HTA (95%). HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA: después de estudiar al paciente se detecta una patología subyacente relacionada con la HTA (5%).

Causas identificables de Hipertensión  Apnea del sueño  Inducida por fármacos u otras causas relacionadas  Enfermedad renal crónica  Aldosteronismo primario  Enfermedad renovascular  Tratamiento crónico con esteroides y síndrome de Cushing  Feocromocitoma  Coartación de la aorta  Enfermedad de tiroides o paratiroides

PRESION DE BATA BLANCA: HIPEREACTIVIDAD HIPERTENSIVA

HTA CON PRESION SISTOLICA AISLADA

DIAGNÓSTICO Si en 2 o más determinaciones de la PA se le encuentran al paciente cifras iguales o > 140/90mmHg, se cataloga como hipertenso arterial. Es muy importante aplicar la técnica correcta para la toma de PA

U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7) National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program

Riesgo de Enfermedad Cardiovascular  Cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango de TA a partir de 115/75.  La “prehipertensión”, señala la necesidad de incrementar la educación para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA JAMA Mayo 21, 2003

Técnicas de medida de la PA MétodoDescripción breve En consultaDos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral. Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial ( MAPA ) Indicado para evaluar la hipertensión de “bata blanca”. Si la PA no disminuye un % durante el sueño, puede indicar incremento en el riesgo cardiovascular. Automedida de la PAProporciona información sobre la respuesta al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensión de “bata blanca”.

Clasificación de la Tensión Arterial Normal<120y<80 Prehipertensión120–139o80–89 Hipertensión Estadio 1140–159o90–99 Hipertensión Estadio 2>160o>100 Clasificación TATAS mmHgTAD mmHg

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. HEMORRAGIA CEREBRAL RETINOPATÍA HIPERTENSIVA

Pruebas de Laboratorio  De rutina: Electrocardiograma Electrocardiograma Ecocardiograma Ecocardiograma Análisis de orina Análisis de orina Glucemia y hematocrito Glucemia y hematocrito Potasio sérico, creatinina o la estimación de TFGR y calcemia Potasio sérico, creatinina o la estimación de TFGR y calcemia Perfil lipídico. Perfil lipídico. Proteinuria en orina de 24horas Proteinuria en orina de 24horas

ECOCARDIOGRANA

Modificación del estilo de vida IntervenciónEfecto aproximado en la reducción de la presión arterial sistólica (rango) Reducción de peso 5–20 mmHg/por cada 10 kg perdidos Plan de comidas DASH8–14 mmHg Reducción del sodio de la dieta 2–8 mmHg Actividad física4–9 mmHg Moderar el consumo de alcohol 2–4 mmHg

Revisión Guía Hipertensión Arterial JNC-8

Ámbito de la revisión del JNC 8

La Guía se concentra en 3 preguntas relacionadas con manejo de PA elevada Adultos con HTA:Adultos con HTA: –¿Mejoran los eventos de salud si se inicia Terapia Farmacológica a umbrales Específicos de PA? –Tratamiento Farmacológico para alcanzar un cifra meta especifica ¿Conduce a mejoría en eventos de salud? –Distintos agentes o clases de fármacos ¿difieren en beneficios y daños comparativos en los eventos de salud específicos?

Primera Recomendación Primera Recomendación: PA EN LA POBLACIÓN GENERAL > o igual 60 a.PA EN LA POBLACIÓN GENERAL > o igual 60 a. –Hay que iniciar tratamiento farmacológico cuando la PA llegue a 150/90 mmHg y hay que descender hasta meta: PAS < 150 /PAD< 90 mmHg

Existe evidencia moderada-alta, que en población general > 60 años, tratar la PA hasta niveles inferiores a 150/90 mmHg conduce a una reducción de ACV, IC y Enfermedad Coronaria. Existe evidencia (aunque de menor calidad) de que bajar la PA, en este grupo etario, menos de 140/90 mmHg no produce un beneficio adicional.

Segunda Recomendación PA DIASTÓLICA EN POBLACION GENERAL DE EDAD < 60 AÑOS –Se debe iniciar tratamiento de la PAD cuando sea > o = 90 mmHg –Grupo Etario: 30 – 60 años  Recomendación A –Grupo Etario: años  Recomendación E

Tercera Recomendación: PAS EN LA POBLACIÓN GENERAL < 60 AÑOS: –En la Población general o = 140 mmHg –Recomendación Grado E

Cuarta Recomendación: POBLACION > o = 18 AÑOS CON ERC: –Iniciar tto. cuando PAS > o = 140 y PAD > o = 90 mmHg –Pacientes con proteinuria franca, estudio MDRD fijó meta a <130/80 mmHg

Quinta Recomendación: POBLACIÓN DIABÉTICA > O = 18 AÑOS: –Comenzar tratamiento cuando PA > o = 140/90 –Meta: < 140/90 mmHg

Sexta Recomendación: INICIO DEL TRATAMIENTO HIPOTENSOR EN POBLACION GENERAL: –En población general “blanca”, incluyendo Diabéticos, se debe iniciar: Diurético Tiazidico Calcio Antagonista IECA ARA II –Evidencia: B

Séptima Recomendación: TRATAMIENTO PARA PACIENTES DE RAZA NEGRA: –Incluyendo diabéticos, se recomienda inicio con Diuréticos o Calcio Antagonistas. –Recomendación: C

Octava Recomendación: En pacientes >18 a con Enfermedad Renal Crónica, incluyendo diabéticos o Raza negra: –El tratamiento inicial  IECA o ARA II –Recomendación: B

Novena Recomendación: Recomendación: E Objetivos Si no se alcanzan al cabo de 1 mes: –Aumentar dosis –Añadir: IECA, CA, ARA II, Diurético Si no se consigue añadir un Tercero No usar IECA + ARA IINo usar IECA + ARA II

Conclusiones: Estas recomendaciones están basadas en la evidencia, pero no son un sustituto para el juicio clínico, y las decisiones del manejo deben considerarse cuidadosamente, incorporando las características y circunstancias clínicas de cada paciente de forma individual.

VACUNAS PARA LA HIPERTENSION ARTERIAL vacuna (CYT006-AngQb ) a partir de partículas no infecciosas en forma de virus que se emparejan con angiotensina II El estudio se realizó en 72 pacientes con hipertensión de leve a moderada, a los que se inyectó 100 o 300 microgramos (µg) de la vacuna o de placebo. El grupo estaba formado por 65 hombres y 7 mujeres con una media de edad de 51,5 años.. Las reducciones más importantes se consiguieron en las primeras horas de la mañana, considerada como la franja horaria de mayor riesgo para padecer un problema cardiovascular. Concretamente, con la dosis de 300 µg se constató un descenso de 25 mm Hg en la tensión sistólica y 13 mm Hg en la diastólica a las 08:00h de la mañana.

CIRUGIA para la hipertension arterial El objetivo del tratamiento lo constituyen las fibras nerviosas del sistema nervioso simpático que envuelven las arterias renales y que penetran en la adventicia. ablación por radiofrecuencia reducción significativa de la presión arterial, con un promedio de 33/10 mmHg.

Antagoniostas de los receptores de endotelina 1: DAUROSENTAN AVOSENTAN ATRASENTAN SITAXSENTAN Bloqueadores de Renina: ALISKIREN ACTELION REMIKIREN ZANQUIREN SPP600 SPP1100

Guías ESH/ESC 2013 para el manejo de la HTA

Definitions and classification of office blood pressure levels (mmHg) Definitions and classification of office blood pressure levels (mmHg) 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Nuevos aspectos Guías 2013 (5) Los pacientes con hipertensión de bata blanca, especialmente si no tienen diabetes, LOD, ERC o ECV tienen un riesgo cardiovascular menor La ERC estadio 3 (FG entre 60 y 30 ml/min) entra como moderado a alto RCV y a partir de estadio 4 (FG menor de 30 ml/min) entra como alto o muy alto RCV. Esto también ocurre para la DM con LOD asintomática

Nuevos aspectos Guías 2013 (6 Nuevos aspectos Guías 2013 (6) La presión arterial norma-alta ( y mmHg) no precisa tratamiento farmacológico inicial, sino cambios en estilos de vida y seguimiento de sus cifras de presión arterial El tratamiento farmacológico se recomienda en el hipertenso de grado 1 cuando se acompaña de LOD asintomática, DM, ERC o ECV establecida Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo farmacológico en estadios 2 y 3 con RCV elevado unas pocas semanas después o simultáneamente con los cambios en estilos de vida

Nuevos aspectos Guías 2013 (7) En pacientes ancianos debe iniciarse tratamiento farmacológico cuando las cifras de PAS sean superiores a 160 mmHg 80 añosEn los ancianos menores de 80 años, también debe considerarse el tratamiento para cifras de PAS de mmHg, sobre todo si tienen buena tolerancia a la medicación

Nuevos aspectos Guías 2013 (8) El objetivo es alcanzar una PAS < 140 mmHg, incluyendo diabéticos, pacientes con RCV bajo- moderado, ictus previo, cardiopatía isquémica y ERC. PA entre 150 y 140 mmHgEn ancianos menores de 80 años existen evidencias sólidas para intentar conseguir objetivos de PA entre 150 y 140 mmHg.

Nuevos aspectos Guías 2013 (9) En los ancianos mayores de 80 años es recomendable conseguir objetivos de PA entre 150 y 140 mmHg si están en buena condición física y mental El objetivo de PAD será < 90 mmHg, excepto los diabéticos que será < 85 mmHg (Diabetes < 140/85 mmHg)

Possible combinations of antihypertensive drug classes 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Only dihydropyridines to be combined with -blockers (except for verapamil or diltiazem for rate control in AF) Thiazides + -blockers increase risk of new onset DM ACEI + ARB combination discouraged (IIIA) Green/continuous: preferred Green/dashed: useful (with some limitations) Black/dashed: possible but less well tested Red/continuous: not recommended