Evaluación del desempeño de los Sistemas de Salud III Curso Internacional Desarrollo de Sistemas de Salud Nicaragua, agosto-septiembre 2007 Evaluación del desempeño de los Sistemas de Salud José Ruales Asesor Regional en Sistemas de Salud OPS/OMS

Contenido Sistema de salud Desempeño del sistema de salud Dimensiones del desempeño Propuestas de Organizaciones y Países Indicadores “trazadores”

Funciones y Objetivos del Sistema de Salud Acceso – Calidad - Eficiencia Mantener y Mejorar la Salud Valores Necesidades Recursos Rectoría Financiamiento Aseguramiento Proteger de los riesgos financieros Provision Satisfacción de expectativas Participación - Equidad

Conceptos Sistema de salud Objetivos Desempeño Todas las acciones cuyo objetivo primario es mantener o mejorar la salud Atención a las personas y al entorno Promover, proteger o recuperar Reducir o compensar la incapacidad Pública, estatanal, no estatal o privada Objetivos Mejoramiento de la salud de la población Mantener, recuperar, CVRS, paliativa Respuesta a las expectativas de las personas Dignidad, autonomía, confidencialidad Provisión de protección financiera frente a riesgos y consecuencias de enfermar Desempeño Medida en la cual el sistema de salud cumple sus objetivos

Límites del Sistema de Salud Servicios médicos personales SALUD COBERTURA Servicios médicos no personales Acción Intersectorial COBERTURA Otros Factores

Atribución causal del sistema de salud vs otros factores y sectores Medición de indicadores parciales de metas que incorporan relaciones causales, bajo control del SS o MSP y limitado a determinantes de salud bien definidos. Mortalidad infantil general (por capacidad de control de programas de vacunación) y no la Mortalidad específica por desnutrición Separar el concepto de medición del resultado de la atribución causal, del sistema de salud o sus factores determinantes. La mortalidad infantil en general, los cambios y las causas: Análisis multivariado de la contribución del SS o MSP y de otros factores determinates posibles.

Evaluación del desempeño de los sistemas de salud Poderoso instrumento de monitoreo de las políticas de reforma de los SS No existe consenso sobre la definición de desempeño de los SS (Celia Almeida, 2005)

?Cómo medir el desempeño de los SS y montar sistemas efectivos de gestión del desempeño impulsar cambios de comportamiento que posibiliten mejores resultados en los SS?

Desempeño de Sistema de Salud La medida del grado de alcance de los objetivos y del cumplimiento de metas de un determinado sistema de salud. (Hurst & Jee-Hughes,2001)

Evaluación del desempeño de los sistemas de salud: Qué evaluar? La medición del logro de metas La medición de los recursos del sistema de salud y los que no son del sistema de salud utilizados para lograr estos resultados El cálculo de la eficiencia con la cual los recursos se utilizan para lograr estos resultados La evaluación de la forma en que las funciones observadas del sistema influyen en los niveles del logro y la eficiencia El diseño y ejecución de políticas para mejorar el logro y la eficiencia

Evaluación del desempeño de los SS Decisión política de impulsar el SS en una determinada dirección (Ej.; Garantía del derecho a la salud, reducción de la pobreza) es condición previa y determinante del inicio del proceso. Importa dimensionar “donde se quiere llegar” y no la diferencia entre “lo que se hizo” y “lo que se podría haber hecho”. Hurst & Jee-Hughes, 2001

Evaluación del desempeño de SS La construcción metodológica de la evaluación requiere de un marco conceptual Definición de objetivos y metas Valores y principios que rigen los SS Especificación de las dimensiones que serán evaluadas, medidas o indicadores (Celia Almeida, 2005)

Fin del capítulo 1

Temas de evaluación del desempeño de los sistemas de salud PRODUCTOS FINALES RECURSOS INTERMEDIOS PRODUCTOS FUNCIONES

Recursos Humanos Infraestructura, Tecnología Financieros Medicamentos e Insumos Sistemas de información

Funciones de sistema de salud Rectoría Financiamiento Aseguramiento Provision

Dimensiones de la función rectora de la autoridad sanitaria Armonización de la Provisión Conducción Regulación Rectoría Vigilancia del Aseguramiento Desempeño de las FESP Modulación del Financiamiento

Productos Intermedios 1 Acceso, (Se obtienen los servicios que necesitan en el lugar y tiempo adecuado?) Eficacia (Qué tan bien funcional los servicios y cómo afectan a la salud?) Pertinencia (La prestación del servicio es relevante a las necesidades y está basada en el estándar establecido?) Sostenibilidad (Capacidad de mantener disponibles los recursos e infraestructura, de ser innovadores y responder a las necesidades que puedan surgir)

Productos Intermedios 2 Competencia (prestadores con conocimientos y aptitudes apropiados a la atención que proporcionan) Aceptabilidad (Cuán eficientes son los sistemas frente a las expectativas de los ciudadanos?) Eficiencia (Capacidad de lograr mejores resultados a más bajo costo)

Productos Finales (Resultados) y Metas sociales finales Salud Morbilidad, frecuencia, ocurrencia Mortalidad, Esperanza de vida Discapacidad, calidad de vida Grado de respuesta Respeto a las personas (Dignidad, autonomía, confidencialidad) Atención Inmediata Calidad de los servicios Acceso a redes de apoyo social (Protección Social) Financiamiento justo Protección financiera

Resultados en salud Cambios en el estado de salud derivados de la atención en salud o de las actividades del sistema de salud Medidas del estado de salud relacionadas con cuidado médico adecuado y oportuno Medidas del proceso de atención correlacionada con buenos resultados Mortalidad evitable Mortalidad infantil Bajo peso al nacer Cobertura de vacunación Cobertura de Pap test

Capacidad de respuesta Capacidad de respuesta a la necesidades Satisfacción Aceptabiloidad Experiencia del paciente Autonomía y conficencialidad Acceso a redes de apoyo Continuidad, comunicación, información Tiempos de espera Privacidad, selección del proveedor Cirugías canceladas, altas demoradas

Fin del capítulo 2... Bienvenido al Sistema de Salud Entre por aquí

Modelos de análisis del desempeño de SS OMS (IMS 2000) Componentes de la evaluación: Mejora de la salud Respuesta a las expectativas Justicia en la contribución financiera Informe causó impacto y reacción mundial: Fragilidad teórica y metodológica Mala calidad de indicadores Falta de claridad en técnicas, fuentes y análisis de la información Falta de transparencia en la conducción del proceso de evaluación (Celia Almeida, 2005)

Evaluación de desempeño SS, OPS 2001 Estado de Salud Condiciones de Salud Función Humana Bienestar Muerte Determinantes de la salud Comportamientos en salud Condiciones de vida y de trabajo Recursos personales Factores ambientales Sistema de servicios de salud Rectoría (Formulación de políticas, regulación, FESP) Financiamiento Distribución y equidad; exclusión o inclusión) Aseguramiento (Grado de cobertura por un conjunto de prestaciones para diferentes grupos de la población) Prestación de servicios de salud Atención clínica, atención preventiva, atención de largo plazo) Accesibilidad, efectividad y calidad (Seguridad, aceptabilidad, continuidad, competencia, eficacia) Eficiencia y sostenibilidad Características de la comunidad y el sistema de salud (Recursos) Características demográficas, recursos humanos, financieros y materiales. Productos del sistema de prestación de servicios

México Objetivos intermedios Objetivos Finales Dimensión Atributo Indicadores Determinantes de las condiciones de salud Anticipación Estilos de Vida, Condiciones de vida y Ambiente Condiciones de salud Efectividad Morbilidad, discapacidad, mortalidad y natalidad Desempeño del sistema de salud Accesibilidad Calidad Eficiencia Salud Financiera Recursos Técnica, Interpersonal, aceptabilidad Productividad, eficiencia Suficiencia y equilibrios del gasto Objetivos Finales Mejorar las condiciones de salud EVN, EVISA, supervivencia <5a, mortalidad adultos Ofrecer un trato adecuado Trato digno, autonomía, confidencialidad, elección Garantizar la protección financiera Equidad en la contribución financiera, protección del sistema contra el empobrecimiento

Brasil Dimensión Categoría de análisis Determinantes de la salud Ambientales Socioeconómicas y demográficas Estilos de vida y biológicos Condiciones de salud Morbilidad, Estado funcional Bienestar, Mortalidad Estructura del sistema de salud Rectoría Financiamiento Recursos Desempeño de los servicios de salud Acceso, Aceptabilidad, Respeto a los derechos de las personas, Continuidad, Adecuación, Seguridad, Efectividad, Eficiencia Modelos adoptados por algunos países

Canadá Estado de Salud Determinantes de la salud Condiciones de Salud Funciones Humanas Bienestar Muertes Determinantes de la salud Comportamientos humano Condiciones de vida y de trabajo Factores individuales/ personales Factores ambientales Desempeño del Sistema de servicios Capacidad de respuesta: accesibilidad y aceptabilidad Procesos: Continuidad, adecuación, pertinencia, seguridad Resultados, relacionados a intervenciones médicas o de salud: Efectividad y eficiencia Características de la comunidad y el sistema de salud Características demográficas: densidad, distribución etarea, etc. Características del sistema de salud: Nivel de especialización, utilización, etc.

EEUU Categoría Indicadores Acceso Adultos menores de 65 asegurados Niños asegurados Adultos que consultaron un medico en últimos 2 años Calidad Adultos > 50a con atención preventiva Diabéticos con atención preventiva Niños con esquema completo de vacunas Uso de hospitales y costos potencialmente evitables Hospitalizaciones por asma pediátrico Pacientes domiciliarios con hospitalización Vida saludable Mortalidad evitable por atención médica Mortalidad infantil Muertes por Ca de mama y cáncer colorectal Adultos menores de 65 a limitados en cualquier actividad debido a problemas físicos, mentales

Reino Unido Dimensión Indicadores Mejora de la salud Muertes por causas(<64 y >.65), cáncer, enfermedades circulatorias, suicidio, accidentes, lesiones Acceso equitativo Lista de espera para hospitalización, detección precoz de Ca, Número de médicos de familia Provisión de atención médica efectiva y apropiada Inmunización infantil, cirugía inapropiada, gestión de la atención aguda, retorno al hogar post ACV Eficiencia Tiempo de estada, costo por unidad obstétrica, costo por unida de salud mental, prescripción de medicamentos genéricos Experiencia del paciente y del profesional de salud Espera de emergencia menor a 2h, cirugías canceladas, egresos retrasados, tiempo de referencias del GP Resultados de la atención prestada Embarazos en menores de 18a, CPOD en <5a, reingreso, mortalidad neonatal e infantil, letalidad hospitalaria post IAC Supervivencia por Ca de seno, cervix, pulmonar, colon. Muerte hospitalaria pos cirugía

Fin capitulo 3 EL FIN ESTA CERCA

TRAZADORES Provisión de Servicios de Salud: Cobertura y Acceso

FUNCION: Provisión de Servicios de Salud Servicios de Salud Pública o Colectiva Prevención y control de enfermedades Protección contra los riesgos ambientales Prevención de lesiones Promoción de conductas saludables y salud mental Aseguramiento de la calidad y accesibilidad de los servicios de salud Servicios de Salud Individual o personal Prevención individual Diagnóstico Recuperación Rehabilitación Paliativa

Desafíos de los Servicios de Salud en las Américas El acceso a servicios de salud no está disponible para grandes segmentos de la población, La oferta de servicios de salud no siempre se ajusta a las expectativas, valores sociales y preferencias culturales, La prestación de servicios de salud, para algunos grupos de población, es de baja efectividad y calidad técnica. Existe fragmentación, duplicación, concentración urbana, débiles sistemas de información y referencia, con ineficiencia e inequidad de la oferta.

Desafío DEMANDA Necesidades, expectativas demandas y utilización de los servicios de salud por parte de las personas, las familias y la comunidad Modelo de Otras variables atención sistémicas determinantes ACCESO Modelo de de los servicios organización & de salud Gestión OFERTA Respuesta

Acceso integral Condiciones de cobertura efectiva, Disponibilidad, Eliminación de barreras, (Geográficas, culturales, económicas y sociales) Oportunidad (momento y tiempo) Aceptabilidad (satisfacción y respeto) Contacto y uso real (primer contacto u otro) Servicios apropiados y efectivos (procedimientos y niveles) Ej. Atención Materna Neonatal: Anticoncepción, Atención calificada del parto, Cuidados de emergencia obtétrica y neonatal En base a protección social

Protección Social - Acceso adecuado: Oportunidad Calidad Dignidad Independiente de la capacidad de pago Incluye Cobertura de servicios de salud Cobertura para toda la población Solidaridad financiera

Barreras al acceso: desde la oferta A la entrada Contacto inicial: Tiempo de Viaje Medio de transporte Distancia al servicio Horarios de atención Al interior Obtención del servicio Trámites para la cita Tiempos de espera A la salida Continuidad Fuente regular Horarios Fuente: Restrepo, JH, 2006

Barreras de acceso: desde la demanda Predisposición Demográficas: Estructura social Cultura, etnicidad y religión Habilidad Dotaciones para demandar servicios: Ingresos o Seguro de Salud, Derecho Necesidades Episodios de enfermedad o acciones preventivas, que a su juicio necesitan atención de salud: Utilización Características propias de los recursos: Tipo de servicio, Propósito, Concentración Satisfacción Percepción de los proveedores: Información, Actitud de los profesionales, Duración de la cita Calidad de las salas de espera, Tamano de consultorios y habitaciones, Tiempos de espera Curación / Solución Fuente: Restrepo, JH, 2006

Factores que influyen el acceso Desarrollo Socioeconómico Políticas, planes y recursos relacionados con salud Acceso económico Protección social en salud Aspectos Socio- culturales Acceso cultural Provisión / Uso de Servicios Recursos, organización, y gestión de los servicios Acceso geográfico Situación de salud Necesidades de salud y atención Aspectos geográficos, ambientales, viales Características Biológicas - Demográficas

Objetivo del sistema Mantener a la población sana

TRAZADORES Cobertura y Acceso Prevención Individual y Colectiva

Prevención primaria y secundaria prevención primaria es el conjunto de medidas que se aplican en el manejo del proceso salud - enfermedad antes que el individuo se enferme. En otras palabras, son las acciones destinadas a prevenir la aparición de enfermedades. prevención secundaria corresponde a las acciones destinadas a la detección precoz de la enfermedad y su tratamiento oportuno.

Prevención individual y colectiva Acciones de prevención individual Acciones de prevención colectiva

TRAZADORES Cobertura y Acceso Prevención Individual y Colectiva Mortalidad evitable

Objetivo del sistema Prolongar la vida

Mortalidad evitable La muerte es un hecho inevitable La edad promedio de la defunción varía en relación a las causas Muertes evitables: Por la eliminación de un evento que actúa como causa de muerte (causas evitables vs difíciles de evitar); por la tecnología disponible (efectividad); por comparación con población estándar (exceso de mortalidad).

TRAZADORES Cobertura y Acceso Prevención Individual y Colectiva Mortalidad evitable Calidad de Vida relacionada con la salud

Objetivo del Sistema de Salud Prolongar la vida con calidad de vida Impacto de la salud percibida en la capacidad del individuo de llevar una vida satisfactoria Enfermos crónicos Discapacidad Vejez

Calidad de Vida relacionada con la salud Percepción subjetiva, influenciada por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo Percepción que tiene el individuo de los efectos de una enfermedad o de un tratamiento, en diversos ámbitos de su vida; en especial, de las consecuencias que provoca sobre su bienestar físico, emocional y social.

Dimensiones de la CVRS Funcionamiento físico Funcionamiento emocional Funcionamiento cognitivo Funcionamiento social Rol funcional Percepción de salud general y bienestar Proyectos futuros Síntomas (específicos de la enfermedad)

TRAZADORES Cobertura y Acceso Prevención Individual y Colectiva Mortalidad evitable Calidad de Vida relacionada con la salud Calidad de la atención, satisfacción

Objetivo del Sistema Evitar los daños Resolver los problemas de salud Satisfacer a la población

La Calidad Conjunto de características, atributos y especificaciones que poseen los bienes o servicios y que permiten clasificar a éstos en diversas categorías con respecto a la satisfacción de necesidades y expectativas de quienes adquieren estos bienes o servicios.

La calidad de la atención médica Es un atributo de la atención médica que se caracteriza por la relación entre los beneficios y los riesgos de los servicios ofrecidos, dentro de un marco de los valores socialmente aceptados. A. Donabedian

Dimensiones de la calidad de la atención médica Calidad Técnica Calidad Interpersonal Aceptabilidad

Calidad Técnica No calidad: Mortalidad Infecciones Iatrogenia Aplicación de la ciencia y la tecnología para la solución del problema de salud del paciente.

Calidad Interpersonal Se expresa en la relación que se establece entre prestadores y receptores. No solo los pacientes sino también sus familiares son “receptores del servicio” y en Salud Pública toda la población lo es. Espera Inclumplimiento Referencia Maltrato

TRAZADORES Cobertura y Acceso Prevención Individual y Colectiva Mortalidad evitable Calidad de Vida Calidad de la atención, satisfacción Eficiencia

Objetivo del sistema de salud Eficiencia Capacidad de lograr mejores resultados a más bajo costo Consiste en la medición del grado en que se puede alcanzar un nivel determinado de efectividad con un costo mínimo de personal, de recursos y fondos. Expresa los resultados finales obtenidos en relación a los costos en términos de dinero, recursos y tiempo

¿Desempeño = Eficiencia? Grado que el sistema de salud efectúa la máxima contribución posible a las metas sociales definidas, dados los recursos disponibles (OMS 2000) Maximo? Máximo que puede lograr el MSP con los recursos de un año El máximo que los niveles de recursos observados (del sistema de salud y no salud) podrían haber producido si se hubiera seguido las políticas apropiadas

Eficiencia OECD Eficiencia micro económica Eficiencia macro económica Comparación de la productividad del sistema de salud vs algún estimado de la máxima productividad alcanzable con un nivel dado de recursos. Eficiencia macro económica Examina cómo el cambio del nivel de recursos podría acercar o alejar los resultados en salud y la capacidad de respuesta de las expextativas de la población de su nivel deseable, comparado con otros bienes y servicios

Eficiencia Un sistema de salud eficiente busca maximizar la calidad de la atención y sus resultados con los recursos comprometidos para la atención de salud. Causas de ineficiencia: Sobre utilización Intervenciones inapropiadas (Ineficaces) Duplicación Desperdicio Costos administrativos

Fin del capítulo 3

rualesjo2@paho.org José Ruales Asesor Regional en Sistemas de Salud OPS/OMS rualesjo2@paho.org