INFECCIONES SIMULTÁNEAS EN EL TRASPLANTE RENAL Dr. D. Arroyo, Dr. N. Macías, Dra. M. Rodríguez-Ferrero. Servicio de Nefrología. Hospital G. U. Gregorio Marañón. Madrid.

CASO CLÍNICO Varón de 37 años. Natural de Guinea Ecuatorial, 5 años en España. VHC +. Malaria por P. falciparum. ERC no filiada, portador de primer trasplante renal de donante fallecido desde 18 meses antes. Inducción con basiliximab. Inmunosupresión con prednisona, MMF y tacrolimus  convertido a sirolimus a los 12 meses. Cr sérica 1.5 mg/dl (CKD EPI 68 ml/min/1.73m2).

CASO CLÍNICO Cuadro inespecífico de dos semana de evolución (astenia, mareos, cefalea). Niveles supraterapéuticos de sirolimus (>30 ng/ml). Leucopenia (2800 céls/mcl, con 1100 neutrófilos/mcl). Suspensión temporal de sirolimus. Antigenemia y PCR CMV + valganciclovir empírico.

CASO CLÍNICO Fiebre 39.8 ºC, escalofríos y tiritona, MEG. No otra clínica asociada. HC x3, UC, Rx Tórax. Se sustituye ganciclovir por valganciclovir. Ingreso hospitalario.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HC x3 y UC negativos. Rx Tórax normal. Persistencia de fiebre y pancitopenia. Se añade meropenem al ganciclovir.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se inicia estudio de FOD, añadiendo: Serologías virales (VEB, pvB19), bacterianas (Brucella, Coxiella, Rickettsia, Legionella), fúngicas (Aspergillus, criptococo) y parasitarias (Leishmania, Toxoplasma). Estudio por PCR de VEB, VHC y VBK. Gota gruesa para Plasmodium. PPD y cultivos de micobacterias en sangre y orina. TC toracoabdominal. Supresión de todos los fármacos no imprescindibles, reducción de dosis de inmunosupresores.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Monotest e IgM VEB negativos, pero… …PCR VEB 12 960 copias/ml. Antigenemia CMV negativa, pero… …PCR CMV 389 copias/ml. Resto de estudios negativos. Se asocia tratamiento con aciclovir y G-CSF.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO A pesar de tratamiento, persiste febril y con pancitopenia. TC toracoabdominal: ESPLENOMEGALIA 15 CM

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dada la sospecha, se solicita BMO:

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO JUICIO DIAGNÓSTICO: REACTIVACIÓN DE CITOMEGALOVIRUS. REACTIVACIÓN DE VIRUS EPSTEIN-BARR. LEISHMANIASIS VISCERAL. EN PACIENTE PORTADOR DE TRASPLANTE RENAL, EN RELACIÓN CON NIVELES SUPRATERAPÉUTICOS DE INMUNOSUPRESORES.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO VALGANCICLOVIR  GANCICLOVIR. ACICLOVIR. ANFOTERICINA B LIPOSOMAL.

EVOLUCIÓN Clínicamente favorable. Seguimiento mediante PCR CMV y VEB, y títulos de serologías de Leishmania. No más reactivaciones un año después. Deterioro de función renal en relación con nefritis intersticial por anfotericina y rechazo humoral crónico activo biopsiado, sin respuesta a tratamiento. Cr actual 4.5 mg/dl.

CONCLUSIONES La leishmaniasis visceral es una patología infrecuente. Sospechar siempre ante la presencia de fiebre persistente, pancitopenia y esplenomegalia. Se conoce la asociación de leishmaniasis con infecciones virales y por otros microorganismos: ¿Exceso de carga inmunosupresora? ¿Factores inmunológicos favorecedores? Pronóstico favorable con tratamiento precoz.

MUCHAS GRACIAS Dra. Marisa Rodríguez-Ferrero Dr. David Arroyo Dr. Nicolás Macías