1 ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO DR. JULIO D. BRAMBILLA GOMEZ HOSPITAL REGIONAL C.D.E. Cátedra de Cirugía _U.P.E

23/08/20162 En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los traumatismos tienen además alto impacto financiero, por los gastos que generan en atención médica y en días de trabajo perdidos. La muerte en los pacientes poli traumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente, generalmente por lesiones difícilmente tratables (muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados), como laceraciones cerebrales, de médula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas.

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Politraumatizado: Es todo herido que presenta dos o más heridas traumáticas graves periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el paciente. Una segunda definición sería: individuo que presenta lesiones óseas traumáticas, con afectación de una o más vísceras y que entrañan repercusiones respiratorias y/o circulatorias que colocan al paciente en una situación crítica que requiere una valoración y tratamiento inmediato, estableciendo una serie de prioridades terapéuticas. 23/08/20164

5 Introducción Las lesiones que presenta un politraumatizado, pueden comprometer su vida u originar secuelas invalidantes. La atención inicial engloba: 1- Escenario: prehospitalario u hospitalario. 2-Evaluación y acciones iniciales. 3- Reconocimiento primario. 4-Resucitación. 5- Reconocimiento secundario. 6-Reevaluación. 7- Tratamiento definitivo.

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7 R. PRIMARIO: A: mantenimiento de vía aérea con estricto control cervical. B: respiración. C: control de hemorragias y circulación. D: estado neurológico: valoración rápida. E: exposición y protección térmica. R. SECUNDARIO: Balance global de las lesiones existentes por aparatos y apartados. RECONOCIMIENTO

8 VÍA AÉREA/CONTROL CERVICAL CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN : Bajo nivel de conciencia. Obstrucción por cuerpo extraño o hemorragia masiva en cavidad oral. Traumatismo maxilofacial grave. Quemadura inhalatoria.

Inspección de la vía aérea 23/08/20169

10 SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA Bajo nivel de conciencia. Estridor. Ronquidos. Afonía Inadecuada alineación traqueal. Taquipnea. Tiraje. Escasa o nula expansión torácica. Cianosis

11 MANEJO DE LA VÍA AÉREA Apertura de vía aérea: elevación o tracción mandibular. Desobstrucción. Mantenimiento de la permeabilidad: cánulas faríngeas. Vía aérea definitiva: Intubación traqueal, cricotiroidotomía, traqueotomía.

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Ubicacion 23/08/201613

Procedimiento 23/08/201614

INTUBACION OROTRAQUEAL 23/08/201615

INTUBACION OROTRAQUEAL 23/08/201616

17 CRITERIOS PARA VÍA AÉREA DEFINITIVA Apnea. Inconsciencia. Mantenimiento inestable por otros medios. Necesidad de ventilación mecánica. Proteger de broncoaspiración: sangre o vómitos. Administración de fármacos.

18 TÉCNICAS DE VÍA AÉREA DEFINITIVA.

19 VENTILACIÓN Identificar lesiones que amenazan la vida y tratarlas de inmediato: Neumotórax a tensión. Tórax inestable. Heridas torácicas abiertas. Hemotórax masivo.

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22 SIGNOS DE INESTABILIDAD RESPIRATORIA Fr>35 o <10 rpm. Movimientos torácicos asimétricos. Trabajo respiratoiro excesivo. Respiración paradójica. Heridas penetrantes. Enfisema subcutáneo. Silencio auscultatorio. Sat. O2<90 % por pulsioximetría. Cianosis

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24 CAUSAS DE SHOCK Hemorrágico: la más frecuente en el paciente politraumatizado. Cardiogénico. Obstructivo. Neurogénico. Séptico.

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26 TRATAMIENTO DEL SHOCK ESTABLECER ACCESOS VASCULARES: 2 vías cortas y de gran calibre. SOBRECARGA INICIAL RÁPIDA: en MN, 30 ML/Kg de cristaloides isotónicos: suero fisiológico. Se evitará s. glucosado, por sus efectos negativos sobre el SNC.

27 IMPORTANTE LA T. A. TARDA EN ALTERARSE. No intentar llevar la T.A. a cifras normales. SIGNOS DE BUENA REPOSICIÓN: normalización de la FC., incremento de la presión del pulso, buen relleno capilar, elevación de la T.A. Identificación lo más precoz posible de lesiones que precisen tratamiento quirúrgico definitivo.

FRACTURAS EXPUESTAS 23/08/201628

29 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SVA. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL.

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32 NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

33 EXAMEN PUPILAR( II-III pares craneales y mesencéfalo. TAMAÑO: anormal diferencia> de 1 mm. REACTIVIDAD: reflejo directo y consensuado.

34 FUNCIÓN MOTORA Paciente consciente: Mejor respuesta a la voz. Paciente en coma: Mejor respuesta al estímulo doloroso.

35 CLASIFICACIÓN TCE

36 EN LA ASISTENCIA DEL TCE: EVITAR Presuponer que la lesión cerebral es la causa del shock. Atribuir la causa de la alteración de conciencia al alcohol y a las drogas. Normalizar las cifras de T.A. Valorar D antes que A-B-C.

37 EVALUACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN Permeabilización de la vía aérea y estricto control cervical. IOT si Glasgow <9: evitar el aumento de la PIC con sedación previa. Identificar lesiones que comprometan la ventilación. Circulación y control de hemorragia: PAM > 90 mmHg: Si hemorragia intraabdominal,es prioritaria sobre TCE.

38 EVALUACION INICIAL Y REANIMACION Evaluación neurológica: GCS, valoración del diámetro y reactividad pupilar y detección de asimetría motoras. Exposición y prevención de hipotermia.

39 REEVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN Se valorará de nuevo y completan las fases A, B, C, D, optimizando la función cardiorrespiratoria. Se insertarán sondas nasogástrica y uretral si son pertinentes.

40 EXAMEN CLÍNICO SECUNDARIO Exploración desde cabeza a pies. Procedimientos diagnósticos especiales: TAC.

41 LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO Taponamiento cardíaco : elevación de la presión venosa, hipotensión, tonos apagados. No se ve ingurjitación yugular si hipovolemia Neumotórax a tensión : ingurjitación yugular ( no si hipovolemia),silencio auscultatorio, timpanismo, insuficiencia respiratoria grave con compromiso hemodinámico, desviación traqueal.

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43 LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO Neumotórax abierto :las alteraciones fisiopatológicas están en relación con el tamaño del defecto Hemotórax masivo : más frecuente en heridas penetrantes. Las lesiones penetrantes mediales a mamila o las posteriores mediales a escápula, pueden requerir tratamiento quirúrgico urgente.

44 LESIONES CON POTENCIAL COMPROMISO VITAL Volet costal/contusión pulmonar. Rotura de vía aérea. Traumatismo esofágico. Traumatismo cardíaco. Traumatismo de grandes vasos. Lesiones diafragmáticas. Neumotórax/hemotórax simple. Fracturas costales/esternal.

Muchas gracias MANEJE CON CUIDADO, EL ALCOHOL NUESTRO PEOR ENEMIGO…. 23/08/201645