Ernesto Báscolo Economía política del proceso de estructuración del sistema de salud de Argentina

Perspectiva de gobernanza Gobernanza como procesos políticos de estructuración: Una categoría que permite reconocer los procesos de construcción y restricción de reglas de juego institucional. Relación dialéctica entre actores con capacidad de establecer reglas de juego o arreglos institucionales del sistema de salud. Arreglos institucionales Actores

La gobernanza en un contexto segmentado y diferentes niveles Cuáles son los senderos de los procesos de estructuración en el sistema de salud en Argentina? Cuáles son las especificidades del sector público y privado en estos procesos de estructuración? Cómo influyen las relaciones federales/nacionales, provinciales y locales de estos procesos de estructuración? Seguridad Social y privado Público Federal/Nacional Provincia/estadual Local/Municipal

El contexto (qué se pone en juego) Cuadro 13 Gasto en salud en Argentina. 2008 Estimado (como % del PIB) Público 2.01 Nación 0.29 Provincias 1.40 Municipios 0.33 Seguridad social 2.94 Obras Soc. Nac. 1.36 INSSJP 0.81 Obras Soc. Prov. 0.77 Subtotal Público y Seg. Soc. 4.96 Privado 4.24 TOTAL 9.20 Fuente: Ministerio de Salud y Ministerio de Economía.

El contexto (qué se pone en juego) Gasto en salud en Argentina. (como % del PIB) Público 2.01 Nación 0.29 Provincias 1.40 Municipios 0.33 Seguridad social 2.94 Obras Soc. Nac. 1.36 INSSJP 0.81 Obras Soc. Prov. 0.77 Subtotal Público y Seg. Soc. 4.96 Privado 4.24 TOTAL 9.20 Fuente: Ministerio de Salud y Ministerio de Economía. Esto es público? O es privado?

Los grandes cambios por esquemas de financiamiento En la seguridad social, - Inestabilidad de la OSN. Libre elección en OSN: la modalidad de elección de los afiliados a obras sociales y la posibilidad de trasladar gran parte de sus aportes personales amenaza la solidaridad del sistema de financiamiento. Crecimiento del sector asegurador privado como receptor de los mayores aportes debilita la disponibilidad de recursos financieros con capacidad redistributiva para los afiliados de la seguridad social nacional. Sector público – Descentralización del financiamiento. Compensaciones insuficientes de recursos financieros por parte del estado nacional para menguar las brechas sociales y epidemiológicas entre provincias/regiones y municipios.

El sector público federal Descentralización del financiamiento hacia provincias y municipios. Capacidad limitada en la regulación de la seguridad social y privado asegurador.

El sector provincial, Las provincias: Principal financiador pero el sector salud sin prioridad fiscal

Los espacios provinciales Principales financiadores del sector público entre: reformas reguladoras nacionales sin impacto compensador suficiente y la fragmentación local de los municipios (especialmente en Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe). Con dificultades (costos políticos) para integrar seguridad social provincial y sector público (diferencias en ingresos per cápita, cobertura y utilización de servicios).

Los espacios provinciales Con dificultades (costos políticos) para integrar seguridad social provincial y sector público (diferencias en ingresos per cápita, cobertura y utilización de servicios).

La efectividad de los procesos de implementación dependen de las relaciones inter jurisdiccionales

Los efectos sobre la integralidad de la atención de la salud

Las relaciones inter federativas del sector público Descentralización del financiamiento hacia provincias y municipios. Una gobernanza (estructuración) en donde el Ministerio de Salud de la Nación y los Ministerios Provinciales (actores) procuran regular espacios locales, hacia modelos de atención integral (basados en proyectos financiados por el Banco Mundial y BID) utilizando como estrategias incentivos económicos y normativos-jerárquicos (arreglos institucionales). La efectividad de los procesos depende de las relaciones entre actores federales, provinciales y municipales.

Seguridad Social y Privado La reconfiguración de los actores hegemónicos de Pacto corporativo (70-80). La reforma neoliberal de los 90. La reconfiguración de los actores desde el 2000…

Cuál fue la lógica de la reforma en los 90. Modelos institucional Pacto corporativo Promoción del mercado Oferta Directa Corporaciones profesionales Corporaciones de la oferta Compradores Quién asume el rol, qué capacidades, cuáles son los impactos? Gerenciadoras (promotor y contenido en incentivos económicos) Financiadoras Obras Sociales Nacionales

Relaciones público privadas en las funciones de financiamiento en los procesos de reforma

La oferta y financiamiento privado juega su juego y define las reglas del “juego” Modelos y relaciones Gerenciadoras Redes de clínicas privadas Nuevas corporaciones profesionales Integradas desde las obras sociales Integradas desde los prepagos Oferta Directa Intermediarios o corporaciones de la oferta Compradores Financiadoras Obras Sociales Nacionales Obras sociales Obras Sociales Prepagos (aseguradore s privados)

Qué definen los grupos privados Instrumentos. Puja distributiva Innovación tecnológica y Precios relativos. Contratos, y distribución de riesgo. Coberturas diferenciales Formas de regulación de la práctica médica Quién regula a quién. Distribución de la renta. Patrones de utilización, acceso y segmentación en los hechos La matriz tecnológica.

Relaciones público privadas en escenarios locales y el peso de la segmentación Dimensión económica (El gasto per cápita por subsector y la composición del gasto por subsector) Relación entre utilización, modelo de atención y patrón tecnológico. Quién define las reglas del juego (la puja distributiva al interior y entre subsectores)

Gasto en Salud per cápita Departamento Rosario (2010)

Gasto en salud per cápita por tipo de servicios Seguridad Social Publico Privado Servicios de atención curativa y rehabilitación 13% 18% 44% Servicios de atención de larga duración 19% 0% Servicios auxiliares de atención de la salud 12% 21% 22% Prod médicos dispensados a pacientes ambulatorios 26% 8% 20% Prod médicos dispensados a pacientes de at de largo plazo e internación 31% 23% 14% Servicios de prevención y salud pública 1% Administración de la salud y los seguros médicos 7% Gasto en cuidados de la salud de tipo no especificado Otros 4%

Fuente regular de atención según cobertura Lugar habitual de atención Habitualmente usa servicios del sub-system acorde a su situación de cobertura Habitualmente no usa servicios del sub-system acorde a su situación de cobertura Total Cobertura n % Sin coberta explícita 192 86.9 29 13.1 221 100 Seguridad Social 160 71.7 63 28.3 223 Plan privado 15 53.6 13 46.4 28 Servicios de Emergencia y/o planes con servicios básicos privados (EPB) 35 35.4 64 64.6 99 Organizaciones comunitarias 3 75.0 1 25.0 4 Seguridad Social y EPB 195 93.3 14 6.7 209 Plan privado y EPB 10 62.5 6 37.5 16 Otras combinaciones 19 90.5 2 9.5 21 629 76.6 23.4 821

No. de consultas médicas por subsistema de referencia o consulta habitual Población general Público Seguridad Social Privado Total Consultas 2151 2589 782 5522 Personas 315 359 127 801 Tasa de consulta 6.83 7.21 6.16 6.89 Población entre 18 y 64 años 1123 1134 460 2717 364 382 150 896 3.09 2.97 3.07 3.03

Pearson Chi-Square p-value= 0.003 (significativo) Motivo última consulta por subsistema de referencia o consulta habitual   Público Seguridad Social Privado Total Atención preventiva / screening 99 96 29 224 44.2% 42.9% 12.9% 100.0% 14.6% 14.2% 4.3% 33.1% Control de condiciones crónicas 54 102 27 183 29.5% 55.7% 14.8% 8.0% 15.1% 4.0% 27.0% Problemas nuevos 77 71 40 188 41.0% 37.8% 21.3% 11.4% 10.5% 5.9% 27.8% Seguimiento de problemas nuevos 30 43 9 82 36.6% 52.4% 11.0% 4.4% 6.4% 1.3% 12.1% 260 312 105 677 38.4% 46.1% 15.5% Pearson Chi-Square p-value= 0.003 (significativo)

Lo local como espacio estratégico Público y privado tienen modelos de atención diferentes con diferentes lógicas organizativas, institucionales pero con potenciales vasos comunicantes (población y recursos) en un escenario de segmentación y fragmentación.

La gobernanza en un contexto segmentado y diferentes niveles Cuáles son los senderos de los procesos de estructuración en el sistema de salud en Argentina? Cuáles son las especificidades del sector público y privado en estos procesos de estructuración? Cómo influyen las relaciones federales/nacionales, provinciales y locales de estos procesos de estructuración? Seguridad Social y privado Público Federal/Nacional Provincia/estadual Local/Municipal

Hallazgos Sectores Objetivos de las innovaciones de gobernanza Actores Innovaciones Estrategias Público Integralidad Municipios, movimientos sociales, grupos de profesionales. Nuevas relaciones institucionales entre Nación, provincia y municipios Nuevos mecanismos de asignación de recursos y normas de organización de los servicios Privado / y seguridad social Apropiación de la renta Corporaciones de la oferta, Aseguradoras privadas y obras sociales. Nuevas formas de integración entre actores con funciones de aseguramiento y provisión. Nuevos contratos, precios relativos y productos en salud 1. Los diferentes sectores tienen diferentes lógicas de estructuración en las relaciones interfederativas con implicancias en la integralidad y distribución de los recursos.

A veces operan concurrente - mente Hallazgos Sectores Objetivos de las innovaciones de gobernanza Actores Innovaciones Estrategias Público Integralidad Municipios, movimientos sociales, grupos de profesionales. Nuevas relaciones institucionales entre Nación, provincia y municipios Nuevos mecanismos de asignación de recursos y normas de organización de los servicios Privado / y seguridad social Apropiación de la renta Corporaciones de la oferta, Aseguradoras privadas y obras sociales. Nuevas formas de integración entre actores con funciones de aseguramiento y provisión. Nuevos contratos, precios relativos y productos en salud A veces operan concurrente - mente 1) con lo público capaz de regular la apropiación de la renta (avanzando sobre la segmentación)

Hallazgos Sectores Objetivos de las innovaciones de gobernanza Actores Innovaciones Estrategias Público Integralidad Municipios, movimientos sociales, grupos de profesionales. Nuevas relaciones institucionales entre Nación, provincia y municipios Nuevos mecanismos de asignación de recursos y normas de organización de los servicios Privado / y seguridad social Apropiación de la renta Corporaciones de la oferta, Aseguradoras privadas y obras sociales. Nuevas formas de integración entre actores con funciones de aseguramiento y provisión. Nuevos contratos, precios relativos y productos en salud 2) lo privado que atraviesa y limita capacidad redistributiva de lo público.

Muchas gracias Ernesto Báscolo ebascolo@gmail.com www.capacitasalud.com.ar