Caso Clínico

Información general SMC. Fecha de ingreso: mayo 8 de 2008 Fecha de egreso: mayo 17 de 2008 27 años Sexo femenino. Natural y residente: Bogotá. Ocupación: secretaria.

Motivo de consulta “Palpitaciones”

Enfermedad actual. Sensación de palpitaciones. Inicio súbito mientras comía. “asfixia” Primer episodio. Sin dolor toráxico.

Antecedentes Sin antecedentes patológicos o quirúrgicos. Trauma de rodilla dos semanas antes del ingreso, inmovilizada con un vendaje “bultoso”. Arcoxia, provera. Fumadora de 3 cigarrillos día hasta la actualidad.

Examen físico “Buenas condiciones generales”. Fc: 111x´ Fr: 21 TA: 85/64 Afebril. Sin signos de cor pulmonale. Auscultación pulmonar normal. Abdomen normal. Extremidades: equimosis en la cara lateral de la rodilla izquierda sin diferencia en los perímetros.

Posibilidades diagnosticas iniciales. Mujer joven. Cuadro de inicio súbito Taquicardia y disnea. Hipotensión Inmovilismo Tromboembolismo pulmonar Taquicardia supraventricular Hipertiroidismo. Espasmo esofágico

Posibilidades diagnosticas iniciales. Factores de riego (inmovilísimo, tabaquismo, anticonceptivos) Tromboembolismo pulmonar Hipertiroidismo. Taquicardia sinusal inadecuada Espasmo esofágico Único signo Inicio súbito Diagnóstico de descarte

Ayudas diagnósticas

Radiografía de tórax.

Ecocardiograma. Cor pulmonale con severa disfunción del Ventrículo derecho. PSAP: 68 Insuficiencia pulmonar y tricuspidea severa. Vena cava inferior dilatada. VD: 34 mm VI: 28 mm.

Angiotac

Diagnóstico TEP MASIVO

Tratamiento y evolución Trombolisis con estreptokinasa. Sin complicaciones. Fibrinógeno. Heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas

Ecocardiograma post trombolisis Cor pulmonale con severa disfunción del Ventrículo derecho. PSAP: 68 Insuficiencia pulmonar y tricuspidea severa. Vena cava inferior dilatada. VD: 34 mm VI: 28 mm. Ventrículo derecho de tamaño y función normal. PSAP: 50 mm/Hg Sin insuficiencia pulmonar, Insuficiencia tricuspidea leve VD: 26 mm VI: 44 mm.

Evolución Adecuada Anticoagulacion hasta INR de 2 Salida

Angiotac control

Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento Estable o inestable ?

Los pacientes “inestables” tienen mayor mortalidad que los estables, pero no hay consenso en el criterio de inestabilidad. Los estudios han incluido tres criterios: TA menor de 90, TA menor de 100 y el IS mayor a 1

CURVAS DE KAPLAN MEIER EN DONDE SE VE COMO EL IS APARENTEMENTE DIFERENCIA MEJOR LOS PACIENTES CON MAYOR RIESGO DE MORIR

Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento Estable o inestable ? Presión sistólica menor de 90 Índice de shock: FC / TAS = 1.24. INESTABLE

Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento Trombolisis ? TEP masivo. TEP submasivo

Arch Intern Med. 2007;167:74-80

Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento Trombolisis. Con que agente trombolítico? FACIL, ALTO RIESGO, TRATAMIENTO HOSPITALARIO. DECIR QUE EN ESTE CASO NO HAY DUDA PERO QUE EN OTROS CASOS PUEDE SER UTIL PARA DEFINIR SI SE LE PUEDE DAR TRATAMIENTO EN CASA. 27

Con que? FACIL, ALTO RIESGO, TRATAMIENTO HOSPITALARIO. DECIR QUE EN ESTE CASO NO HAY DUDA PERO QUE EN OTROS CASOS PUEDE SER UTIL PARA DEFINIR SI SE LE PUEDE DAR TRATAMIENTO EN CASA. 28

Sangrado mayor, infusión vs bolo de alteplase : (RR: 0. 64; 95% CI: 0 Sangrado mayor, infusión vs bolo de alteplase : (RR: 0.64; 95% CI: 0.43–0.96; p 0.03) Sangrado mayor, infusión de alteplase vs estreptokinasa: (RR: 0.62; 95% CI: 0.4–0.96; p 0.03).

Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento No trombolisis. Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular ?.

EN CASOS DE TEP NO MASIVO NO HAY DIFERENCIA EN EFECTIVIDAD NI EN SEGURIDAD ENTRE LA HNF Y LA HBPM.

2006;129;192-197 Chest

Conclusiones El tratamiento del tromboembolismo pulmonar requiere la individualización del caso. El índice de shock es aparentemente el mejor marcador hemodinámico para predecir mortalidad. Aunque con relativamente poco soporte, la trombolisis está indicada en los pacientes con TEP masivo y posiblemente en algunos casos submasivos.

Conclusiones II En relación a la anticoagulación, no hay diferencias entre la HNF y las HBPM. Aparentemente la resolución espontánea de los coágulos no es la regla antes de los 11 meses en los pacientes con TEP El conocimiento de los factores que derivan en la resolución o no de los coágulos, posiblemente facilite la toma de decisiones en los casos difíciles.