PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA (PBE) MD. DIEGO RACINES JERVES RESIDENTE ASISTENCIAL GASTROENTEROLOGIA HJCA
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Complicación frecuente y grave de los pacientes con cirrosis y ascitis Infección bacteriana de ausencia de fuente contigua tratable quirúrgicamente. Cultivo positivo del liquido ascítico o pmn > 250cel/mm3
GENERALIDADES Patógenos mas comunes: E. Coli, klebsiella, enterococos, streptococo pneumonie viridans Pacientes cirróticos tienen mayor tendencia bacteriana y translocacion % de cirróticos la desarrollan Mortalidad aumenta cuando función renal disminuye La mayoría de infecciones son monomicrobianas Afecta al 10 – 30% de pacientes cirróticos hospitalizados
FISIOPATOLOGIA Bacterias cruzan barrera intestinal Ganglios linfáticos mesentericos Circulacion sanguínea Liquido ascítico PBE
FISIOPATOLOGIA ALTERACION MECANISMO DE DEFENSA Estabilidad flora intestinal (hiperactividad SNS = disminución de motilidad = sobre crecimiento bacteriano) Integridad del epitelio intestinal (HTP y agentes proinflamatorios por liberación de endotoxinas) Inmunodeficiencia (actividad fagocitica reducida, disminución de función efectora de células inmunocompetentes de sangre
FACTORES DE RIESGO AAumento de proteínas en liquido ascítico EEpisodio previo de PBE BBilirrubinemia >2.5mg/dl HHemorragia variceal MMalnutricion UUso de IBP
MANIFESTACIONES CLINICAS abdominales Distensión abdominal, dolor difuso y continuo Disminucion de RHA sistemicos Fiebre Encefalopatia Empeoramiento de la función renal digestivos Diarrea Ileo, hipotensión, hipotermia 10 – 20% Algunos pacientes solo presentan leucocitosis. Acidosis o deterioro de la función renal (asintomáticos o síntomas atípicos)
DIAGNOSTICO PARACENTESIS DIAGNOSTICA (Analisis del liquido ascitico) Cultivo Recuento celular Fisicoquímico Albumina Glucosa Ldh Tincion de gram
DIAGNOSTICO CULTIVO Baja sensibilidad debido a la baja concentración de bacterias en el liquido ascitico (50-70%) Debe ser depositada inmediatamente en tubo de hemocultivo (10ml min) Enviada de forma inmediata a microbiología Se debe tomar además muestras de hemocultivo (alta concordancia en cultivo)
DIAGNOSTICO RECUENTO CELULAR 1 – 4 horas (inmediato PMN> 250cel/mm3 con cultivo positivo = PBE PMN> 250cel/mm3 con cultivo negativo = ascitis neutrocítica = tto empirico PMN< 250cel/mm3 con cultivo positivo = bacteriascitis (2 -3 días de paracentesis inicial) = tto empirico Paracentesis traumáticas o con defectos en su toma puede alterar recuento de células En caso de ascitis hemorrágica se debe descontar 1 PMN por c/250 hematies
DIAGNOSTICO FISICOQUIMICO: GASA. Diferencia el origen de la ascitis. (>1,1= HTP / <1,1 = No HTP). Proteínas totales. Menor concentración de proteínas, mayor riesgo de PBE. Glucosa. Consumida por los PMN, 50 mg/dL en PBE. Niveles más bajos en peritonitis secundaria. LDH. Liberada por lisis de PMN. Amilasa. Lesión pancreática o perforación intestinal. Bilirrubina.
DIAGNOSTICO OTRAS PRUEBAS (en caso de duda diagnóstica) Procalcitonina sérica Lactoferrina en liquido ascitico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA ASCITIS NEUTROCITICA CON CULTIVO NEGATIVO BACTERIASCITIS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Peritonitis bacteriana secundaria) Fuente evidente de tratamiento quirúrgico Puede ser perforada (ulcera, apendicitis) o no perforada (absceso) Cultivo polimicrobiano Criterios de laboratorio:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Ascitis neutrocítica) PMN> 250cel/mm3 con cultivo negativo Puede ser causado por: Tuberculosis peritoneal Ascitis por neoplasias malignas Lisis tumoral o procesos que conlleve muerte celular con aumento de PMN
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Bacteriascitis) PMN< 250cel/mm3 con cultivo positivo Colonizacion secundaria a una infección extraperitoneal (60% de los casos en pacientes asintomáticos) Debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico Si cultivo posterior (tomado a las 48h) es negativo no es necesario continuar tratamiento
TRATAMIENTO ANTIBIOTICOTERAPIA Empírico : cefalosporinas de 3ra generación (ceftriaxona 1g/qd o cefotaxima 2g c6-12/h) Quinolonas alta resistencia Infecciones multirresistentes o nosocomiales: carbapenemicos Pacienetes con PBE no complicada y cirrosis compensada: ofloxacino 400mg vo qd Especifico : enfocado a resultado de cultivo
TRATAMIENTO ANTIBIOTICOTERAPIA Despues de 48 h repetir paracentesis en especial pacientes cuadro clinico no mejorado. Si no disminucion 25% neutrofilos ajustar dosis antibioticos(cultivo y antibiograma). Descartar causas secundarias de peritonitis.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICOTERAPIA Profiláctico : norfloxacina, 400 mg/día VO, o TMS 800/160 1 vez al día) en pacientes con: episodio de PBE previo. Alternativa: ciprofloxacina, 500 mg/día VO. Tratamiento prolongado en pacientes con cirrosis y <1,5 gr/dL de proteínas en L.A. con Child-Pugh ≥9 y bilirrubinemia ≥3 mg/dL, y/o Creatinine ≥1.2 mg/dL o urea ≥25 mg/dL o natremia ≤130 mEq/L En pacientes internados por hemorragia digestiva variceal: ceftriaxona, 1gr/día EV. Una vez controlada la hemorragia y con tolerancia a VO, se puede rotar a norfloxacina, 400 mg c/12hs, o TMS 800/160 c/12 hs,. En pacientes con cirrosis, hospitalizados por otros motivos, con menos de 1gr/dL de proteínas en L.A.: norfloxacina 400 mg/día o TMS, suspendiéndose al alta.
TRATAMIENTO SOBRECARGA CON ALBUMINA 30% con PBE sufren detrioro renal por disminución del volumen vascular efectivo Expansor plasmático, incremento de resistencias vasculares y probable efecto inhibitorio en la función endotelial Dosis de 1-5g/kg 1er dia y 1g/kg 3er dia Contraindicado en insuficiencia hepática grave (bilirrubina > 4mg/dl)
BIBLIOGRAFIA BARREALES, Mónica y FERNANDEZ, Inmaculada. Peritonitis bacteriana espontánea. Rev. esp. enferm. dig. [online]. 2011, vol.103, n.5 [citado ], pp Disponible en:. ISSN MONESCILLO FRANCIA, A.. Peritonitis bacteriana espontánea. Rev. esp. enferm. dig. [online]. 2009, vol.101, n.9 [citado ], pp Disponible en:. ISSN HARRISON et all, Principios de Medicina Interna, 18ed. 2012