Enfermedad de sustancia blanca Dres. Stapff, Bentancort, Fraga, Rebella Clínica Médica C – Prof. Dr. Juan Alonso Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela

Historia Clínica SM, 30 años. Diestro. Secundaria incompleta. Técnico en informática. Crisis epilépticas en la infancia, en tratamiento con CBZ. Patología psiquiátrica en tratamiento con clonazepam, risperidona y sertralina.

AEA: 2007 : Stroke like con hemiplejia izquierda. 2009: disatria y trastorno deglutorio. Se plantea probable Esclerosis Multiple. 2014: dismunición brusca de agudeza visual. RNM 2012 con lesiones desmielinizantes difusas, sin estudio inmunoproteico de LCR ni bandas oligoclonales.

EA: Disminución de agudeza visual con escotomas en ojo izquierdo, instalación progresiva de 2 meses de evolución. Sin dolor ni ojo rojo. No diplopía. Cefalea holocraneana. 4-5 meses de trastornos mnésicos y cognitivos progresivos. Sin crisis epilepticas. Sin episodios de hetero o autoagresividad.

Examen al ingreso: PNM: mantiene la atención, bien orientado en tiempo y espacio, bradipsiquia, bradilalia. ROT presentes, sin alteraciones del tono ni coordinación. Paresia leve de MSI.

Examen oftalmológico inicial: Disminución de agudeza visual en OI sin diplopía. Motilidad intrínseca y extrínseca conservadas. Fondo de ojo: Neuritis óptica? Inicia tratamiento con bolos de metilprednisolona.

Planteos: Empuje de EM? – Revaloración por oftalmología: desprendimiento de retina. No neuritis óptica. Se realiza cirugía. Otras enfermedades de la sustancia blanca

Paraclínica VIH, VDRL, TPHA negativos. Vit. B12, ácido fólico normales. EEG de características normales. ESTUDIO NEUROPSICOLOGICO: Síndrome disejecutivo (compromiso prefronto – subcortical) de moderada a severa entidad, afectación en la evocación mnésica secundario a sus fallas ejecutivas y alteraciones visuoconstructivas que orientan a lesión retro rolandica bilateral, síndrome comportamental. Deterioro cognitivo global progresivo con repercusión actual en actividades del diario vivir.

RNM cráneo y médula Secuela de abordaje quirúrgico temporal izquierdo. Cambios posquirúrgicos en relación a resección de sector anterior del hipocampo izquierdo, con cavidad porencefálica a dicho nivel. Tercio medio y posterior del hipocampo izquierdo de pequeño tamaño, con aspecto de esclerosis mesial remanente. A nivel de sustancia blanca subcortical frontal bilateral se observan áreas bien delimitadas de alta señal, sin restricción de la difusión ni realce con medio de contraste. Pueden corresponder a lesiones desmielinizantes sin evidencias de actividad inflamatoria actual.

Evolución En sala presenta episodios de alucinaciones e ideas delirantes místicas y persecutorias, configurando una psicosis delirante aguda, por lo que se ajusta tratamiento por equipo de psiquiatría. Episodio simil acv con desviación de rasgos faciales y paresia a predominio crural que revierte espontáneamente.

En suma: SM, 30 años. Antecedentes neuropsiquiátricos. Crisis epilépticas. Deterioro cognitivo, trastornos mnésicos, síndrome disejecutivo. Psicosis delirante aguda. Episodios stroke like.

Planteos: Esclerosis múltiple Otras enfermedades de la sustancia blanca: – Leucoencefalopatía: MELAS (mioencefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios stroke like) Gasometría sin acidosis. – Leucodistrofia del adulto (pendiente: ácidos grasos de cadena larga)

Enfermedades de sustancia blanca Revisión

Desmielinizantes vs. dismielinizantes Desmielinizantes o mielinoclásticas, en las que la mielina normal es destruida. Son enfermedades inflamatorias idiopáticas que destruyen selectivamente la mielina. Dismielinizantes o leucodistrofias, en las que una anomalía metabólica de origen genético determina la formación de mielina anormal o un fracaso completo de la mielinización. Medicine. 2015;11(77): Enfermedades desmielinizantes del SNC.

EM Enfermedad inflamatoria, reacción linfocitaria y mononuclear en el parénquima del SNC, produciéndose una desmielinización importante con conservación de los axones. Hay daño de los oligodendrocitos con proliferación astrocítica. En la pérdida de la mielina se constituye una placa de desmielinización. Puede verse en la médula espinal, el tallo cerebral y el nervio óptico, más frecuente es la periventricular (90%). Forma de recaída, remisión o la secundariamente progresiva. Cada recaída es seguida por una secuela o recuperación total de su cuadro clínico, las recaídas están separadas por un período asintomático. Medicine. 2015;11(77): Enfermedades desmielinizantes del SNC.

Otras enfermedades de sustancia blanca Anomalías bioquímicas primarias de la mielina – Leucodistrofias: trastornos hereditarios graves. Procesos que lesionan la mielina normal o la célula oligodendroglial – Leucoencefalopatías: pueden ser de causa autoinmune, tóxica, infecciosa, metabólica o vascular. Rosa, L. Enfermedades de sustancia blanca. (neurologiauruguay.org) 2012.neurologiauruguay.org

Leucodistrofias Enfermedades genéticamente determinadas, que producen alteración en el metabolismo de la mielina. Manifestaciones clínicas: tetraplejia, ataxia, ceguera, sordera y deterioro cognitivo. Evolución progresiva. En general son de la infancia, pero pueden presentarse en la edad adulta. – Adrenoleucodistrofia. Asociación colombiana de neurología. Enfermedades desmielinizantes y dismielinizantes

Diagnóstico Enfermedad crónica y progresiva sin remisiones. Inicio de en la infancia o adolescencia. Inicio con síntomas neurológicos como paraparesia progresiva, ataxia, distonía, convulsiones, desórdenes psiquiátricos. Afección extraneurológica. Varios miembros afectados en la familia.

Leucoencefalopatías Enfermedades desmielinizantes secundarias. MELAS – Deterioro cognitivo – Tratorno psiquiátrico – Cefalea, vómitos – Episodios stroke like Mutación genética mitocondrial, que altera la cadena respiratoria. Herencia de madre a hijo. Frecuencia 3era 4ta década. Pitchaiah, Chief. MELAS Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, Strokelike. Episodes Overview of MELAS. Medscape A.W. El-Hattab et al. / Molecular Genetics and Metabolism 116 (2015) 4–12

Tóxico-metabólicas: – Encefalopatía postanóxica tardía: complicación de la encefalopatía anóxico isquémica. Luego de una anoxia (PCR, intoxicación por monóxido de carbono). Por daño tardío de la sustancia blanca, con desmielinización por daño en el metabolismo de la oligodendroglia. – Mielinolísis osmótica: desmielinización secundaria a reposición rápida de un estado de hipoosmolaridad (ej. hiponatremia grave). Favorecida por desnutrición, se afecta protuberancia y cuerpo calloso. – Enfermedad de Marchiafava Bignami: demielinización y necrosis del cuerpo calloso, trigono y cuerpos mamilares. Deterioro cognitivo y de vigilia, demencia, crisis, alteraciones del tono muscular, desconexión interhemisférica.

Vasculares: – CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía): migraña con aura, ACV isquémicos subcorticales recidivantes. 60 años. Mutación del gen Notch 3 del cromosoma 19. La RNM muestra infartos subcorticales e hiperintensidades confluentes de sustancia blanca a nivel frontal, parietal y temporal y cuerpo calloso. Compromiso de arteriolas cutáneas, confirmación diagnóstica por biopsia. – Binswanger: deterioro cognitivo y de la marcha lento y progresivo, por alteración de la sustancia blanca profunda. Hipoperfusión crónica con infartos incompletos y desmielinización periventricular.