MANEJO DEL PACIENTE CON CANCER TERMINAL Dr. Victor Orlando Castro Oliden INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Servicio de Medicina Oncológica

MAGNITUD GLOBAL DEL CANCER Año 2000: Población 6 billones 10 millones de casos nuevos 6 millones de muertes 53% en países en desarrollo 5% de recursos para el control del cáncer. Año 2020: Población 8 billones 15,3 millones de casos nuevos 10 millones de muertes 60% en países en desarrollo.

Campos: Medicina Preventiva. Medicina Curativa. Medicina Paliativa. LA MEDICINA MODERNA Campos: Medicina Preventiva. Medicina Curativa. Medicina Paliativa.

METAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER Curación. Supervivencia. Periodo libre de enfermedad. Control de síntomas y funcionalidad. Bienestar – Calidad de vida. Cherny NI: Eur J Cáncer. 2001 Oct;37 Suppl 7:S265-78

CUIDADOS PALIATIVOS Cuidados y tratamiento medico, psicológicos, social y espiritual destinado a conseguir la mejor calidad de vida para el enfermo y la familia.

SEGUIMIENTO Control-Evaluación REHABILITACION PACIENTES TEORICAMENTE SANOS EN SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO Control-Evaluación REHABILITACION PACIENTES TERMINALES CUIDADOS FASE TERMINAL Dx TEMPRANO Y TTO. OPORTUNO TRATAMIENTO PREVENCION R O L O D

ENFERMEDAD TERMINAL Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico; muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. Pronóstico de vida, inferior a seis meses.

“ Tratar el dolor eficazmente es la mejor Calidad de Vida ”

“ Si puedes curar, cura, si no puedes curar, alivia, si no puedes aliviar, consuela. “

¿Qué es sedación ? SEDANTES: Sustancias que disminuyen la sensación de dolor, o más exactamente, la excitación del sistema nervioso central. La acción sedante de muchos medicamentos está relacionada con sus cualidades analgésicas, tranquilizantes e hipnóticas, y el tipo de acción que se alcanza (para un mismo paciente) depende de la dosis administrada.

En cuidados paliativos, la medicina y la ética necesitan asistir al enfermo no sólo como un caso clínico, sino como persona que es. Es imprescindible ayudar al paciente a descubrir por sí mismo cómo afrontar la etapa final de su vida de forma digna. Los enfermos deben sentirse acompañados y los profesionales deben darles toda la información completa sobre lo que está ocurriendo

El problema es que los médicos consideran que la muerte de estos enfermos es un fracaso Nunca nadie debe morir solo o con dolor o disconfort. Se debe prestar atención preferentemente en el domicilio o en el hospital según la preferencia del paciente.

ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO Consiste en la adopción de medidas diagnósticas o terapéuticas, generalmente con objetivos curativos no indicados en fases avanzadas y terminales, de manera desproporcionada, o el uso medios extraordinarios (nutrición parenteral, hidratación forzada) con el objeto de alargar innecesariamente la vida en la situación claramente definida de agonía.

SEDACION PALIATIVA La sedación paliativa es la disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios. Continua o intermitente Profundidad se gradúa buscando la el nivel de sedación mínimo que logre el alivio sintomático La sedación paliativa en la agonía es la sedación paliativa que se utiliza cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso. En esta situación la sedación es continua y tan profunda como sea necesario para aliviar dicho sufrimiento.

Enfermedad incurable avanzada Enfermedad de curso gradual y progresivo, sin respuesta a los tratamientos curativos disponibles, que evolucionará hacia la muerte a corto o medio plazo en un contexto de fragilidad y pérdida de autonomía progresivas. Se acompaña de síntomas múltiples y provoca un gran impacto emocional en el enfermo, sus familiares y en el propio equipo terapéutico. Enfermedad o situación terminal Enfermedad incurable, avanzada e irreversible, con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses. Situación de agonía La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida limitado a horas o días. Se recomienda identificar y registrar en la historia clínica los signos y síntomas propios de esta fase.

Síntoma refractario Síntoma difícil Aquel que no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos disponibles, aplicados por médicos expertos, en un plazo de tiempo razonable. En estos casos el alivio del sufrimiento del enfermo requiere la disminución de la conciencia. Síntoma difícil Se refiere a un síntoma que para su adecuado control precisa de una intervención terapéutica intensiva, más allá de los medios habituales, tanto desde el punto de vista farmacológico, instrumental y/o psicológico. A la hora de tomar decisiones terapéuticas que contemplan la sedación paliativa es esencial diferenciar el síntoma difícil del síntoma refractario.

Cuidados paliativos Conjunto coordinado de intervenciones sanitarias dirigidas, desde un enfoque integral a la promoción de la calidad de vida de los pacientes y de sus familias, afrontando los problemas asociados con una enfermedad terminal mediante la prevención y el alivio del sufrimiento así como la identificación, valoración y tratamiento del dolor, y otros síntomas físicos y psicosociales.

INDICACIONES DE LA SEDACIÓN PALIATIVA La sedación se ha de considerar actualmente como un tratamiento adecuado para aquellos enfermos que son presa de sufrimientos intolerables y no han respondido a los tratamientos adecuados. No es aceptable la sedación ante síntomas difíciles de controlar, cuando éstos no han demostrado su condición de refractarios. (delirium extremo, hiperactivo, nauseas/vómitos, disnea, dolor, hemorragia masiva y ansiedad o pánico).

Sedación paliativa exige del médico: Enfermo tenga sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios. El enfermo o, en su defecto la familia, ha otorgado el adecuado consentimiento informado de la sedación paliativa. Que el enfermo ha tenido oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales. En el caso de la sedación en la agonía se requiere, además, que los datos clínicos indiquen una situación de muerte inminente o muy próxima. Médico dejará constancia razonada de esa conclusión en la historia clínica, especificando la naturaleza e intensidad de los síntomas y las medidas que empleó para aliviarlos. Se debe realizar una evaluación continua del nivel de sedación en el que se encuentra y necesita el enfermo.

Escala de Ramsay

La sedación no debe instaurarse para aliviar la pena de los familiares o la carga laboral y la angustia de las personas que lo atienden, ni como “eutanasia lenta” o “eutanasia encubierta”. La sedación paliativa no descarga al médico de su deber de continuidad de los cuidados. No pueden suspenderse los cuidados básicos e higiénicos. Transmitir a la familia que el enfermo adecuadamente sedado no sufre.

PROCEDIMIENTO Se lleve a cabo en el lugar en que está siendo atendido el enfermo. Sea aplicada por su médico. (se puede solicitar la ayuda a un equipo de cuidados paliativos o a un médico con experiencia para ello). Hay que valorar la retirada de los fármacos que no sean necesarios.

PROCEDIMIENTO Fármacos: Benzodiacepinas (Midazolam). Primera opción excepto cuando el síntoma refractario es el delirium, siendo en este caso de elección la levomepromacina. Vía SC o EV. Dosis techo: de 150 a 200 mg diarios. VIA SUBCUTANEA: Dosis de inducción es de 2,5 a 5 mg cada 4 horas, administrada en bolo. Dosis rescate: igual a la de inducción inicial; repetirse hasta alcanzar la sedación. Vida media: 2 - 5 horas. Efecto requiere de 10 a 15 minutos. Individualizando la dosis dentro de ese rango en función del estado de consciencia. Tras 24 horas de inducción, se calcula la dosis de infusión continua. Dosis rescate: 1/6 de la dosis total. VIA ENDOVENOSA: Dosis de inducción: 1,5 y 3,5 mg en bolo lento, cada 5 minutos hasta el nivel de sedación mínimo. Dosis de inducción, multiplicada por seis: Infusión continua durante las siguientes 24 horas, Dosis de rescate se siguen utilizando.

Fármacos: Neurolépticos sedativos (Clorpromazina EV o levomepromazina SC). Primera opción en casos de delirio refractario. Segunda opción cuando fracasa la sedación con midazolam. Vía SC o EV. Dosis techo de aproximadamente 300 mg diarios (ampollas 25mg/ml). VIA SUBCUTANEA: Sedación previa con midazolam, reducir la dosis en 50% en el día de la inducción. Dosis de inducción: 12,5 a 25 mg, (6 a 8 horas) Vida media: 15 a 30 horas. Dosis diaria de infusión continua será la suma de las dosis administradas en las primeras 24 horas. VIA ENDOVENOSA: Dosis iniciales: 12,5 a 25 mg, intervalos de 6 a 8 horas. Dosis de mantenimiento: de 12,5 a 50 mg cada 6 a 8 horas. Dosis techo de 300 mg diario Anticonvulsivantes (fenobarbital IM o SC). Medio hospitalario. Anestésicos (Propofol EV). Medio hospitalario. LEVOMEPROMAZINA SINOGAN CLORPROMAZINA LAGARTIL

Sedación paliativa: reversible. Mantener todos aquellos fármacos pautados previamente, siempre que no se considere extraordinario su uso. Sedación en la agonía: Anticolinérgicos (antisecretores bronquiales). Opioides.

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO Revisar periódicamente el nivel de sedación. Evaluar y dejar constancia en la historia clínica de la evolución. Evaluar constantemente el estado emocional de la familia, dejando constancia en la historia clínica

MUCHAS GRACIAS