Tromboembolismo pulmonar WILSON BRICEÑO CASTELLANOS FARMACOLOGIA CLINICA 2014

definiciones Embolismo pulmonar: Obstruccion de la arteria pulmonar o una de sus ramas Agudo: Síntomas después de instaurado el evento Cronico: Pacientes presentan cuadro que se desarrolla mas lentamente, periodo de años debido a hipertension pulmonar. Masivo: inestabilidad hemodinamica. -Hipotension TAS <90 -Disminucion TA >40 mmhg por >15 minutos Masivo: inestabilidad hemodinamica. -Hipotension TAS <90 -Disminucion TA >40 mmhg por >15 minutos Falla cardiaca derecha Muerte 2 horas Falla cardiaca derecha Muerte 2 horas Submasivo: No entra en definicion de Masivo

Incidencia y Pronostico Subdiagnostico 62.1 a casos por 100,000 Mortalidad 30% sin tratamiento Disfuncion ventricular derecha (aumenta 3v riesgo) Elevacion troponinas y BNP

Tromboembolismo fisiopatologia Sistema venoso profundo miembros Inferiores Ventriculo derecho Venas renales, pelvicas TVP proximal:10% TEP letal 50% TEP/TEV recurrente TVP distal: Bajo riesgo TEP Vasoconstriccion Aumento presion arteria pulmonar VD no logra vencer presion Falla VD Vasoconstriccion Aumento presion arteria pulmonar VD no logra vencer presion Falla VD

Trombosis venosa profunda SintomasSignosColapso circulatorio (8%) Disnea (73%)Taquipnea (54%)Disnea (82%) Dolor peluritico (44%) Taquicaria(24%)Taquipnea (91%) Tos (34%)Esterotres (18%)Galope S3 Ortopnea (28%)Disminucion ruidos respieratorios (15%) Distension vena yugular (14%)

Sospecha clínica: dificultad respiratoria, etc Valoración probabilidad clínica Estable hemodinamicamente Inestable hemodinamicamente Probabilidad baja o intermedia Dimero D negativo descarta positivo Alta probabilidad AngioTAC No critico Critico y alta probabilidad No disponible angioTAC ecocardiograma Disfunci on VD Confirma TEP Buscar alternativa

tratamiento TEP diagnosticado Inestable hemodinamicamente Estable hemodinamicamente Trombolisis, cirugia, embolectomia Injuria: Troponinas, Disfuncion VD: ecocardiograma, Injuria: Troponinas, Disfuncion VD: ecocardiograma, Disfuncion - Injuria - Disfuncion - Injuria - Disfuncion + Injuria - Disfuncion + Injuria - Disfuncion + Injuria + Disfuncion + Injuria + Anticoagulacion Hospitalizacion alta temprana o ambulatorio Anticoagulacion Hospitalizacion alta temprana o ambulatorio Anticoagulacion hospitalizacion Anticoagulacion hospitalizacion Trombolisis Ingrso UCI Trombolisis Ingrso UCI

Tratamiento Estabilizar paciente ABC – Suplemento Oxigeno – Líquidos endovenosos – Vasopresores si hay Shock – Anti coagulación

Tratamiento Estable Estabilización paciente Contraindicado anticoagulacion Filtro vena cava riesgo bajo moderado alto Diagnostico >24 horas Diagnostico >24 horas Inicie anticoagulacion Diagnostico >4 horas Diagnostico >4 horas No anticoagule anticoagule Confirmacion diagnostico

Tratamiento estable Confirmación diagnostico Suspender anti coagulación Se requiere trombolisis Evaluacion injuria disfuncion Evaluacion injuria disfuncion Continuar anticoagulacion Trombolisis contrainicada Embolectomia cateter o quirurgica Anticoagulacion HNF + trombolitico mejoria Continuar anticoagulacion sino si no si

Anti coagulación

Anticoagulantes FármacoPresentaciónDosis Enoxaparinasln 20, 40, 60, 80 mg1mg (100UI) /kg c/12h Dalteparinasln 2500, 5000, 7500, UI 200 UI/kg/d por 1 mes; 150 UI/kg resto del tto Fondaparinuxsln 2,5, 5, 7,5, 10 mg< 50kg: 5mg/d kg: 7,5mg/d >100kg: 10mg/d

Heparina no fraccionada PTTConducta < 35´´ (<1,2 VN)Bolo 80 UI/kg;  infusión 4 UI/kg/h 35-45´´ (1,2-1,5 VN)Bolo 40 UI/kg;  infusión 2 UI/kg/h 46-70´´ (1,5-2,3 VN)No cambios 71-90´´ (2,3-3 VN)  infusión 2 UI/kg/h >90´´ (>3 VN)Suspender infusión 1h, reiniciar  3 UI/kg/h Preferible en trombolisis o procedimiento quirúrgico Falla renal TFG <30 Bolo 80UI/kg después infusión 18 UI/kg/h PTT:

trombolisis tPA – 100 mg IV en dos horas. Streptokinasa : 250,000 unidades IV en 30 minutos, despues u/h por 24 horas

Manejo largo plazo TEP causa reversible (POP, post fractura, trauma, inmovilidad): 3 meses TEP causa no conocida: 3 meses y revalorar No provocada y 2º episodio o cancer activo : indefinido

Anticoagulante de eleccion Cancer activo, embarazo : HBPM TEP no cáncer, no embarazo: warfarina Rivaroxaban No de rutina

Warfarina Vida media Proteina C4-6 h Proteina S42 h Factor II60 h Factor VII4-6 h Factor IX20-24 h Factor X48-72 h

warfarina Iniciar HBPM asociado a warfarina Dosis 5-10 mg dia (la mitad en ancianos) INR meta: 2-3 Control 2-3 dia, despues cada 3 dia hasta control

Rivaroxaban Inhibidor directo Factor Xa Inicio de acción rápido, no requiere uso previo de anticoagulante parenteral Aprobado para TVP / TEP: 15mg vo c/12h x 3 ss; 20mg vo/d Uso no otra alternativa