Manejo clínico del parto prematuro L. Cabero Roura Barcelona I Congreso Internacional Prevención de las discapacidades Al nacimiento en las niñas y en los niños Cancún, México 31 agosto-1-2 Septiembre

The Lancet Editorial 2006;368:339

La prematuridad es en la actualidad uno de los grandes desafíos de la Medicina Perinatal. Pero no es sólo un reto médico sino que también constituye un grave problema para la familia, para la sociedad y para la economía de cualquier país.

El primer derecho humano es el derecho a ser bien nacido

Prevalencia de parto pretérmino El problema se centra básicamente en el tercer mundo La malaria es responsable de 200,000 muertes de recién nacidos por año (WHO) El HIV y las enfermedades no comunicables (NCDs) en África está asociado con un incremento del riesgo de parto pretérmino No existen datos certeros pero se estima que a nivel mundial la prevalencia oscila entre el 5% paises desarrollados al 25% en países en desarrollo La tasa de parto pretérmino se mantiene relativamente estable entre 5–10% en los países desarrollados, pero en alguno de ellos se aprecia un pequeño pero constante incremento, a pesar de las estrategias actuales

El parto pretérmino es la causa más importante de mortalidad perinatal 800 700 600 (per 1000 total births) Perinatal mortality 500 400 300 SLIDE 5 PRETERM LABOUR REMAINS A MAJOR CAUSE OF PERINATAL MORTALITY Preterm labour leading to preterm birth is a major cause of perinatal mortality. As can be seen from the graph, only 20% of babies survive at 24 weeks gestation. In many cases, this is due to babies succumbing to complications of so-called ‘extreme prematurity’, where body systems such as the pulmonary and cardiovascular systems are underdeveloped and are therefore ill-equipped to sustain life. In many countries and/or centres, 24 gestational weeks is accepted to be the lower limit of viability and resuscitation will not be attempted below this gestational age. It is not until 30 gestational weeks that the mortality rate drops below 10%. Even though 50% of preterm births occur at 35-36 gestational weeks, the number of infant deaths during this period of gestation is very low and so preterm labour is not considered a problem at this stage. In fact no intervention which prolongs the pregnancy is considered necessary or appropriate at 35-36 weeks and consequently most pregnancies are delivered naturally above 34 weeks. 200 100 24 26 28 30 32 34 36 Weeks gestation

A pesar de estas elevadas tasas de mortalidad perinatal, la supervivencia de los pretérminos ha mejorado de forma sustancial en los últimos años. Razones: la mejor atención prenatal el empleo cada vez más generalizado de los corticoides antenatales la atención individualizada durante el parto la mejoría en las técnicas de reanimación postnatal la administración de surfactante bien como profilaxis o bien como tratamiento de la enfermedad de la membrana hialina Sin embargo, el impacto de los citados procedimientos sobre la evolución a largo plazo de estos recién nacidos ha sido mucho menor de lo que se podía esperar.

Tasa de Mortalidad Neonatal (por 1.000 nacidos vivos) Proporción de partos institucionales y contribución porcentual a la mortalidad neonatal de 192 países del mundo ordenados según su tasa de mortalidad neonatal Tasa de Mortalidad Neonatal (por 1.000 nacidos vivos) Parto Institucional (%) Proporción de muertes TMN > 45 TMN 30-45 48% 44,0% TMN 15-29 65% 20,9% TMN <15 98% 6,3% 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 Porcentaje de partos institucionales Porcentaje del total de muertes neonatales Fuente: Lawn JE, Cousens S, Zupan J. Neonatal Survival Steering Team. The Lancet, March 2005.

Tania Lira Pau Enia 26 sEG/380 g 27 sEG/440 g 27 sEG/370 g

Tasa de complicaciones de los recién nacidos <1500 g en edad escolar No secuelas 64.1 % Secuelas severas (*) 13.1 % Secuelas leves ($) o moderadas (†) 23.8 % * Severas: retardo mental (CI<50), parálisis cerebral con incapacidad para andar, ceguera, sordera. † Moderadas: retardo mental (CI: 50-70), pérdida de audición, parálisis cerebral con capacidad de andar. $ Leves: retardo mental (CI: 70-84), alteraciones de la coordinación, comunicación, aprendizaje o percepción.

Algunos datos La frecuencia de secuelas no se ha reducido y se mantiene constante, en torno al 20% en el último decenio. Al aumentar el número de supervivientes, el número total de niños con problemas del desarrollo en relación con la prematuridad se ha incrementado. Actualmente el 50% de los niños con parálisis cerebral tienen el antecedente de haber nacido muy prematuramente. Entre las personas con déficit visual grave, el 17% fueron niños que pesaron al nacer menos de 1500g. Con respecto a la valoración del cociente intelectual, la gran mayoría de los niños que nacieron muy prematuramente presentan un cociente intelectual dentro de la normalidad, pero al comparar su distribución con la de los niños nacidos a término se observa una leve desviación hacia la izquierda.

Cost of Preterm Birth Medical care services: 16.9 billion ( $ 33,200 per preterm infant) - 2/3 total cost Maternal delivery cost: 1.9 billion ( $ 3,800 per preterm infant) Special education services: 1.1 billion ( $ 2,200 per preterm infant) Lost household and labor market productivity: 5.7 billion ( $11,200 per preterm infant) Source: Institute of Medicine of the National Academies 2006, page 47

En resumen El parto pretérmino es: Frecuente La incidencia está aumentando Tiene una alta mortalidad Tine una alta morbilidad Tiene un alto coste

Escenario clínico complejo Manejo clínico del parto prematuro

Escenario clínico complejo Embarazo Embarazo no viable malformación letal / feto muerto Embarazo viable Simple Múltiple Patología materno/fetal Con complicaciones clínicamente significativas Sin complicaciones Causa Espontáneo RPMA Parto Electivo Intervención obstétrica Edad de la gestación < 28 semanas 28-34 semanas 34-37 semanas

Principios de la asistencia  Es una amenaza de parto pretérmino ?  Cuál es el estado materno y fetal ?  Cuál es la edad de la gestación y el peso fetal ?  Cuál es la probabilidad de supervivencia intacta ?  Comunicación con el pediatra. Manejo clínico del parto prematuro

Principios de la asistencia  Información a los padres: Evolución esperada (limitaciones). Riesgos maternos: embarazo y parto. Riesgos fetales y neonatales (corto y largo plazo).  Considerar traslado materno.  Tratamiento farmacológico.  Asistencia al parto. Manejo clínico del parto prematuro

El diagnóstico de la APP es difícil Manejo clínico del parto prematuro

Síntomas y signos de la APP Percepción de contracciones uterinas Dolor sordo en el bajo vientre Molestias como las menstruales Salida de líquido por genitales Sensación de peso en la pelvis Manchado genital Dolor cólico abdominal Algo ha cambiado, me siento distinta Manejo clínico del parto prematuro

Tengo contracciones … 25% 62% 13% Manejo clínico del parto prematuro Dan a luz en 48 horas con o sin tratamiento 25% 62% 13% El embarazo continúa sin tratamiento tocolítico El embarazo continúa con tratamiento tocolítico Manejo clínico del parto prematuro

Amenaza de parto pretérmino Contractibilidad uterina que conduce a la dilatación cervical progresiva y, sin tratamiento o cuando este fracasa, al nacimiento antes del término Los síntomas y signos de la APP son inespecíficos. La contractibilidad uterina existe en muchos embarazos. El diagnóstico del progreso de la dilatación cervical requiere al menos dos exploraciones. Manejo clínico del parto prematuro

Amenaza de parto pretérmino 1. Gestación de más de 22 y menos de 37 semanas completas. más 2. Contracciones uterinas clínicamente documentadas (4/20 minutos u 8/60 minutos). más 3. Uno de los siguientes criterios: Membranas amnióticas rotas. Membranas amnióticas íntegras: Dilatación cervical > 2 cm. Borramiento cervical > 80%. Cambios cervicales. fFN y US-cérvix son adjuvantes Manejo clínico del parto prematuro

El dilema es .. Por un lado… actuar demasiado pronto Diagnóstico de sospecha de amenaza de parto pretérmino El tratamiento se inicia ante la sospecha Beneficio Riesgo El diagnóstico es cierto Mayor probabilidad de éxito en el tratamiento El diagnóstico es erróneo Se realiza un tratamiento no necesario Manejo clínico del parto prematuro

El dilema es .. Por el otro… actuar demasiado tarde Diagnóstico de confirmación de amenaza de parto pretérmino El tratamiento se retrasa hasta la confirmación del diagnóstico Beneficio Riesgo El diagnóstico es falso Evita tratamientos innecesarios El diagnóstico es cierto El tratamiento se retrasa en el tiempo Manejo clínico del parto prematuro

Conducta ante la mujer con síntomas y signos sugerentes de APP Historia clínica Exploración general Examen genital Estimación de la EG (US) Estimación actividad uterina Estado fetal (TB/PBF) Cultivos y frotis Evaluación clínica inicial Conducta según situación clínica Mujer y feto estables en buen estado No Sí Conducta según situación clínica Sí RPMA o hemorragia No Cuello borrado < 70% Dilatación < 2 cm Cuello borrado > 70% Dilatación 2-5 cm Dilatación  5 cm APP Fase prodrómica APP Fase activa Parto pretérmino

Conducta en función de la edad de la gestación estimada Beneficio de la prolongación del embarazo Hasta la 28ª semana Prolongar la gestación  Morbilidad y mortalidad De la 28ª a la 34ª semanas Morbilidad Después de la 34ª semana  Morbilidad prematuro tardío Manejo clínico del parto prematuro

LPT has increased from 7. 3% (1990) to 9 *LPT has increased from 7.3% (1990) to 9.1% (2005) of live births in USA (there is a total of 12.5% preterm live births in USA annually, that represent 500,000 births/year) *LPT accounts for 70% of preterms (350,000/year), so this group represents the majority of the preterms.

In this study by Clark, the admission % is higher compared to other studies (different hospitals, providers and admission criteria). This was a prospective observational study conducted in 27 hospitals over the course of 3 months in 2007. Among the term planned deliveries (6562), 4645 (71%) were purely elective, and the rest were indicated. NICU means any unit other than normal NB unit, and there was some interfacility variation between units. The total patient delivery volume in these 27 hospitals during this 3 mo period was 17,794.

Why these infants get admitted Why these infants get admitted? Here we can see the striking difference in morbidity between LPT and Term infants.

Conducta ante la mujer con APP en fase prodrómica Cuello borrado < 70% Dilatación < 2 cm Contracciones < 8/60 min Hidratación Neuroprotección Reposo Monitorización fetal Marcadores del riesgo Conducta inicial Examen en 60-120 minutos APP fase activa Sí Cambios cervicales No Betametasona si: Edad 23-34 semanas Antecedente de PP Gestación múltiple Reposo 48 horas Evitar examen vaginal Sí Cambios cervicales Persisten síntomas y signos sugerentes de APP No Sí No APP fase activa Control de embarazo

Marcadores de riesgo de PP Cambios US en el estado del cuello uterino. Fibronectina fetal. Forma fosforilada de IGFBP-1 (insulin-like growth factor binding protein-1). Valor predictivo negativo Manejo clínico del parto prematuro

Conducta ante la mujer con APP en fase activa Cuello borrado > 80% Dilatación > 2 cm Cambios cervicales progresivos Contracciones 4/20 min - 8/60 min Conducta ante la mujer con APP en fase activa Reposo y calmar ansiedad Tratamiento farmacológico: Tocolíticos Maduración pulmonar Neuroprotección (SO4Mg) Antibióticos (profilaxis EGB) Intento de interrumpir tocolísis Tocolísis con éxito ? 48 horas Sí No Continuar tratamiento tocolítico Es posible ? No Sí Control semanal hasta el término Progreso del parto Síntomas y signos de APP recurrente Parto pretérmino Sí

Tocolíticos  Objetivos Objetivo principal: Retrasar el nacimiento 24 - 48 horas: Permitir el transporte materno-fetal si es necesario Permitir el efecto del tratamiento prenatal con corticoides. Objetivo secundario: Prolongar la gestación para aumentar la probabilidad de supervivencia intacta. Manejo clínico del parto prematuro

Tocolíticos  Contraindicaciones El estado materno-fetal aconseja el fin del embarazo. La probabilidad de supervivencia no mejora: Por la prolongación de la gestación. Por cualquier acción que se haga en el intervalo. No existe beneficio con la administración de corticoides. Aparecen efectos adversos graves. Si el parto es inminente o progresa (dilatación  5 cm). Manejo clínico del parto prematuro

Tocolíticos  Uso Fármacos potentes y potencialmente peligrosos. Selección y monitorización adecuadas. Equipo asistencial experto en su manejo: Dosis y efectos adversos (específicos de cada fármaco). Eficacia similar  fármaco con menos efectos adversos. Antibióticos eficacia no demostrada (EGB – VB). Tratamiento a largo plazo no previene recurrencia APP. Manejo clínico del parto prematuro

Estrategias de uteroinhibición Cambio postural materno Disminución del tamaño uterino Sedación de la mujer Disminución de la temperatura materna Corrección del metabolismo materno (Ca, Glucosa, etc) Administración de sustancias uteroinhibidoras Manejo clínico del parto prematuro

Estrategias de uteroinhibición Cambio postural materno Disminución del tamaño uterino Sedación de la mujer Disminución de la temperatura materna Corrección del metabolismo materno (Ca, Glucosa, etc) Administración de sustancias uteroinhibidoras Manejo clínico del parto prematuro

Administración de sustancias Progestágenos Sulfato de magnesio Alcohol Inhibidores de la síntesis de PGs Antagonistas del calcio Betamiméticos Gases (halotano, etc) NO (óxido nítrico) Antagonistas de receptores de oxitocina Manejo clínico del parto prematuro

TOCOLITICOS SIN LICENCIA CON LICENCIA Atosiban Betamiméticos SIN LICENCIA Prostaglandin synthesis inhibitors Calcium channels blockers Nitric oxide donors Magnesium sulphate Manejo clínico del parto prematuro

Antagonistas oxitocina Dificulta la unión de oxitocina a su receptor de la superficie celular miometrial Pocos receptores de oxitocina <28sg Aceptado por Ministerio de Sanidad para tto parto pretérmino Atosiban: 300μg/min en 3h  100μg/min 18-48h (endovenoso) NO disminuye tasa parto pretérmino ni morbilidad perinatal Retrasa parto 7d (>28sg) Eficacia similar a otros tocolíticos Efectos secundarios: Reacciones locales (inyección) Aumento de mortalidad fetal-neonatal <24sg (Papatsonis et al. Cochrane 2005; French/Australian atosiban investigators group 2001; European atosiban study group 2001; Wolthwide atosiban versus beta-agonists study group 2001; Romero et al 2000; Goodwin et al 1996; Moutquin et al 2000) Manejo clínico del parto prematuro

nuevas perspectivas para la tocolisis (I) ¿Debemos mantener los límites de la tocolisis entre las semanas 24 y 34 de gestación? - Límite inferior - Límite superior: ACOG, Macones et al (1998), Myers et al (1997) SDR según edad gestacional Madurez pulmonar fetal ¿Se debe utilizar tratamiento de mantenimiento después de una tocolisis eficaz? - No disminuye el número de recurrencias ni de partos pretérmino - No mejora la morbilidad ni mortalidad perinatal No existen argumentos suficientes para afirmar que el tratamiento de mantenimiento sea útil. Por lo tanto no debe recomendarse de forma rutinaria Nivel de evidencia Ia Manejo clínico del parto prematuro

nuevas perspectivas para la tocolisis (II) ¿Debemos evitar la administración de tocolíticos en casos de hemorragia por placenta previa? Husslein et al (2002) ¿ La RPM contraindica la tocolisis? Husslein et al (2002)-Grable et al (2002) ¿Está justificado utilizar atosibán en el tratamiento de la APP existiendo otros tocolíticos más baratos? Perfil de eficacia y seguridad Tratamientos innecesarios en falsas APP Implicaciones legales Manejo clínico del parto prematuro

Cementerio de Arlington – Washington DC Tumba del presidente John F. Kennedy y de su hijo Patrick B. Kennedy nacido prematuro y fallecido a las 48 h. de vida como consecuencia de una EMH (09.08.1963)

Corticoides Beneficios: Uso:  síndrome de dificultad respiratoria.  hemorragia intraventricular.  enterocolitis necrotizante Uso: Betametasona: 12 mg/im cada 24 horas dos dosis. Desde la 23ª a la 34ª semana. Eficaz tras 24 horas de tratamiento. No beneficios evidentes de ciclos repetidos. Manejo clínico del parto prematuro

Uso de corticoides antenatales Evidencia de la Eficacia Clínica II/II Disminución en la incidencia de otras patologías neonatales Disminución del riesgo de HIV (RR 0.54, 95% CI 0.43 – 0.69) Disminución del riesgo de ECN (RR 0.46, 95% CI 0.29 – 0.74) Disminución de la mortalidad neonatal (RR 0.69, 95% CI 0.58 – 0.61) Disminución del riesgo de sepsis en las primeras 48 horas de vida (RR 0.56, 95% CI 0.38 – 0.85) Roberts D, Dalziel S: Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004454 Manejo clínico del parto prematuro

Prematuros tardíos Conclusions : Antenatal treatment with corticosteroids at 34-36 weeks of pregnancy does not reduce the incidence of respiratory disorders in newborn infants. BMJ 2011;342:d1696

Antenatal Corticosteroids: 2nd NICHD Consensus Panel (August 2000) Recommendations Single course of steroids for acute risk of preterm delivery between 24 and 34 weeks gestation 12 mg betamethasone intramuscularly, every 24 hr x 2 Or 6 mg of dexamethasone intramuscularly, every 12 hr x 4 Repeat/Rescue course of steroids remain investigational The National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Consensus Panel in 2000 recommended that antenatal steroid treatment be limited to a single course until further data becomes available. Some recent evidence suggests that betamethasone may have less risk of adverse growth effects than dexamethasone, although both are effective in reducing neonatal morbidity. Sources: ACOG Committee Opinion. Number 273, May 2002. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 2002;99:871-3; Antenatal Corticosteroids Revisited: Repeat Courses. NIH Consensus Statement 2000. August 17–18;17:1-18. Source: ACOG Committee Opinion. #273, 2002. Manejo clínico del parto prematuro

SO4Mg Prevención parálisis cerebral Grimes DA, Nanda K (2006). Magnesium sulfate tocolysis: Time to quit. Obstetrics and Gynecology, 108(4): 986-989. Rouse DJ, et al. (2008). A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. New England Journal of Medicine, 359(9): 895-905. American College of Obstetricians and Gynecologists (2010). Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. ACOG Committee Opinion No. 455. Obstetrics and Gynecology, 115(3): 669-671. Haas DM (2010). Preterm birth, search date June 2009. Online version of BMJ Clinical Evidence: http://www.clinicalevidence.com. Manejo clínico del parto prematuro

Rose et al, 2008

Manejo clínico del parto prematuro J Pediatr Neurosci. 2010 Jul;5(2):102-4. Magnesium for neuroprotection in birth asphyxia. Gathwala G, Khera A, Singh J, Balhara B. Denver test a los 6 meses Manejo clínico del parto prematuro

Am J Obstet Gynecol. 2011 Mar;204(3):202. e1-4 Am J Obstet Gynecol. 2011 Mar;204(3):202.e1-4. Magnesium for fetal neuroprotection. Reeves SA, Gibbs RS, Clark SL. Available evidence now suggests that magnesium sulfate administered to mothers prior to early preterm delivery reduces the risk of cerebral palsy in surviving neonates. The American College of Obstetricians and Gynecologists along with the Society for Maternal-Fetal Medicine state that physicians who choose to administer magnesium sulfate for neuroprotection should do so in accordance with one of the larger randomized trials. Due to the heterogeneity of the methods, many clinicians may find it difficult to proceed with a therapeutic protocol that adheres to the available literature. Here, we present one reasonable approach that identifies the specific patients who qualify for magnesium sulfate therapy, and it outlines a treatment algorithm while addressing retreatment and concomitant tocolysis. Manejo clínico del parto prematuro

Protocolo de neuroprotección con sulfato de magnesio en mujeres con riesgo de parto prematuro INDICACIONES Gestantes 24-34 s con: 1) Riesgo parto x RPM 2) Riesgo parto x APP 3) Finalitzación electiva por causa materna o fetal (Independientemente de la administración de corticoides y tocolíticos) PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DE MgSO4 BOLUS 4gr ev (20-30min) MgSO4 Preparación: 26.6cc (2 ampollas de 10cc i 2/3 partes de una 3a ampolla, 6.6cc) INFUSIÓN DE MANTENIMIENTO 1gr/h en 24 horas (o hasta el parto, si se produce antes de las 24 horas) Preparación: 4 ampollas de 10cc (6g MgSO4) /6horas a una velocidad 6.6ml/h DURANTE EL BOLUS Control: TA, FR, FC y reflejo patelar (antes de iniciar, a los 10 min del bolus y al finalizar el bolus) DURANTE EL MANTENIMIENTO Control: TA, FR, FC, reflejo patelar y diuresis (cada 4 horas) SUSPENDER FR<12 Reflejos ausentes Hipotensión Diuresis<100ml /4h Merced C, Goya M, Cabero L.Unitat d’Alt Risc Obstètric. Secció de Medicina Maternofetal.

Asistencia al parto pretérmino Manejo clínico del parto prematuro

Disminuir el riesgo de asfixia y de traumatismo Parto pretérmino  frecuencia de presentación anormal.  riesgo de traumatismo fetal.  menor tolerancia y  sensibilidad a la asfixia. Objetivo Disminuir el riesgo de asfixia y de traumatismo Manejo clínico del parto prematuro

Conducta ante la mujer con parto pretérmino Cuello borrado Dilatación  5 cm Descenso de la presentación Contracciones 3/10 min Presentación fetal Cefálica Podálica Vía vaginal Cesárea en indicaciones habituales < 1500 g < 32 semanas cesárea ? Monitorización fetal FCF / EAB Pulsioximetría / STAN Analgesia epidural Período de dilatación Técnica ST / SL Episiotomía ? Fórceps / Espátulas ? Asistencia neonatal Período de expulsivo En ausencia de hemorragia conducta expectante Período del alumbramiento

En el límite de la viabilidad Manejo clínico del parto prematuro

Edad menor de 22 semanas  No supervivencia.  Decisiones en función de la salud materna.  Cuidados paliativos. Manejo clínico del parto prematuro

Edad de 22 semanas  Supervivencia en muy raras ocasiones.  Pronóstico desconocido.  Decisiones en función de la salud materna.  Cuidados paliativos. Manejo clínico del parto prematuro

Edad de 23 a 24 semanas  Supervivencia de 4 a 17%.  Supervivencia sin lesión de 2 a 10%.  Decisiones en función de la salud materna.  Iniciar asistencia neonatal ? Manejo clínico del parto prematuro

Edad de 25 a 26 semanas  Supervivencia de 30 a 50%.  Supervivencia sin lesión de 18 a 41%.  Decisiones en función de la salud materna y fetal.  Iniciar asistencia neonatal. Manejo clínico del parto prematuro

Considerar que: - El manejo expectante de mujeres con amenaza de pato pretérmino de más de 34 semanas tiene un limitado beneficio - No hay evidencia que CS provoca un mayor beneficio para el fetus y en cambio conlleva un significativo aumento del riesgo materno Manejo clínico del parto prematuro

Manejo Clínico Vía de parto en el prematuro: Alta vulnerabilidad a hipoxia y traumatismos Gestación < 24 semanas: parto vaginal. Gestación 25 – 32 semanas: - presentación cefálica: parto vaginal - presentación podálica y PFE > 1500 gr: parto vaginal - presentación podálica y PFE < 1500 gr: cesárea Gestación > 32 semanas: parto vaginal sino existen contraindicaciones Pauta de manejo Hospital Vall d’Hebron

Desafíos en la prematuridad Disminuir el número, y/o Disminuir la morbilidad, y/o Disminuir el coste

Para disminuir el número Prevención y/o Tratamiento NO

Para disminuir el impacto Tener recién nacidos en mejores condiciones Disponer del mejor escenario Control/Tratamiento para la madre Parto en un nivel adecuado Soporte y tratamiento neonatal YES

Para disminuir el coste Análisis coste-efectividad de las distintas estrategias en: Prevención Control/Tratamientos Escenario YES

IMPORTANTE Podemos concluir que: Las estrategias en prevención primaria y secundaria no consiguen sus objectivos Solamente la prevención terciaria tiene algún impacto sobre los resultados Gastamos una gran cantidad de dinero en acciones que no han provado ni su eficacia ni su efectivaidad Las tasas son las mismas, e incluso en ciertas áreas aumentan IMPORTANTE La corticoterapia y las políticas de prevención de sepsis neonatal por B-Agalactiae tienen un grado A de evidencia Ingresos no justificados Falsos diagnósticos de parto pretérmino Tratamientos y monitorizaciones futiles Otros

Manejo Clínico TAKE HOME MESSAGES Confirmar diagnóstico de trabajo de parto prematuro Verificar presencia de contraindicaciones de manejo expectante y/o tocolisis Administrar corticoides si está indicado Iniciar tocolisis farmacológica si procede Administrar profilaxis para Streptococcus grupo B si corresponde Considerar traslado a centro terciario cuando se justifique

W. Churchill “Esto no es el final, ni incluso probablemente “This is not the end, it may not even be the beginning of the end. But it is, perhaps, the end of the beginning” “Esto no es el final, ni incluso probablemente sea el inicio del final. Pero quizás sea el final del principio”