Varón de 35 años con síndrome febril prolongado

Presentación del tema: "Varón de 35 años con síndrome febril prolongado"— Transcripción de la presentación:

1 Varón de 35 años con síndrome febril prolongado
C. Pavón López, I. Mejias Real, R. Tirado Miranda, N. Alba Rodríguez, F. Ibáñez Bermudez

2 Antecedentes personales
Varón de 35 años. No RAM. Pareja estable. Exfumador. Bebedor moderado. Contacto con animales domésticos. Consumo derivados lácteos no higienizados. Varón de 35 años de edad, nacionalidad Rumana, residente en nuestro país desde hace tres años. De profesión albañil. Sin alergias medicamentosas conocidas. Tiene pareja estable y sana (no reconoce promiscuidad sexual). Contacto con caballos, perros y otros animales domésticos, de los que es su cuidador principal. Exfumador, desde hace un mes, con consumo acumulado de 10 paquetes /año. Bebedor de unos g / día. Último viaje a su país tres meses antes donde consumió derivados lácteos no higienizados. No consume fármacos.

3 Motivo de consulta Fiebre vespertina Artralgias Cuadro constitucional
Ttº (amoxicilina-clavulánico y antitérmicos). Paciente, que encontrándose previamente bien, consulta por cuadro de fiebre vespertina de hasta 40º C, acompañado de malestar general y sudoración profusa, de un mes de evolución, quedando asintomático entre los periodos febriles. Refiere hiporexia con pérdida ponderal de 2 kg y artromialgias durante los episodios febriles. No adenopatias ni lesiones cutáneas. No clínica digestiva. No tos ni expectoración. No lesiones oculares. Ha recibido tratamiento con antitérmicos y antibióticos (amoxicilina-clavulánico), prescrito por su médico de familia, sin mejoría.

4 Exploración física TA 90/50 mmHg; Tª 38.5º C. Boca séptica.
Soplo mesosistólico Hepatoesplenomegalia. TA 90/50 mmHg; Tª 38.5ºC. Consciente y orientado bien hidratado y prefundido. Cabeza y cuello bien conformada sin adenopatías ni bocios. Boca séptica. Tórax auscultación de tonos rítmicos, con soplo mesosistólico en borde paraesternal izquierdo. Abdomen destacando esplenomegalia de 4 cm, algo dolorosa a la palpación y de borde liso: dudosa hepatomegalia. Resto exploración normal.

5 Pruebas complementarias
Hb 9, Hcto 27, VCM 79, plaquetas 80000, leucocitos 2530 (59 N, 30 L). VSG 62 LDH 1004, PCR 5.1. Gamma 27.9, Alb 43%, IgG 1851, IgA 243, IgM 51. Cadenas ligeras en orina: l 1.24 y k 6.19 Screening hepatopatía crónica positivo para VHC con RNA 4.7 x UI/mL. Hemograma: destaca pancitopenia con VSG ligeramente acelerada. Bioquímica: Ligera elevación de LDH con proteína C reactiva 5.1. Proteinograma: hipergammaglobulinemia de aspecto policlonal. Aumento de Igs y de cadenas ligeras en orina. Screning hepatopatía crónica positivo para VHC con expresividad en sangre periférica.

6 Pruebas complementarias
Hemocutivos: E. epidermidis x 3. PAMO: No se observaron parásitos. Hemocutivo positivo para E. Epidermidis en tres muestras, con antibiograma sensible a clindamicina, estreptomicina, fosfomicina, levofloxacino, teicoplaninca y vancomicina. PAMO: relación mieloeritroide ligeramente disminuida a expensas de un ligero aumento de la serie eritroide, con características morfológicas y madurativas dentro de la normalidad. No se observaron parásitos. Pruebas de autoinmunidad normales. Serología de FOD Coxiella IgG e IgM positiva. Serología de lués, Salmonella, Ricketsia, Toxoplasma, EB, CMV, Legionella, Herpes simple I y II, Micoplasma, Leismania y Shigella negativas para infección aguda Prueba de la tuberculina negativa (lectura a las 48 y 72 horas)

7 Pruebas complementarias
Autoinmunidad normal. Serología de FOD (Coxiella Burnetti). Prueba de la tuberculina negativa.

8 Pruebas de imagen Rx PA y lat de tórax: normal.
Rx PA de tórax: sin hallazgos patológicos. Ecocardiograma: se realiza ecocardiograma transtorácico en el que se aprecia una FE de 65% con imagen de velos finos en válvula mitral, sin imagen compatible con vegetaciones. ante esta imagen y tras bastante esfuerzo se convenció al paciente para la ETE se realiza ecocardiograma transesofágicos, válvula mitral redundante de aspecto mixoide sin clara imagen de verruga. TAC toracoabdominal: hepatomegalia y marcada esplenomegalia, aparentemente homogéneas.

9 Pruebas de imagen Ecocardiograma TT: sospecha de endocarditis sobre válvula mitral que se descarta con ETE.

10 Pruebas de imagen TAC toracoabdominal: hepato-esplenomegalia, homogéneas.

11 Diagnóstico diferencial
Llegado este punto nos encontramos en una encrucijada diagnostica

12 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades sistémicas autoinmunes Artritis reumatoride Lupus eritematoso sistémico Fascitis eosinofílica Timoma Miscelánea Fármacos: Citostáticos, Cloranfenicol, indometacina, sales de oro, anticonvulsivantes, antipalúdicos, antitiroideos, antidepresivos, alopurinol, ticlopidina, etc. Enfermedad granulomatosa. Sarcoidosis Infecciones Bacterianas: endocarditis, osteomielitis, absceso, brucelosis Micobacterias: TBC pulmonar y miliar Virus: VIH, VHA, VHB, VHC, VEB, HHV-6 Parásitos: leishmaniasis. Infiltración medular neoplásica Carcinomatosis diseminada Neoplasias hematológicas Leucemias agudas Tricoleucemia Linfomas y síndromes linfoproliferativos Mieloma Mielofibrosis Síndromes mielodisplásicos Se realiza sobre todo con aquellas causas de FOD que cursan con hepatoesplenomegalia y pancitopenia. Los resultados obtenidos hasta ahora, nos podrían orientar hacia la búsqueda de un foco causante de la bacteriemia por E. epidermidis, la cual podría ser una endocarditis (descartada en ecocardio) u osteomielitis

13 VHC Bacteriemia Serología fiebre Q

14 Evolución Se instaura inicialmente tratamiento con vancomicina.
Se cambia a levofloxacino. Con evolución clínica y analítica favorable, se decide alta hospitalaria y completar estudio en Consultas externas. Atendiendo al antibiograma y pensando en la posibilidad de endocarditis, se inicia tratamiento con vancomicina, que tras descartar endocarditis y quedar el paciente afebril se cambia a levofloxacino, con evolución clínica favorable y recuperación de las series hematológicas y normalización de los datos bioquímicos, así como regresión de esplenomegalia, que se hace menos dolorosa en la palpación. Dada la evolución clínica favorable y por preferencias del paciente se decide alta hospitalaria y completar estudio en Consultas externas

15 Evolución clínica Fiebre intermitente y deterioro del estado general.
Hemocultivos E. hominis (2 x 3) Varias semanas después de suspender el tratamiento antibiótico, vuelve a ingresar por fiebre intermitente y deterioro del estado general, detectando en hemocultivos estafilococo hominis con antibiograma diferente al aislado anteriormente en hemocultivos previos Reloj y descripción de síntomas apareciendo y desapareciendo.

16 Evolución clínica 2º ingreso
Ligera astenia sin hiporexia y sin clara pérdida ponderal. Ecografía abdominal: Hepatoesplenomegalia. El paciente permanece con: Fiebre vespertina entre 38-39ºC. Ligera astenia sin hiporexia y sin clara pérdida ponderal. Ecografía abdominal: hepatomegalia homogénea con aumento de calibre de porta sin evidencias de LOEs. Esplenomagalia gigante.

17 Exploración física Auscultación de soplos mesosistólico.
Palpación de hepatoesplenomegalia Resto de exploración sin interés. Auscultación de soplos mesosistólico grado II/VI en borde paraesternal izquierdo. Abdomen doloroso en la palpación de hipocondrio derecho y en hemiabdomen izquierdo, palpándose hepatoesplenomegalia Resto de exploración sin interés

18 Pruebas complementarias
Pancitopenia Elevación RFA Proteinograma similar. IgG 4211, IgA e IgM normal. Cadenas ligeras en orina l 0.41 y k 2.6. Exudado faringoamigdalar. Hemocultivos negativos. Gota gruesa: sin formas parasitarias. Hemograma: vuelva a mostrar pancitopenia Estudio de anemias: patrón de trastornos crónicos sin evidencia de hemolisis. Bioquímica: proteína C reactiva 7 Proteínograma: hipergammaglogulinemia de aspecto policlonal. Cadenas lígeras en orina l < 0.41 y k 2.6. Exudado faringoamigdalar: crecimiento de microbiota habitual. Hemocultivos: ausencia de crecimiento bacteriano. Gota gruesa: sin formas parasitarias

19 Pruebas de imagen Rx de tórax normal.
TAC torácico sin hallazgos valorables. TAC abdominopélvico: hepatomegalia. Porta de calibre aumentada. Esplenomegalia. EDA: variz incipiente de esófago distal Biopsia de intestino delgado: mucosa con mínimos cambios inflamatorios crónicos inespecíficos. Rx de tórax normal. TAC torácico sin hallazgos valorables. TAC abdominopélvico: hepatomagalia homogénea. Porta permeable y de calibre aumentada. Circulación colateral esplenorrenal. Gran esplenomegalia homogénea. Asas de intestino delgado proximal distendidas, de aspecto irritativo EDA: variz incipiente de esófago distal. Se toman biopsias de intestino delgado Biopsia de intestino delgado: mucosa con mínimos cambios inflamatorios crónicos inespecíficos.

20 Biopsia hepática Prueba diagnostica

21 La tinción de Giemsa muestra células endoteliales, (las más teñidas ), que revisten al sinusoide. En el interior del hepatocito, que es la célula con núcleo grande y nucleolo prominente, se aprecian unos corpúsculos binucleados o gemados, de aspecto de imperdible con halo claro, que es el cuerpo de Leisman Donovan. La tinción de hematoxilina eosina muestra los mismos cuerpos de leishman donovan en el interior de hepatocitos. Destacan células endoteliales que revisten sinusoides. El infiltrado inflamatorio, de células redondas, se centra en espacio porta, sin afectar a hepatocitos, respetando la placa limitante. (hepatitis crónica no activa). La tinción con reticulita muestra integridad de espacio porta, sin desflecamiento de sus bordes, signo de hepatitis crónica no activa

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24 Leishmaniasis visceral o Kala-azar
Diagnóstico Leishmaniasis visceral o Kala-azar La imagen es robada de la presentación que me enviaste. Si tenemos la original se la pongo

25 Protozoo perteneciente al género Leishmania.
Cursan con afección cutánea o visceral. Tienen en común: Agente causal Vector Parasitismo del SRE 25 especies patógenas para el hombre.

26 Epidemiología Distribución mundial
Única enfermedad tropical endémica en España. Coinfección con portadores de inmunosupresión celular. Es una enfermedad de distribución mundial, existiendo zonas endémicas en 88 países, que se reparten dentro de cuatro continentes. Doce millones de personas sufren alguna leishmaniasis y, cada año, aparecen casos nuevos, de los que son viscerales y cutáneos. Asimismo, 350 millones de personas viven en zonas de riesgo. Es la única enfermedad tropical endémica en España, no obstante es un problema muchísimo menor en comparación con la situación en India, Nepal y Bangladesh (67% de la carga global de enfermedad); en el cuerno de África (Sudán y Etiopía, 18% carga de enfermedad); en Oriente Medio (11% de carga de enfermedad); en América Central y del Sur (2,5%); y en Europa (0,1%). La seroprevalencia en la población española alcanza el 4,9% (es mayor a mayor edad); en enfermos infectados por el VIH alcanza el 64%18, probablemente por contagio a través de agujas en usuarios de drogas por vía intravenosa. La población afectada suele estar relacionada con la edad o como coinfección con procesos en que se ve comprometida la competencia inmunológica, especialmente en aquellos pacientes en los que la inmunosupresión es de tipo celular, en especial con VIH y cuando el recuento de CD4 es inferior a 200 linfocitos / mm3 y en receptores de órganos. Especial importancia en ciertas zonas endémicas, tales como la India, el Este de Africa o la Cuenca Mediterránea, es la coinfección con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Así, de los 1700 casos de leishmaniasis visceral (LV) en pacientes infectados por el VIH recogidos hasta 1998 por la OMS, 1440 casos procedían de esta región y 835 concretamente de España. En estudios realizados en Andalucía antes del uso a gran escala de la terapia antirretrovírica de gran actividad (TARGA), la prevalencia de LV en pacientes infectados por el VIH era del 11%, siendo un 41% de los casos subclínicos. Recientemente el panorama de la coinfección leishmania/VIH está cambiando radicalmente, probablemente relacionado no sólo a la introducción de la TARGA, sino también al hecho de que los toxicómanos de nuestro país han cambiado mayoritariamente la vía de administración de la droga, de tal modo que la inhalatoria ha venido a reemplazar a la parenteral

27 Ciclo biológico Mecanismo de transmisión.
Zoonosis: «animal vertebrado (reservorio)-flebotomo-humano» Antroponótica Natural: «humano (reservorio)- flebotomo- humano» Artificial: «transfusiones de sangre o agujas» Una transmisión vertical Ciclo biológico. Leishmania es un parásito digénico por su doble forma de presentación; tiene flagelo en el insecto, por lo que se denomina promastigote (mastigos = látigo), y carece de él al parasitar los macrófagos de los hospedadores vertebrados, por lo que recibe el nombre de amastigote. Cuando una hembra de flebotomo ingurgita sangre de un animal parasitado, ingiere macrófagos con amastigotes Zoonosis: «animal vertebrado (reservorio)-flebotomo-humano» Antroponótica Natural: «humano (reservorio)- flebotomo- humano» Artificial: «transfusiones de sangre o agujas» Una transmisión vertical

28 Clínica Periodo de incubación.
Triada sintomática: fiebre alta, esplenomegalia y leucopenia, a la que sigue una pancitopenia. Síndrome constitucional. Infecciones secundarias a alteración de estado inmunitario. Hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia policlonal, aumento de Ac específicos. Inhibición total de hipersensibilidad celular. Periodo de incubación: variable (no inferior a 2 meses) Triada sintomática: fiebre alta, esplenomegalia y leucopenia, a la que sigue una pancitopenia. Suele existir un síndrome constitucional en más del 95% de casos Son frecuente las infecciones secundarias a alteración de estado inmunitario (pueden sera causas de muerte. Hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia policlonal, aumento de AC específicos. Inhibición total de hipersensibilidad celular (la intradermorreacción de Montenegro es negativa hasta que el enfermo cura).

29 Diagnóstico Técnicas serológicas Diagnóstico directo:
Aspirado médula ósea, bazo o frotis de sangre. Tinción de Giensa o Cultivo NNN (Novy-Nicolle-McNeal). Intradermorreación. Técnicas serológicas muy sensibles y específicas, salvo en inmunodeprimidos (reacciones cruzadas con paludismo, triapanosomiasis americana y micobacterias, ya que comparten Ag de superficie). Diagnóstico directo: aspirado médula ósea, bazo o frotis de sangre. Tinción de Giensa o Cultivo NNN (Novy-Nicolle-McNeal). Intradermorreacíón de Montenegro. Interés epidemiológico. Negativa hasta que cura la enfermendad

30 Tratamiento Antimoniales pentavalentes:
Antimoniato de meglumina o Glucatime® a dosis de 20 mg/kg en dos inyecciones i.v., durante 28 días. Estibogluconato de sodio o Pentostan® a dosis de 8,5 mg/kg i.v durante 28 días. Antimoniales pentavalentes: Antimoniato de meglumina o Glucatime® a dosis de 20 mg/kg en dos inyecciones i.v., durante 28 días. Estibogluconato de sodio o Pentostan® a dosis de 8,5 mg/kg i.v durante 28 días. Control parasitológico y hematológico al mes y a los 12 meses. Náuseas, vómitos, malestar, mialgias y es recomendable un control de hemograma y electrocardiograma semanales durante el tratamiento por la leucopenia y alteraciones electrocardiográficas que pueden provocar (inversión de la onda T, prolongación del intervalo QT).

31 Tratamiento Anfotericina B, 2-3 mg /kg día.
Otros: miltefosine, Pentamidina, paramomicina, quinolonas, Anfotericina B en liposomas (evita efectos secundarios). De primera elección en inmunosupresión y especialmente en caso de SIDA. También indicada en caso de intolerancia o recaída. De elección también en mujer embarazada. Dosis de 2-3 mg /kg día. En un ensayo clínico comparando antimoniato de meglumina versus anfotericina B libre con sobrecarga de suero salino, no se encontraron diferencias entre uno u otro medicamento, pues a los 6 meses recayeron el 17% con el antimonial y el 24% con la anfotericina, y a los 12 meses el 73% y 61%, respectivamente. La supervivencia media de los pacientes fue de 52 semanas con el antimonial y de 44 con la anfotericina. El primero presentó cardiotoxicidad y pancreatitis química, mientras que el segundo nefrotoxicidad y tendencia a la anemia. Los frecuentes efectos secundarios de la medicación en estos enfermos se evitan con la anfotericina B liposómica, sin que ello suponga eliminar las recaídas. Como alternativa a estos tratamientos, el más efectivo es miltefosina (2,5 mg/kg/día durante 4 semanas) por vía oral, también en pacientes con infección por el VIH; sus efectos secundarios más frecuentes son gastrointestinales y está contraindicado en el embarazo; y con menor efectividad, pentamidina 4 mg/kg/día por vía intramuscular de 15 a 20 dosis a días alternos o paromomicina 15 mg/kg/día por vía intramuscular asociada a Glucantime® durante 20 días. Otros paramomicina, quinolonas Las recidivas son especialmente frecuentes en inmunocomprometidos, y debe sugerirla la aparición de fiebre, anemia/ leucopenia o aumento del tamaño esplénico unos meses después de finalizar el tratamiento. De ahí que, como profilaxis secundaria en pacientes con infección por el VIH, se aconseja el uso de Glucantime® mensual o, alternativamente, de anfotericina B; la periodicidad y tiempo de administración no están totalmente establecidas. Otros autores recomienda una profilaxis secundaria de por vida con pentamidina en aerosol para evitar las recaídas y prevenir la infección por Pneumocystis carinii, si bien se ha descrito el riesgo de crear una diabetes insulinodependiente.

32 Tratamiento Anfotericina B liposomal, 2 mg/ Kg de peso y día durante 5 días y después 4 dosis semanales. Se observó mejoría clínica y analítica. Se derivó a Servicio de Digestivo para tratamiento de su hepatitis crónica por virus C Anfotericina B liposomal, 200 mg en pautas de administración semanal, con mejoría clínica y analítica, con disminución de hepatoesplenomegalia Se derivó a Servicio de Digestivo para tratamiento de su hepatitis crónica por virus C

33 Alto índice de sospecha clínica.
Coexistencia VHC-Leishmania visceral <> Justificación del caso. Nos ha animado a traer este caso clínico en primer lugar el hecho de que a pesar de una búsqueda dirigida de parásitos, y de que las pruebas complementarias no nos ayudaran (serología, PAMO, gota gruesa), el alto índice de sospecha clínica nos hizo seguir hacia delante, hasta conseguir llegar al diagnóstico. A esto contribuyeron también nuestros compañeros los digestivos, que fueron reacios a hacerla biopsia hepática, achacando los síntomas al VHC La búsqueda por palabras clave en Med line, no aportó resultados positivos, aunque probablemente esté infrabuscado. Un hecho añadido es al comportamiento del paciente, que en todo momento actuó consultando con un paisano suyo, quizá médico, pidiendo como una segunda opinión.

34 Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico: