CASO CLÍNICO 3 ANEXO

Fibromialgia: un reto a la inteligencia Javier Vidal Fuentes Coordinador de la Unidad de Dolor Reumático. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Guadalajara Profesor Asociado de Medicina de la UAH Menú inicial

Anamnesis Síntomas Mujer de 39 años de edad, de profesión peluquera, que consulta por dolores poliarticulares. Cuadro de dolor, de unos 3 años de evolución, en la zona cervical, en los trapecios, con irradiación a la columna dorsal y lumbar; en hombros, manos y rodillas, sin signos inflamatorios. El dolor es casi constante, de intensidad fluctuante e, incluso, nocturno, con sensación de rigidez matutina generalizada persistente. Ha empeorado en los últimos 6 meses, con aumento de la intensidad del dolor. Se encuentra de baja desde hace 3 semanas. No presenta fiebre. No sufre anorexia ni pérdida de peso. No refiere manifestaciones extraarticulares de colagenosis ni de espondiloartritis. Sueño no reparador, con dificultad para conciliarlo y despertares frecuentes. Sensación de cansancio, sobre todo al final del día. Otros síntomas adicionales: cefalea frecuente, parestesias en las manos de predominio nocturno, dolor abdominal intermitente y sensación vertiginosa.

Anamnesis Antecedentes personales Episodio depresivo 5 años antes en relación con la separación matrimonial. No presenta hábitos tóxicos. No existen alergias medicamentosas. Se encuentra en tratamiento con ibruprofeno, paracetamol y tetrazepam con alivio escaso. Sin otros antecedentes de interés. Antecedentes familiares Padre fallecido por cáncer de colon. 4

Exploración física Presión arterial: 130/70 mmHg. Frecuencia cardiaca: 110 lpm. Peso: 65 kg. Talla: 165 cm. Normosómica; coloración e hidratación de mucosas normal. Cabeza y cuello: normales. Auscultación cardiopulmonar: normal, excepto porque presenta taquicardia. Abdomen: normal. Extremidades inferiores: normales. Exploración de aparato locomotor: Columna bien alineada. Dolor en las apófisis espinosas, con movilidad normal en los tres segmentos. Movilidad articular conservada en las extremidades, ligeramente dolorosa al forzar, sin signos inflamatorios. Dolor a la presión cutánea. Examen neurológico: pares craneales, tono, fuerza y sensibilidad, pruebas cerebelosas normales y marcha normales.

¿Qué datos de la exploración adicional serían más relevantes? Exploración de puntos gatillo. Exploración de puntos dolorosos. Maniobras de hiperlaxitud articular.

¿Qué datos de la exploración adicional serían más relevantes? Exploración de puntos gatillo Respuesta errónea. Todos los datos de la exploración pueden ser útiles, pero la presencia de los llamados “puntos gatillo” (trigger points) es característica del síndrome miofascial, que da lugar a un cuadro de dolor de origen muscular local-regional.

¿Qué datos de la exploración adicional serían más relevantes? b) Exploración de puntos dolorosos Respuesta correcta. La exploración de los llamados “puntos dolorosos o sensibles” (tender points) a la presión es específica del síndrome de fibromialgia (FM) y necesaria para su diagnóstico. Su correcta exploración requiere ejercer una presión con el dedo pulgar sobre los puntos a explorar equivalente a 4 kg, que ocurre cuando la uña se queda pálida por la presión.

¿Qué datos de la exploración adicional serían más relevantes? c) Maniobras de hiperlaxitud articular Respuesta errónea. La hiperlaxitud articular es frecuente en la población y, al igual que los puntos gatillos, puede ser útil su exploración. Se realiza mediante la búsqueda de los criterios de Brighton de hiperlaxitud. La hiperlaxitud articular y la presencia de diversos síntomas articulares da lugar al llamado “síndrome de hiperlaxitud articular”. También se asocia a FM.

Historia clínica Datos adicionales de exploración No se objetivan puntos gatillos. Se confirma la presencia de puntos dolorosos en 14 de 18 sitios. No cumple criterios de hiperlaxitud articular.

¿Cuál es el diagnóstico de sospecha? Síndrome de dolor miofascial. Fibromialgia. Artritis reumatoide.

¿Cuál es el diagnóstico de sospecha? Síndrome de dolor miofascial Respuesta errónea. El síndrome de dolor miofascial (SDM) es un proceso de origen muscular localizado. Puede afectar a cualquier músculo simulando cuadros de cefalea, cervicobraquialgia, lumbalgia, etc. Sus características clínicas son muy específicas. No se debe confundir con la FM. Su prevalencia es muy elevada: supone el 20-40% de todos los reumatismos de partes blandas1. Está relacionado con el mecanismo de los trastornos posturales, la sobreutilización, el sobreesfuerzo o microtraumatismos. Es frecuente su asociación con otros procesos como la artrosis y también la FM. El tratamiento se dirige a desactivar el punto gatillo (por ejemplo, con infiltraciones).

¿Cuál es el diagnóstico de sospecha? b) Fibromialgia Respuesta correcta. La FM es un síndrome de dolor crónico generalizado y difuso, que se acompaña de cansancio permanente, trastorno del sueño y alteraciones del ánimo, y se caracteriza por la presencia de puntos dolorosos musculares (hipersensibilidad al dolor). Es muy prevalente: afecta al 2,4% de la población y es más frecuente en las mujeres (20:1)1. Su etiología es desconocida, sin lesiones estructurales ni alteraciones analíticas ni en las pruebas complementarias. La presencia de dolor generalizado y de 11 puntos dolorosos de FM o más de los 18 posibles permite clasificar a un paciente con FM, según los criterios del American College of Reumatology (ACR) de 1990. Es posible utilizar nuevos criterios de diagnóstico de FM y de cribado validados recientemente. Estos últimos son muy útiles en Atención Primaria. 13

¿Cuál es el diagnóstico de sospecha? c) Artritis reumatoide Respuesta errónea. La artritis reumatoide (AR) es un proceso inflamatorio sistémico que afecta primariamente a la sinovial articular, dando lugar a una poliartritis simétrica de pequeñas y medianas articulaciones. Su evolución es crónica, y se acompaña de diversas manifestaciones extraarticulares y de la elevación de los reactantes de fase aguda. El factor reumatoide (FR) o los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (APCC) suelen ser positivos. Existen unos nuevos criterios de clasificación del ACR1. 14

¿Qué pruebas complementarias son necesarias? No son necesarias pruebas complementarias. Las pruebas de imagen pueden ayudar al diagnóstico diferencial. Una analítica básica, la proteína C reactiva (PCR), las hormonas tiroideas, las enzimas musculares y un proteinograma serían suficientes. 15

¿Qué pruebas complementarias son necesarias? No son necesarias pruebas complementarias Respuesta errónea. No existe ninguna prueba específica de FM, ni se han descrito alteraciones analíticas que obliguen a un estudio sistemático, aunque sí es recomendable realizar algunas determinaciones para el diagnóstico diferencial.

¿Qué pruebas complementarias son necesarias? Las pruebas de imagen pueden ayudar al diagnóstico diferencial Respuesta errónea. No se han descrito alteraciones estructurales en la FM, por lo que no es necesario realizar pruebas de imagen específicas. Sólo en caso de comorbilidad pueden estar indicadas.

¿Qué pruebas complementarias son necesarias? Una analítica básica, la proteína C reactiva (PCR), las hormonas tiroideas, las enzimas musculares y un proteinograma serían suficientes. Respuesta correcta. Estos estudios son recomendables para descartar otros procesos dentro del diagnóstico diferencial de la FM. Se encuentran dentro de las recomendaciones de evaluación de la FM de la Sociedad Española de Reumatología (SER). 18

¿Qué síntomas son característicos de la fibromialgia? El dolor generalizado es un síntoma poco definido. Junto al dolor, son frecuentes la fatiga, los trastornos del sueño y las alteraciones del ánimo. No suele haber síntomas secundarios. 19

¿Qué síntomas son característicos de la fibromialgia? a) El dolor generalizado es un síntoma poco definido Respuesta errónea. El dolor generalizado es una característica de la FM. Es difuso, localizado a nivel articular, muscular y sobre la piel. Suele ser constante, incluso nocturno, aunque variable de intensidad, influenciado por el estrés, la actividad física, el sueño y los cambios climáticos. Tiene características de dolor quemante, como pinchazos, es opresivo y se acompaña de hiperalgesia cutánea a la presión. En la FM existe un estado de hiperalgesia y sensibilización central, demostrado en estudios de respuesta a estímulos dolorosos y en estudios de imagen funcional cerebral mediante resonancia magnética funcional en comparación con controles. 20

¿Qué síntomas son característicos de la fibromialgia? Junto al dolor, son frecuentes la fatiga, los trastornos del sueño y las alteraciones del ánimo. Respuesta correcta. En los diferentes estudios, los síntomas cardinales de la FM, en cuanto a frecuencia e importancia para los pacientes son la fatiga, los trastornos del sueño, el estado de ánimo, la limitación funcional, las alteraciones cognitivas, el deterioro de la calidad de vida y los efectos secundarios de los tratamientos. 21

¿Qué síntomas son característicos de la fibromialgia? No suele haber síntomas secundarios Respuesta errónea. Con frecuencia pueden aparecer otros síntomas asociados que podrían dar lugar a confusión. 22

¿Cuál es el papel de los factores psicopatológicos en la fibromialgia? La FM es considerada como un trastorno de somatización. Existe un alto índice de depresión reactiva. Los factores psicosociales y la psicopatología están presentes en la mayoría de los pacientes. 23

¿Cuál es el papel de los factores psicopatológicos en la fibromialgia? La FM es considerada como un trastorno de somatización Respuesta errónea. La presencia de dolor y otros síntomas sin la existencia de una lesión estructural es defendida por algunos autores como un elemento para clasificar la FM y los procesos afines como trastornos somatomorfos. Incluso la definición de un cuadro denominado “estrés corporal general” explicaría todos los cuadros somatomorfos. Esto ha generado un debate vigente sobre la naturaleza de la enfermedad. 24

¿Cuál es el papel de los factores psicopatológicos en la FM? Existe un alto índice de depresión reactiva Respuesta errónea. Todos los estudios de comorbilidad psicopatológica encuentran una elevada incidencia de depresión y ansiedad, pero los cuadros reactivos o secundarios constituyen una pequeña proporción. 25

¿Cuál es el papel de los factores psicopatológicos en la FM? Los factores psicosociales y la psicopatología están presentes en la mayoría de los pacientes Respuesta correcta. Diferentes estudios prospectivos han detectado que la presencia de estrés, de niveles de ansiedad elevados y de factores psicosociales (acontecimientos vitales estresantes) son un factor constante en el desarrollo de FM. El estrés psicosocial se asocia a dolor generalizado y, junto con las alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario-Adrenal (HAA), predicen su aparición: Test de supresión disminuido. Ritmo de cortisol invertido Cortisol basal disminuido. En el 70% de los casos se evidencian factores vitales estresantes. El abuso físico, psicológico o sexual en la infancia y en la edad adulta son más frecuentes en los pacientes con FM (tabla VII). Los trastornos del ánimo y de ansiedad son más habituales que en la población general y que en los grupos con dolor crónico. 26

¿Cómo se puede evaluar clínicamente la fibromialgia de la paciente? La intensidad del dolor es suficiente. Se deben explorar los diferentes dominios de la enfermedad. En la práctica clínica el Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) es bastante útil.

¿Cómo se puede evaluar clínicamente la FM de la paciente? a) La intensidad del dolor es suficiente Respuesta errónea. El dolor es, quizá, el síntoma fundamental, pero la enfermedad tiene otros dominios que son importantes tanto para el paciente como para el médico2: Dolor. Movilidad. Energía. Actividades de la vida diaria. Función cognitiva. Bienestar emocional. Sueño. Efectos secundarios del tratamiento.

¿Cómo se puede evaluar clínicamente la FM de la paciente? Se deben explorar los diferentes dominios de la enfermedad Respuesta errónea. En la práctica clínica es difícil implementar diferentes instrumentos de evaluación para cada uno de los dominios de la enfermedad, aunque en investigación clínica y farmacológica sí se deben utilizar3.

¿Cómo se puede evaluar clínicamente la FM de la paciente? En la práctica clínica el Fibromyalgia Impact Questionnaire es bastante útil. Respuesta correcta. El Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) es un cuestionario de evaluación del impacto de la FM, fácil de usar, autoadministrable, reproducible y validado al castellano4,5, que explora la función y otros dominios de la enfermedad, como el dolor, la fatiga, el sueño y el estado de ánimo, por lo que se recomienda como herramienta clínica. Consta de 10 preguntas con diferente puntuación que se normalizan a una escala de 0 a 100, con una puntuación media de entre 0 y 100. Permite clasificar a los pacientes en grados de gravedad según la puntuación: Leve: <40. Moderado: 40-70. Grave: >70. La mejoría mínima detectable es del 15%.

¿Cómo se debe tratar a esta paciente? No hay guías de tratamiento que permitan un abordaje integral, y debe ser tratada por el especialista. Los opioides son aconsejables si no se controla el dolor. La combinación de terapia farmacológica y no farmacológica es esencial.

¿Cómo se debe tratar a esta paciente? No hay guías de tratamiento que permitan un abordaje integral, y debe ser tratada por el especialista Respuesta errónea. Existen múltiples guías de tratamiento de la FM, basadas en la evidencia, como las de la American Pain Society (APS) y la European League Against Rheumatism (EULAR)6-9. También hay guías españolas, como el consenso de la SER y de un grupo multidisciplinar de diferentes sociedades científicas publicado en 2010. Los datos no apoyan que el tratamiento en atención especializada obtenga mejores resultados.

¿Cómo se debe tratar a esta paciente? Los opioides son aconsejables si no se controla el dolor Respuesta errónea. No hay estudios que avalen la eficacia de los opioides potentes en el tratamiento de la FM. Su uso sólo estaría justificado en casos puntuales seleccionados.

¿Cómo se debe tratar a esta paciente? La combinación de terapia farmacológica y no farmacológica es esencial Respuesta correcta. Diferentes grupos de tratamiento han demostrado una evidencia sustancial en la mejora de los diferentes dominios de la FM como la intervención psicológica, el ejercicio físico y la terapia farmacológica con antidepresivos, tramadol, pregabalina, ciclobenzaprina gabapentina o pramipexol. La combinación de estos tres tipos de intervención, llamada “terapia multidisciplinar” parece la más eficaz, al menos a corto plazo.

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Fibromialgia: un reto a la inteligencia Anexo

Tabla I. Hiperlaxitud articular: criterios de Beighton, 197310,11 Maniobra Derecho Izquierdo Aposición del pulgar al antebrazo 1 Dorsiflexión del 5º dedo ≥90º Hiperextensión del codo ≥10º Hiperextensión de la rodilla ≥10º Flexión del tronco tocando el suelo con las palmas Una puntuación ≥4 es compatible con hiperlaxitud articular Caso clínico

Puntos dolorosos (‘tender points’) Puntos dolorosos de la fibromialgia 9 localizaciones/18 puntos12 Occipucio: bilateral (inserción de los músculos suboccipitales). Cervical inferior: bilateral (facetas C6-C7) Trapecios: bilateral (punto medio del borde superior). Supraespinoso: bilateral (origen del borde medial de la espina de la escápula). Segunda costilla: bilateral (uniones costocondrales). Epicóndilo: bilateral (2 cm distal de los epicóndilos). Glúteo: bilateral (pliegue de los cuadrantes superiores externos de las nalgas). Trocánter mayor: bilateral (posterior a la protuberancia trocantérica). Rodilla: bilateral (en la almohadilla de grasa proximal de la cara interna de la rodilla). Caso clínico

El síndrome miofascial El SDM es un cuadro clínico característico de dolor regional de origen muscular localizado en la región de un músculo o grupo muscular. Se caracteriza por dolor en la zona muscular correspondiente, más dolor referido a distancia y presencia de una banda de tensión, aumentada de consistencia y dolorosa, e identificable a la palpación. En el seno de esta banda de tensión se localiza el llamado “punto gatillo” (PG) o trigger point, correspondiente a una zona hipersensible, cuya palpación reproduce el dolor local y el referido, pues es el origen y la causa del dolor. Este punto gatillo sirve, por tanto, como prueba de provocación diagnóstica. La banda muscular contraída disminuye la distensibilidad muscular y restringe, en consecuencia, el movimiento de la articulación o de las articulaciones vinculadas con dicho músculo13-15. Características clínicas Muy frecuente. Dolor muscular regional. Presencia de banda de tensión y dolorosa a la palpación. Presencia de un PG hipersensible que reproduce el dolor local y el referido. Rigidez muscular. Restricción de movimiento. Caso clínico

Tabla II. Dolor crónico generalizado o extenso Concepto clásico Concepto restringido16 Utiliza los criterios de dolor generalizado descritos para la FM Dolor por encima y debajo de la cintura y a ambos lados del cuerpo (es suficiente una zona de una extremidad para la afectación de un lado) Un 8% de la población los cumple Criterios de Manchester Similar a la FM, pero exige que el área de dolor de una extremidad (afectación de un lado del cuerpo) sea completa El 4,5% de la población lo cumple Ambos casos se asocian a una mayor incidencia de comorbilidad: Trastornos psicológicos Fatiga Baja autoeficacia Síntomas somáticos Otros síndromes funcionales Abreviatura: FM, fibromialgia. Caso clínico 46

Tabla III. Criterios diagnósticos de fibromialgia (ACR, 1990) Diagnóstico clínico12 Dolor generalizado Lado derecho del cuerpo (vale una zona de una extremidad) Lado izquierdo (vale una zona de una extremidad) Por encima de la cintura Por debajo de la cintura Esqueleto axial Al menos 3 meses de duración Dolor en 11 de 18 puntos sensibles Estos criterios son de clasificación, pero también sirven para el diagnóstico con una sensibilidad del 88%, una especificidad del 81% y una precisión del 85%. Caso clínico

Nuevos criterios preliminares para el diagnóstico clínico de la fibromialgia (ACR, 2010) Estos criterios hacen que no sea necesaria la exploración clínica. Incorporan la presencia y la gravedad de los síntomas clínicos somáticos de la FM17. Índice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index [WPI]) Cintura escapular izquierda Pierna inferior izquierda Cintura escapular derecha Pierna inferior derecha Brazo superior izquierdo Mandíbula izquierda Brazo superior derecho Mandíbula derecha Brazo inferior izquierdo Pecho (tórax) Brazo inferior derecho Abdomen Nalga izquierda Cuello Nalga derecha Espalda superior Pierna superior izquierda Espalda inferior Pierna superior derecha 1 punto por cada localización

Nuevos criterios preliminares para el diagnóstico clínico de la fibromialgia (ACR, 2010) Índice de Gravedad de Síntomas I y II (Symptom Severity Score [SS Score]) 1. Fatiga 0 = No ha sido un problema 1 = Leve, ocasional 2 = Moderada, presente casi siempre 3 = Grave, persistente, he tenido grandes problemas Dolor muscular Pitidos al respirar (sibilancias) Síndrome de colon irritable Fenómeno de Raynaud Fatiga/agotamiento Urticaria Problemas de comprensión y memoria Zumbidos en los oídos Debilidad muscular Vómitos Dolor de cabeza Acidez de estómago Calambres en el abdomen Aftas orales (úlceras) Entumecimiento/hormigueo Pérdida o cambios en el gusto Mareo Convulsiones Insomnio Ojo seco Depresión Respiración entrecortada Estreñimiento Pérdida de apetito Dolor en la parte alta del abdomen Erupciones / exantema (rash) Náuseas Intolerancia al sol Ansiedad Trastornos auditivos Dolor torácico Moretones frecuentes (hematomas) Visión borrosa Caída del cabello Diarrea Micción frecuente Boca seca Micción dolorosa Picores Espasmos vesicales 2. Sueño no reparador 0 = No ha sido un problema 1 = Leve, ocasional 2 = Moderada, presente casi siempre 3 = Grave, persistente, grandes problemas 2. Trastornos cognitivos 0 = No ha sido un problema 1 = Leve, ocasional 2 = Moderada, presente casi siempre 3 = Grave, persistente, grandes problemas Si tiene 0 síntomas, su puntuación es 0. Entre 1 y 10 síntomas, su puntuación es 1. Entre 11 y 24 síntomas, su puntuación es 2. 25 síntomas, su puntuación es 3. El diagnóstico de FM estará en dos franjas: WPI ≥ 7 y SS Score ≥ 5, o WPI 3-6 y SS Score ≥ 9. Caso clínico 49

‘Fibromyalgia Rapid Screening Tool’ (FiRST)18 Preguntas Me duele todo el cuerpo SÍ NO Mi dolor se acompaña de una sensación de fatiga general muy desagradable Mi dolor es como una sensación de quemadura, descargas eléctricas o calambres Mi dolor se acompaña de otras sensaciones corporales, como pinchazos, agujas, hormigueo o entumecimiento Mi dolor se acompaña de otros problemas de salud, tales como problemas digestivos, problemas urinarios, dolores de cabeza o piernas inquietas Mi dolor tiene un impacto significativo en mi vida, sobre todo en mi sueño y en mi capacidad para concentrarme, lo que hace que me sienta más lenta en general 5 respuestas positivas: sensibilidad del 90,5% y especificidad del 87,5% Caso clínico

Criterios de artritis reumatoide (ACR/EULAR, 2010)19 Pacientes diana Al menos una articulación con sinovitis La sinovitis no puede ser explicada por otra causa + Una puntuación ≥6/10 en los siguientes dominios es necesaria para clasificar a un paciente con AR. Afectación articular 1 articulación grande 2−10 articulaciones grandes 1 1−3 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes) 2 4−10 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes) 3 >10 articulaciones (al menos 1 pequeña) 5 Serología (al menos un test) FR (y APCC) Títulos bajos de FR o de APCC Títulos altos de FR o de APCC Reactantes de fase aguda (al menos un test) PCR y VSG normales PCR o VSG no normales Duración de los síntomas <6 semanas ≥6 semanas Abreviaturas: APCC, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados; AR, artritis reumatoide; FR, factor reumatoide; PCR, proteína C reactiva; VSG, velocidad de sedimentación globular. Caso clínico

Diagnóstico diferencial Dolor generalizado20 Poliartritis: AR, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, polimialgia reumática. Poliartrosis. Síndrome de hiperlaxitud articular. Infecciones virales. Síndrome de estatinas. Miopatías inflamatorias/metabólicas. Miastenia, esclerosis múltiple. Hipotiroidismo. Enfermedad metabólica ósea: osteoporosis sintomática, osteomalacia, hiperparatiroidismo. Metástasis óseas. Mieloma. Caso clínico

Evaluación del paciente con fibromialgia Consenso de la Sociedad Española de Reumatología6 Anamnesis de los síntomas del enfermo, la interferencia con su vida personal, familiar y laboral, y las exigencias sociolaborales. Evaluación de los factores psicológicos y psiquiátricos. Identificación de los factores agravantes y de la comorbilidad asociada. Examen físico: general, del aparato locomotor, neurológico, cardiaco, respiratorio, autonómico y endocrino. Laboratorio: no hay ningún test específico para la FM. Sin embargo, es importante estudiar la existencia de otros cuadros clínicos con síntomas similares o que puedan complicar su evolución. Se recomienda: hemograma, velocidad de sedimentación globular, creatincinasa, proteína C reactiva, tirotropina y proteinograma. El médico explorador debe considerar otros exámenes según su posible rendimiento. En caso de alteraciones en las pruebas recomendadas, se sugiere un seguimiento de los enfermos a fin de asegurarse de los síntomas y valorar la existencia de otra entidad clínica. Pruebas de imagen: no hay ninguna prueba específica que ayude al diagnóstico. Con objeto de descartar enfermedades concomitantes, se sugiere valorar radiografías de manos, de sacroilíacas, y de raquis cervical y lumbar. Caso clínico

Evidencias neurofisiológicas de una sensibilización central en la fibromialgia21 Test cuantitativo sensorial (evaluación objetiva) 85 FM/40 controles Umbrales de dolor Temperatura Presión Eléctrico: reflejo de retirada 22,7 mA (17,5-31,7) frente a 33 mA (28,1-41) FM Control p Percepción del frío Percepción del calor Umbral de dolor ante frío Umbral de dolor ante calor Tolerancia frío y presión (s) 30,5 ± 0,88 34,59 ± 1,16 17,58 ± 9,05 41,2 ± 4,36 16,1 ± 15,61 30,18 ± 1,14 34,31 ± 0,78 10,49 ± 9,3 43,9 ± 6,14 47,67 ± 38,5 0,37 0,23 < 0,001 0,005 Caso clínico

Imagen funcional del dolor en la fibromialgia Mayor actividad cerebral frente a estímulos dolorosos y no dolorosos, en la mismas localizaciones que en controles22,23. Controles FM Caso clínico

Tabla IV. Síntomas cardinales de la fibromialgia12 % Trastornos del sueño 75,6 Fatiga 78,2 Rigidez matutina > 15 min 76,2 Otros síntomas Parestesias 67,1 Ansiedad 44,9 Colon irritable 35,7 Cefalea 54,3 Dolor generalizado (todo el cuerpo) 68,8 Caso clínico

Calidad de vida y fibromialgia24 Abreviaturas: S-F-36 MCS, componente mental del cuestionario SF-36; SF-36 PCS, componente físico del cuestionario SF-36. Caso clínico

Tabla V. Características clínicas25 Síntomas asociados Síntomas sensoriales Parestesias Síntomas motores Rigidez generalizada o localizada Calambres Síntomas Vegetativos Sensación de tumefacción Sensación de mareo o inestabilidad (hipotensión neurógena) Hipersudoración Distermias Sequedad de mucosas Palpitaciones Síntomas Cognitivos Alteración en la atención Déficit de memoria reciente Alteración de la expresión verbal Colon irritable Disfunción temporomandibular Cefaleas Síntomas urinarios Vértigo Caso clínico

Tabla VI. Procesos afines a la fibromialgia26 Cuadros etiquetados funcionales Asociación con fibromialgia Síndrome de fatiga crónica 21-80% Colon irritable 32-80% Disfunción temporomandibular 75% Cefalea tensional/migraña 10-80% Sensibilidad química múltiple 13-21% Cistitis intersticial Dolor crónico pélvico 18% Caso clínico

Enfermedad psiquiátrica Sociopatía Enfermedad A favor orgánica En contra Enfermedad creada por la medicina La FM sólo se puede explicar como un modelo de enfermedad biopsicosocial27. Caso clínico

N.º de pacientes con fibromialgia Tabla VII. Abuso emocional, físico y sexual en el síndrome de fibromialgia 18 estudios con 13.059 pacientes con fibromialgia y 11.377 controles28 Acontecimiento N.º de estudios N.º de pacientes con fibromialgia N.º de controles Odds Ratio Abuso sexual Infancia 10 731 756 1,94 (1,36, 2,75) Adulto 4 447 525 2,24 (1,07, 4,70) Infancia y/o adulto 7 734 10.386 1,64 (1,16, 2,31) Maltrato físico 9 691 718 2,49 (1,81, 3,42) 3,07 (1,01, 9,39) 6 703 10.509 1,52 (1,28, 1,81) Maltrato psicológico 722 10.342 1,65 (0,90, 3,02) 2 328 331 1,21 (0,85, 1,71) 3 181 177 2,50 (1,15, 5,47) Abuso sexual o maltrato físico 240 258 1,78 (1,07, 2,98) 5 267 218 3,12 (1,60, 6,11) Abuso sexual y maltrato físico 189 127 2,02 (1,06, 3,87) Caso clínico

Comorbilidad psiquiátrica29 Psicopatología: Criterios de la 4.ª edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV): 77,1% n = 210 50,3 19,2 9,6 El 34,2% recibieron tratamiento psicológico previamente. Un 53,8% recibieron tratamiento psiquiátrico previo. No se observaron trastornos de personalidad relevantes frente a controles. Niveles de ansiedad elevados (70%). Riesgo relativo (RR) de depresión de 2,5 frente a controles RR de ansiedad de 6 frente a controles. Caso clínico

‘Fibromyalgia Impact Questionnaire’ (FIQ)

‘Fibromyalgia Impact Questionnaire’ (FIQ) Caso clínico

Tabla VIII. Evidencia según las guías Tratamiento Guía americana Guía EULAR Ejercicio aeróbico I A IIb C Terapia cognitivo-conductual IV D Amitriptilina Ib Ciclobenzaprina * Terapia multidisciplinar Tramadol II B Balneoterapia IIa Educación del paciente - Hipnoterapia Biorretroalimentación Masaje Anticonvulsivantes ISRS (fluoxetina) IRSN (duloxetina) Opioides III Acupuntura Inyección en los puntos dolorosos Abreviaturas: EULAR, European League Against Rheumatism; IRSN, inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. Caso clínico

Psicoterapia: terapia cognitivo-conductual Componentes de la terapia cognitivo-conductual (TCC)30 Psicoeducación, información. Aprendizaje de técnicas de relajación. Técnicas de afrontamiento del dolor. Técnicas de afrontamiento sobre actividades de la vida diaria. Habilidades sociales. Sueño y reposo. Resolución de problemas. Prevención de recaídas.

Evidencias de la terapia cognitivo-conductual 23 estudios clínicos Tratamiento prolongado hasta 6 meses, > seguimiento. Intensidad variable, todos los días, 1/semana, 2/semana. Variabilidad individual en la respuesta a los factores predictivos. Mayor beneficio ante mayor distrés. Pérdida de efecto a largo plazo. Efecto en prevención. Mayor efecto de la asociación ejercicio y TCC. Efecto en diferentes dominios. Dominio Tamaño del efecto Leve Moderado Dolor 0,33 0,60 (TCC) Sueño 0,46 Función Depresión Afrontamiento Caso clínico

Eficacia del ejercicio físico en la fibromialgia31-33 Se realizó la revisión de 46 estudios31, de los cuales 39 eran aleatorizados y controlados, sobre los efectos de varios tipos de ejercicio, considerando las variables de progresión, carga, intensidad, frecuencia y duración: Aeróbico: natación, danza, paseo, bicicleta. Musculación. Flexibilidad. Evidencias (30 min de intensidad moderada la mayoría de los días): Aeróbico baja intensidad. Mejoría de parámetros de entrenamiento. Mejoría de (tamaño del efecto leve-moderado): Dolor (0,31). Fatiga (0,22). Sueño. Animo (0,32). Calidad de vida (0,40). A mayor carga, mejores resultados, pero ejercicio menos tolerado. Frecuencia cardiaca: 50% de la máxima. Los ejercicios de potenciación y flexibilización son también beneficiosos. Caso clínico

Tabla IX. Eficacia de los antidepresivos en la fibromialgia Revisión sistemática34 Grupo Fármaco Estudios Dosis mg/día Mejoría ADTC Amitriptilina 13 10-100 Dolor, sueño, fatiga, depresión, calidad de vida ISRS Paroxetina 5 20-60 Fluoxetina 4 Sertralina 1 50 Citalopran 2 20-40 Sin efecto IRSN Duloxetina 60-120 Dolor, sueño, depresión, calidad de vida Milnacipran 200 IMAO Meclobomida 300-600 Dolor Pirlindole 150 We used Cohen categories25 to evaluate the magnitude of the effect size, calculated by WMD or SMD, and designated a D greater than 0.2 through 0.5 as a small effect size, a D greater than 0.5 up to 0.8 as a medium effect size, and a D greater than 0.8 as a large effect size. The effect sizes for all antidepressants are shown There was strong evidence for a reduction of pain (SMD, –0.43; 95% confidence interval [CI], –0.55 to –0.30; P < .001), fatigue (SMD, –0.13; 95% CI, –0.26 to –0.01; P = .04), and depressed mood (SMD, –0.26; 95% CI, –0.39 to –0.12; P < .001) and improved sleep (SMD, –0.32; 95% CI, –0.46 to –0.18; P < .001) and HRQOL (SMD, –0.31; 95% CI, –0.42 to –0.20; P < .001). Based on Cohen categories for evaluating the magnitude of effect sizes, the effect of antidepressant therapy was negligible for fatigue and small for remaining outcomes. Abreviaturas: ADTC, antidepresivos tricíclicos; IMAO, inhibidores de la monoaminoxidasa; IRSN, inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. Mejoría del dolor: 30%. Mejoría en la calidad de vida: 30%.

Tabla X. Eficacia de los antidepresivos en la fibromialgia Metaanálisis35 18 estudios clínicos aleatorizados frente a placebo durante 6- 12 semanas Fármaco Dolor Fatiga Sueño Depresión Calidad de vida ADTC +++ ++ +/- + ISRS IRSN - IMAO Abreviaturas: ADTC, antidepresivos tricíclicos; IMAO, inhibidores de la monoaminoxidasa; IRSN, inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. La amitriptilina obtuvo los mejores resultados. La combinación de amitriptilina y fluoxetina da mejores resultados que su uso en monoterapia. Se observó una mayor eficacia en los pacientes sin depresión. Caso clínico

Ciclobenzaprina Gabapentina Caso clínico Metaanálisis36 de cinco estudios aleatorizados y controlados con placebo con una duración media de 6 semanas (2-24) con dosis de 10-40 mg en 1 toma/noche (varias): Mejoría de la odds ratio: 3(intervalo de confianza [IC] 1,6-5,7). Mejoría del sueño. Mejoría del dolor sólo en la cuarta semana. No mejoría de la fatiga. Gabapentina Resultados del ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo en 150 pacientes tratados con 1.200 o 2.400 mg durante 12 semanas37: Respondedor: ≥30% de alivio del dolor; Brief Pain Inventory (BPI) del 51% frente al 31%. Mejoría en el FIQ, del sueño, del SF-36, VG. Caso clínico

Tramadol Pregabalina Caso clínico Resultados de dos ensayos clínicos con tramadol y uno con la combinación de tramadol y paracetamol38,39. Mejoría en: Dolor. FIQ. Calidad de vida. Pregabalina Resultados de dos ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo con dosis de 150-600 mg durante 8/14 semanas: Diferencias en el dolor. Mejoría del sueño, la fatiga y VG con 450 mg. Respondedores: ≥ 30% de alivio: 1) 42% frente al 50%, y 2) 48% frente al 33%. Caso clínico

Pramipexol Antiparquinsoniano con indicación para el síndrome de piernas inquietas. Es un agonista dopaminérgico D3 que actúa en el mesolimbo. Resultados de un ensayo clínico aleatorizado cruzado frente a placebo, realizado con 60 pacientes que mantenían otros tratamientos y que tomaron hasta 4 mg/noche de pramipexol durante 14 semanas40: Reducción del dolor del 33% frente al 9% (diferencia 1,7). Alivio del 50% y del 42% frente al 14%. Mejoría en el FIQ, de la fatiga, de la calidad de vida y de VG. Caso clínico

Tratamiento multidisciplinar Resultados de nueve ensayos clínicos aleatorizados controlados y de otros siete no controlados, combinando tratamiento farmacológico y no farmacológico41: Fuertes evidencias de eficacia en el dolor, en el sueño, en la fatiga, en la función, en la calidad de vida, en el ánimo y en la autoficacia. Mayor efecto que en los tratamientos por separado. Caso clínico

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