RESTRICCION DEL CRECIMIENTO FETAL EQUIPO OBSTETRICIA PATOLOGICA 2014 ESCUELA OBSTETRICIA Y PUERICULTURA UNIVERSIDAD MAYOR ESCUELA DE OBSTETRICIA

¿Por qué preocuparnos?  Definición  Limitación del potencial de crecimiento fetal para determinada edad gestacional  Se asocia a mayor mortalidad perinatal (7-8 veces mayor)  80% más de morbilidad perinatal asociada, mayor morbilidad neurológica  Crecimiento físico afectado en relación a niños de peso adecuado  Desarrollo intelectual inferior comparado con RN de peso normal  Hipótesis de Barker  asociación con enfermedades del adulto como HTA, enfermedad coronaria y DM 2

Importancia del Tema Morbilidad y mortalidad en 1560 fetos PEG UptoDate, 2010

Definición  Feto con estimación de peso menor al percentil 10, en una determinada población  Diferencias en distintas poblaciones según raza, situación socioeconómica, medio ambiente, entre otras  Detención del crecimiento en dos ecografías seriadas separadas por al menos 14 días  ETIOLOGÍA: multifactorial  Principales factores asociados:  alteraciones cromosómicas  infecciones congénitas  Hipoxia crónica

Factores asociados  Maternos Peso < 50kg, talla < 1.50 mts Antecedente RN previo < 2500 grs NSE bajo Escasa ganancia de peso en gestación y desnutrición materna previa Patologías médicas asociadas con compromiso vascular Insuficiencia renal crónica Hipoxia crónica materna (insuficiencia respiratoria crónica, cardiopatía cianótica) Tabaco, OH, drogas (cocaína) Infecciones congénitas: TORCH Anomalías uterinas

Factores asociados Fetales Embarazo múltiple Malformaciones Anomalías cromosómicas Síndromes genéticos Ovulares Placentarias: insuficiencia placentaria, desprendimiento crónico, placenta previa, placenta acreta Del cordón: inserción velamentosa, arteria umbilical única

Complicaciones Inmediatas  Asfixia perinatal  Aspiración de meconio  Policitemia  Hipoglicemia e hipocalcemia  Hipotermia  Hemorragia pulmonar y cerebral  Trastornos de la coagulación  Enterocolitis necrotizante  Riesgo muerte súbita en lactante Tardías  Parálisis Cerebral  Convulsiones  Retardo mental  Retardo del aprendizaje  Alteraciones pondoestaturales  HTA crónica  Enfermedad coronaria  Diabetes Mellitus  AVE

Diagnóstico Conocimiento de EG SEGURA Sospecha diagnóstica  población de alto riesgo Clínica: Altura Uterina: Sensibilidad entre 46-86%; 4,2-12% de falsos negativos Estimación clínica de peso fetal: depende de experiencia de profesional (error entre 8-15%) Estimación clínica de líquido amniótico Exámenes diagnósticos  sólo en pacientes con sospecha diagnóstica Ecografía obstétrica Doppler

Según severidad  Moderado: p3 – p10 Severo: < p3 Según momento instalación  Precoz: antes de las 28 semanas Tardío: después de las 28 semanas Según proporciones corporales fetales  Tipo I o simétrico Tipo II o asimétricos Clasificación

RCF CONSTITUCIONAL 80% VERDADERO 20% Tipo I – Simétrico 20% Aneuploidías Infecciones Tipo II – Asimétrico 80% Hipóxico

Diagnóstico Diferencial Peso <p10 Anatomía Normal LA Normal Doppler Normal CONSTITUCIONAL Malformaciones Marcadores de Aneuploidias LA Normal o ↑ Doppler normal o alterado ANEUPLOIDÍA Calcificaciones cerebrales Calcificaciones Hígado Ascitis/Hidrops Anemia INFECCIÓN Anatomía Normal LA disminuido Movimientos disminuidos Doppler mat/fetal alterado HIPOXIA

RCIU Hipóxico

RCIU - Hipóxico Vasos alta resistencia Hipoxia FetalDisminución CA Mecanismos adaptación C-V Redistribución de Flujo OLIGOHIDROAMNIOS Manifestaciones al Doppler Mecanismos adaptación Hipoxia

Respuestas a Insuficiencia Placentaria Baschat A. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (ed 5). Philadelphia, PA, Churchill Livingstone, 2007

Manejo  Establecer diagnóstico certero – diagnóstico diferencial  Control de factores predisponentes Patologías médicas asociadas Ajuste nutricional en madres bajo peso o incremento insuficiente Suspender hábitos cómo tabaco, alcohol, drogas Reposo  Seguimiento control de peso y Doppler con ecografía cada 2 semanas

Manejo Monitorización materna de movimientos fetales RBNS, PBF, Doppler Hospitalización Ausencia de crecimientos en 2 ecografías separadas por al menos 2 semanas Feto creciendo bajo p5 OHA (bolsillo < 2 cm ó ILA < 8) Patología materna que condicione hospitalización EG > 37 semanas (habiendo descartado RCIU constitucional)

¿ CUÁNDO INTERRUMPIR? PREMATUREZHIPOXIA

¿Hasta cuando prolongar el embarazo? Embarazo pretérmino: Detención crecimiento fetal Compromiso unidad fetoplacentaria (Doppler, TTC +, PBF alterado, OHA absoluto) Patología materna que condicione interrupción Madurez pulmonar si indicado!!! Embarazo término: Constitucional  conducta expectante (No sobrepasar 40 semanas) Patológico  según condición unidad feto placentaria – Doppler umbilical

Manejo – Interrupción < 24 semanas semanas > semanas Madurez pulmonar Interrupción Manejo conservador DUCTUS VENOSO

Manejo – Interrupción Esquema manejo HCUCH

PROPUESTA MANEJO BASCHAT RCIU A. UMBILICALACMDUCTUS V.V. UMBILICAL NORMAL L.A. N PBF ≥ 8/10 PBF Y Doppler Semanal Interrupción x causas obstet Vasodilat cerebral NORMAL BVM >2 PBF ≥ 8/10 ILA N < 38 sems PBF y Doppler 2v/sem > 38 sems INTERRUPCIÓN IP > 2 DE BVM <2 PBF ≥ 6/10 < 32 Sems -Corticoides, hospit. -Doppler diario > 32 Sems INTERRUPCIÓN F.D. A-RPULSÁTIL BVM <2 PBF < 6/10 INTERRUPCIÓN centro 3° c/UNI F. A-R BVM <2 PBF ≥ 8/10 < 32 Sems -Corticoides -PBF y Doppler 2-3v/s > 34 Sems INTERRUPCIÓN Circuns abd <p5

Interrupción – Vía del Parto Si no hay compromiso de UFP  parto vaginal Sin contraindicación para inducción de trabajo de parto Monitorización continúa intraparto Recurso neonatológico disponible!!!

Manejo según niveles de atención Nivel I Pesquisa factores de riesgo Manejo embarazada normal Recursos: cinta métrica, pesa, ecografía tradicional Nivel II Confirmación diagnóstica Manejo anteparto e intraparto Recursos: ecografía tradicional, Doppler, monitor

Manejo según niveles de atención Nivel III Ecocardiografía, Doppler de cualquier territorio, procedimientos Recursos: Unidad alto riesgo o de medicina materno fetal, equipo multidisciplinario

Importancia del Rol de Matrona Control obstétrico primario Confirmar precozmente Edad Gestacional Detección precoz de factores de riesgo Control obstétrico adecuado Sospecha diagnóstica Derivación oportuna ante sospecha

GRACIAS!!!!!!!