CASO CLÍNICO: SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA III REUNIÓN DE RESIDENTES 12/04/2011 Leticia Varillas Berlandi MIR 3º Hospital Rafael Mendez

INTRODUCCIÓN S.H.O.: respuesta excedida del ovario a los agentes estimuladores de la ovulación Clínica variable: Asintomáticas: aumento del ovario; hasta formas graves: con masiva extravasación de líquido al tercer espacio (ascitis y efusión pleural o pericárdica, y hemoconcentración) Proceso autolimitado (10-14días o hasta la menstruación) aunque puede persistir hasta 60 días en los casos de gestación. INCIDENCIA: 0.6-10% ciclos FIV Forma GRAVE: 0.5-2%

patogenia Aumento de la permeabilidad capilar por una excesiva liberación de sustancias vasoactivas (VEGF) durante la luteinización y maduración de múltiples folículos provocado por la hCG. Extravasación de líquido al 3er espacio (ascitis…) y depleción del líquido intravascular: hipovolemia, hipotensión, taquicardia, hemoconcentración, perfusión renal y oliguria *Se han descrito casos de S.H.O. espontánea en gestantes debido a una mutación en el receptor de la FSH permitiendo la estimulación por hCG endógena. La estimulación persistente del R de la FSH durante la gestación produce un excesivo reclutamiento folicular provocando una hiperestimulación ovárica

Factores predisponentes que orientan a la aparición del síndrome: Antes o durante la estimulación: Realizada la estimulación: S.O.P. HÁBITO ASTÉNICO JOVEN < 30 años SIGNO DEL COLLAR. E2 elevado (>2500-3000pg/ml) PRL medios o altos Administración de HCG Extracción de múltiples ovocitos Gestación (mayor riesgo si es múltiple) SIGNO DEL COLLAR. (Desarrollo excesivo de folículos durante la estimulación) E2 elevado (>2500-3000pg/ml durante la fase de estimulación ovárica o incrementos considerables >4000pg/ml antes de administrar HCG)

CLASIFICACIÓN (SEGO) S.H.O. LEVE: S.H.O. MODERADA: S.H.O. GRAVE: Molestias abdominales Malestar general Ovarios 5-7cm (<8cm) S.H.O. MODERADA: Ovarios 8-12cm Extravasación de líquidos en abdomen comprobado por US Distensión abdominal y/o náuseas y vómitos y/o diarrea S.H.O. GRAVE: Ovarios >12cm Caracerísticas de la MODERADA +: Ascitis clínica y/o hidrotórax Hemoconcentración: Hto >45% o incremento >30% sobre el nivel previo Leucocitosis >25.000 Transtornos de la coagulación transtornos de las enzimas hepáticas Oliguria con elevación de la creatinina anasarca S.H.O. CRÍTICA: Ovarios > 12cm Ascitis muy importante con tensión abdominal Fallo renal. Oliguria con creatinina muy elevada (>1.6mg/dl) Accidente tromboembólico

TRATAMIENTO Formas leves: Formas moderadas-graves: Reposo moderado, hidratación con bebidas isotónicas control ambulatorio con observación clínica, ecográfica y analítica cada 24-48h Formas moderadas-graves: Hospitalización (crítica) Hidratación Tromboprofilaxis (Enoxaparina 1mg/kg/d sc) Corrección de líquidos: electrolitos (soluciones cristaloides) y restauradores de la P oncótica y/o volumen plasmático (albúmina sérica, expansores del plasma o plasma fresco) Tto Mº con diuréticos de asa: espironolactona (furosemida: SEGURIL) Paracentesis: indicada cuando el líquido ascítico o pleural producen síntomas compresivos que dificultan la respiración. Cirugía: excepcional. Torsión ovárica o ectópico.

PREVENCIÓN Identificar pacientes de riesgo: estimulación más suaves y controladas: E2 y eco seriadas. protocolos con antagonistas de GnRH uso de Ag GnRH para desencadenar la ovulación en lugar de la HCG. Cancelación del ciclo cuando haya un nº de folículos excesivo o valores de E2 muy altos y no exista alternativa a la HCG. Detención de administración de gonadotropinas “coasting”: >30folículos o E2>4000: suspender la administración de gonadotropinas manteniendo los Agonistas de la GnRH con monitorización hasta que los niveles de E2 2500 y entonces se administra HCG. Criopreservación de embriones con transferencia diferida. No evita la aparición del sdrme (nivel de evidencia Ia) pero evita embarazo por lo que disminuye la duración. 1-2 impide descargas espontáneas de LH Incoveniente: pérdida diaria de folículos maduros y de calidad ovocitaria: disminución en las tasas de gestación (nivel evidencia Ia)

PREVENCIÓN (ii) Administración preventiva de albúmina en el momento de recuperación de ovocitos en mujeres alto riesgo. (nivel de evidencia Ia) Cuándo? Efectos nocivos implantación? Aspiración folicular: no demostrado Soporte de la fase lútea: si existe riesgo de SHO se contraindica HCG siendo la Progesterona micronizada el soporte lúteo de elección. 4. Se ha publicado qu ela administración profilactica de fcos expansores de volumen en el momento de la reuperación de ovocitos podría ser una medida eficaz para prevenir SHO en mujeres de riesgo nivel IA. Mecanismo se desconoce: aumento P oncótica que disminuiría la extravasación de liquido y se une a sustancias vasoactivas. Se desconoce el momento exacto de administración y efectos nocivos sobre la implantación.

CASO CLÍNICO Paciente de 34 años nuligesta. Sin antecedentes médicos de interés. Estimulación ovárica para FIV. Punción: 25/11/2008 Transferencia embrionaria: 28/11/2008 Consulta el 10º día tras transferencia embrionaria por: - dolor abdominal - sensación de plenitud con incremento del perímetro abdominal, - aumento de 4kg de peso, - dificultad respiratoria, oliguria, febrícula y nauseas Precisando paracentesis 3 días antes con mejoría sintomática temporal. En tratamiento con HBPM, progesterona y ácido fólico.

Exploración ginecológica: no sangrado Ecografía transvaginal: Exploración física: leve deshidratación cutáneo-mucosa afebril, taquicárdica (100 lpm), eupnéica con O2 ambiente. Abdomen aumentado pero blando y depresible Exploración ginecológica: no sangrado Ecografía transvaginal: útero con reacción decidual sin observarse saco, con mioma en canto izquierdo de 30mm ambos ovarios aumentados de tamaño (7-8cm) líquido libre en todo el abdomen.

ANALÍTICA: Hemoconcentración: Hb 15.2 g/dl, hto 43.8% Leucocitosis 23.300 con desviación izquierda N 91.4% Trombocitosis (plaquetas 564.000) PCR: 30.19 mg/L Hiponatremia: 129mEq/L Incremento de transaminasas (GOT 69U/L, GPT 101U/L) Cr 0.8mg/dl Urea 30mg/dl Coagulación normal BHCG: 159mUI/ml

ANORMAL Y SEDIMENTO DE ORINA: Nitritos positivos; proteinuria 100mg/dl; cilindros granulosos Rx tórax: ausencia de derrame pleural Ecografía hepática normal. Ascitis moderada.

Juicio diagnóstico S.H.O. LEVE: S.H.O. MODERADA: S.H.O. GRAVE: Molestias abdominales Malestar general Ovarios 5-7cm (<8cm) S.H.O. MODERADA: Ovarios 8-12cm Extravasación de líquidos en abdomen comprobado por US Distensión abdominal y/o náuseas y vómitos y/o diarrea S.H.O. GRAVE: Ovarios >12cm Caracerísticas de la MODERADA +: Ascitis clínica y/o hidrtórax Hemoconcentración: Hto >45% o incremento >30% sobre el niel previo Leucocitosis >25.000 Transtornos de la coagulación transtornos de las enzimas hepáticas Oliguria con elevación de la creatinina anasarca S.H.O. CRÍTICA: Ovarios > 12cm Ascitis muy importante con tensión abdominal Fallo renal. Oliguria con creatinina muy elevada (>1.6mg/dl) Accidente tromboembólico

Juicio diagnóstico S.H.O. LEVE: S.H.O. MODERADA: S.H.O. GRAVE: Molestias abdominales Malestar general Ovarios 5-7cm (<8cm) S.H.O. MODERADA: Ovarios 8-12cm Extravasación de líquidos en abdomen comprobado por US Distensión abdominal y/o náuseas y vómitos y/o diarrea S.H.O. GRAVE: Ovarios >12cm Caracerísticas de la MODERADA +: Ascitis clínica y/o hidrtórax Hemoconcentración: Hto >45% o incremento >30% sobre el niel previo Leucocitosis >25.000 Transtornos de la coagulación transtornos de las enzimas hepáticas Oliguria con elevación de la creatinina anasarca S.H.O. CRÍTICA: Ovarios > 12cm Ascitis muy importante con tensión abdominal Fallo renal. Oliguria con creatinina muy elevada (>1.6mg/dl) Accidente tromboembólico

S.H.O. GRAVE Juicio diagnóstico S.H.O. LEVE: S.H.O. MODERADA: Molestias abdominales Malestar general Ovarios 5-7cm (<8cm) S.H.O. MODERADA: Ovarios 8-12cm Extravasación de líquidos en abdomen comprobado por US Distensión abdominal y/o náuseas y vómitos y/o diarrea S.H.O. GRAVE: Ovarios >12cm Caracerísticas de la MODERADA +: Ascitis clínica y/o hidrtórax Hemoconcentración: Hto >45% o incremento >30% sobre el niel previo Leucocitosis >25.000 Transtornos de la coagulación transtornos de las enzimas hepáticas Oliguria con elevación de la creatinina anasarca S.H.O. CRÍTICA: Ovarios > 12cm Ascitis muy importante con tensión abdominal Fallo renal. Oliguria con creatinina muy elevada (>1.6mg/dl) Accidente tromboembólico

Manejo y Evolución Ingreso hospitalario Control de peso diario Balance hídrico y diurético horario. Se mantiene HBPM sc, se añade antibioterapia y CLK Manejo con fluidoterapia (alternando S.F. y glucosado al 5%) Albúmina iv y diurético (furosemida: seguril) adecuándolo al balance hídrico y diurético horario. Analíticas seriadas Interconsulta con nefrólogo

5ºDÍA DE INGRESO Tras aumento de 2kg de peso en 24h y empeoramiento sintomático secundario a la ascitis: - Abdomen distendido con matidez a la percusión. - AR: hipoventilación en ambas bases pulmonares - RX TÓRAX normal PARACENTESIS EVACUADORA Extraen: 4.750cc de líquido ascítico Mejoría clínica (disminuye peso 5,9kg) respuesta diurética (6.500cc) Analítica: Hb 10 g/dl hto 28.8% Leucocitosis 12.600 N 84% Plaquetas 411.000 (disminuido)

ECO TV: saco gestacional intraútero con embrión puntiforme 48h tras la paracentesis: aumento 3kg de peso y ascitis que sigue aumentando posteriormente Evolución Analítica: Hb 10 g/dl hto 28.8% Leucocitosis 14.000-15.000 N 85% Trombocitosis (plaquetas 442.000 603.000) Elevación de transaminasas GOT 138U/L  GOT 307 U/L GPT 209 U/L  GPT 394 U/L FA 101 U/L  FA 538 U/L COAGULACIÓN NORMAL BHCG 1263mUI/ml PROTEINURIA: 1032 mg/g creatinina MICROALBUMINURIA 53.7 mg/g creatinina ECO TV: saco gestacional intraútero con embrión puntiforme

DÍA 16 INGRESO 5ª SEMANA DE INGRESO 2ª PARACENTESIS EVACUADORA (2100cc) 5ª SEMANA DE INGRESO Mejoría analítica y sintomática a pesar de continuar con ascitis Empieza a disminuir progresivamente la administración de albúmina y diuréticos. Eco tv: saco gestacional con embrión corresponde a 8+3 semanas de gestación FCF+

6ª SEMANA DE INGRESO Mejoría sintomática Disminución de la ascitis Normalización de la diuresis Analítica al alta tras 40 días de ingreso Hb 10 g/dl hto 28.8% Leucocitos 8.900 N 68% Plaquetas 360.000 Transaminasas GOT 15 U/L; GPT26 U/L COAGULACIÓN NORMAL PROTEINURIA normal: 177 ALTA: seguril ½-½-0 x 2d; ½-0-0 x 2d

CONCLUSIONES Es la complicación más seria en la estimulación ovárica. El diagnóstico se sospecha por la clínica y se confirma con la ecografía y la analítica. No existe un tratamiento etiológico. La prevención es la única medida efectiva. En el tratamiento de las formas moderadas/graves: es crucial la monitorización de la paciente graves es fundamental la evacuación del líquido ascítico para evitar la evolución a crítico. El manejo deberá ser llevado a cabo de manera multidisciplinar.

Bibliografía Protocolo SEGO Síndrome de hiperestimulación ovárica 2005 Guía de protocolos en reproducción humana.2009 Momento médico Iberoamericana, S.L. Prevention of ovarian hyperestimulation syndrome. Up to date. Pathogenesis of ovarian hyperestimulation syndrome. Up to date. Classification and treatment of ovarian hyperestimulation. Up to date.