Dr. Luis Novoa Millones Medicina Interna HNAL UNMSM HIPONATREMIA Dr. Luis Novoa Millones Medicina Interna HNAL UNMSM

Caso 1 Paciente varón de 54 años. HTA hace 10 años Dislipidemia Enfermedad coronaria crónica Medicacion: Enalapril, atorvastatina, aspirina.

Relato Hace 2 semanas disnea a medianos esfuerzos y edema progresivo. Examen: PA 160/90 FC 66 Edemas 2+, RCR MV disminuido ACP, crépitos bibasales Despierto

Examenes EKG: HVI Rx tórax: congestión pulmonar Na 126 K 3,6 Creatinina 1.2

Como deberia ser manejada la hiponatremia Solución hipertónica Restricción hídrica Diuréticos tiazidas Diuréticos de asa

Cómo se explica la hiponatremia en este caso Falla renal Depleccion de volumen efectivo Aumento de AVP

Caso 2 Varón de 60 a , 70Kg con carcinoma pulmonar de celulas pequenas, ingresa por 2 semanas de letargia y obnubilacion. Confuso Glasgow 13. Peso: 60 Kg

Examenes Auxiliares Na : 105mEq/L K: 4 mEq/L Cl: 72 mEq/L HCO3: 21 mEq/L Posm: 215 mosml/Kg Uosm: 604 mosml/Kg Na urinario : 78 mEq/L Cr: 0.5

Caso 3 J.Y.V.J. Mujer, 45 años, cursa con deposiciones liquidas, nauseas y vomitos. Tras cuatro dias de molestias, fiebre y sudoracion,acude a emg.

Examen físico PA 80/46 FC: 109 La piel deshidratada. Mucosas secas. Somnolienta

Examenes Na sérico 119 K sérico 2,3 Cl sérico 71 Bicarbonato serico 34 Osm urinaria 540 Osm plasmática 252 Na urinario 4

HIPONATREMIA Se define como la concentración plasmática de Na+ menor de 135 mEq/l (o mmol/l).

clasificacion

BIOQUÍMICA SEVERIDAD Na LEVE 130-135 MODERADA 125-129 SEVERA MENOR 125 Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1–ii39

LEVE: mareos, trastorno de la marcha, debilidad, caídas Clínicamente LEVE: mareos, trastorno de la marcha, debilidad, caídas Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1–ii39

PRIMER PASO

HIPONATREMIA HIPOTÓNICA La verdadera, con Osm < 280mOsm/L. Ahora…….

SEGUNDO PASO SEGUNDO PASO

HIPONATREMIA HIPOTONICA Pérdida primaria de sodio HIPOVOLEMIA Incremento primario de agua. EUVOLEMIA Incremento primario de sodio y agua con exceso de agua. HIPERVOLEMIA

TERCER PASO TERCER PASO

HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA (Pérdida primaria de Na+) Volumen extracelular bajo Con deshidratación, disminución del volumen circulante efectivo, aumento de sed, y de la ADH Na+ EN ORINA < 20mOsml/L Na+ EN ORINA > 20mOsml/L PÉRDIDAS EXTRARENALES PÉRDIDAS RENALES Cutánea: sudoración, quemaduras. Nefropatías insterticiales por pérdida de sal. GI: vómitos, drenajes por sonda, fístula, obstrucción, diarrea. Uso de diuréticos. Hipoaldosteronismo

HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA Volumen extracelular alto Edemas, disminución del volumen circulante efectivo. Na+ EN ORINA < 20mOsml/L Na+ EN ORINA > 20mOsml/L PÉRDIDAS EXTRARENALES PÉRDIDAS RENALES Insuficiencia cardiaca. IRA Insuficiencia hepática: cirrosis. IRC Sindrome nefrótico

HIPONATREMIA EUVOLÉMICA Volumen extracelular normal No edemas ni deshidratación. Na+ EN ORINA < 20mOsml/L Na+ EN ORINA > 20mOsml/L Polidipsia primaria. Hipotiroidismo Insuficiencia suprarenal. SIHAD Tiazidas.

Criteria for the Diagnosis of (SIADH) Criterios esenciales  1.    Osmolaridad efectiva disminuida en el liquido extracelular (Posm <275 mOsm/kg H2O) 2.    Concentracion de orina inapropiada (Uosm >100 mOsm/kg H2O con función renal normal) a algún nivel de osmolaridad plasmática 3.    Euvolemia clinica, definida como la ausencia de signos de hipovolemia (ortostatismo, tachycardia, turgor dermico disminuido, mucosas orales secas) o hipervolemia (edema, ascitis) 4.    Elevada Excreción urinaria de sodio a pesar de ingesta normal de agua y sal 5.    Funciones renal, tiroidea y adrenal normales Supplemental Criteria   6.    Abnormal water load test (inability to excrete at least 80% of a 20 mL/kg water load in 4 hr and/or failure to dilute Uosm to <100 mOsm/kg H2O) 7.    Plasma vasopressin (AVP) level inappropriately elevated relative to plasma osmolality 8.    No significant correction of serum sodium concentration ([Na+]) with volume expansion but improvement after fluid restriction

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Turgencia de las células cerebrales o edema cerebral. Por tanto, los síntomas son principalmente neurológicos, y su gravedad depende de la magnitud de la misma y de la velocidad de instauración.

Asintomáticos Náuseas y malestar, cefalea, letargo, confusión mental y obnubilación. No suele haber estupor, convulsiones ni coma, salvo que las concentraciones en plasma sean inferiores a 120 mEq/l o desciendan súbitamente.

La muerte puede producirse por edema cerebral masivo, herniación cerebral y parada respiratoria. Los casos de evolución crónica pueden estar asintomáticos, ya que las neuronas eliminan solutos osmóticamente activos, protegiéndose contra el edema.

La muerte puede producirse por edema cerebral masivo, herniación cerebral y parada respiratoria.

TRATAMIENTO La hiponatremia hipotónica sintomática debe tratarse siempre. Hay que aumentar la natremia lentamente (1-2mEq/l/hora), nunca más de 8-12 mEq/ 24 horas, hasta un límite de seguridad y se suspenderá cuando el paciente se encuentre asintomático.

Déficit de sodio Déficit de Na+ = 0,6x peso (kg)x (Na+ deseado – Na+ actual) Cuantos mEq de sodio tengo q pasar, para subir por p.e. 10 emq en sangre Tengo 120mEq de sodio en sangre y quiero subirlo a 130mEq en un día.

Quienes reciben soluciones hipertónicas Todos los pacientes con hiponatremia sintomática y orina concentrada: OsmU>= 200mOsm/Kg agua, y euvolemia o hipervolemia clínica. NEJM 2000; 342(21): 1581

Si la corrección es rápida??

N Engl J Med 2015;372:55-65.

Regulación de la osmolaridad N Engl J Med 2015;372:1349-58

Relacion entre vasopresina, excrecion de agua y soluto N Engl J Med 2015;372:1349-58

Acción de la AVP N Engl J Med 2015;372:1349-58

Receptor V2 AVP N Engl J Med 2015;372:1349-58

ADROGUÉ-MADÍAS NEJM 2000, 342(20): 1493

Caso 1 Paciente varón de 54 años. HTA hace 10 años Dislipidemia Enfermedad coronaria crónica Medicacion: Enalapril, atorvastatina, aspirina.

Relato Hace 2 semanas disnea a medianos esfuerzos y edema progresivo. Examen: PA 160/90 FC 66 Edemas 2+, RCR MV disminuido ACP, crépitos bibasales Despierto

Examenes EKG: HVI Rx tórax: congestión pulmonar Na 126 K 3,6 Creatinina 1.2

Como deberia ser manejada la hiponatremia Solución hipertónica restricción hídrica Diuréticos tiazidas Diuréticos de asa

Cómo se explica la hiponatremia en este caso Falla renal Depleccion de volumen efectivo Aumento de AVP

Caso 2 Varón de 60 a , 70Kg con carcinoma pulmonar de celulas pequenas, ingresa por 2 semanas de letargia y obnubilacion. Confuso Glasgow 13.

Examenes Auxiliares Na : 105mEq/L K: 4 mEq/L Cl: 72 mEq/L HCO3: 21 mEq/L Posm: 215 mosml/Kg Uosm: 604 mosml/Kg Na urinario : 78 mEq/L

Tratamiento y límites de corrección de hiponatremia severa N Engl J Med 2015;372:1349-58

Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1–ii39

Factores de riesgo para desmielinizacion osmótica Hiponatremia de duracion desconocida o mayor a 2 dias Alcoholismo Enfermedad hepática Na menor igual a 105 Hipokalemia Malnutricion

Caso 3 J.Y.V.J. Mujer, 45 años, cursa con deposiciones liquidas, nauseas y vomitos. Tras cuatro dias de molestias, fiebre y sudoracion,acude a emg.

Examen físico PA 80/46 FC: 109 La piel deshidratada. Mucosas secas. Somnolienta

Examenes Na sérico 119 K sérico 2,3 Cl sérico 71 Bicarbonato serico 34 Osm urinaria 540 Osm plasmática 252 Na urinario 4

Caso 4

Caso 5

Astrocitos y la unidad neurovascular N Engl J Med 2015;372:1349-58

Caso 6

Caso 7

gracias