Lo conocido y lo reciente en el manejo de la Nefropatía Lúpica 10/05/13 Lupus y Riñón Lo conocido y lo reciente en el manejo de la Nefropatía Lúpica Dr. Carlos H. Diaz

Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Riñón Sano Depuración Excreción de Agua/Sal Funciones Hormonales Urea, Ac. Úrico. Ácidos Excreción de Agua/Sal Funciones Hormonales Glóbulos Rojos Formación de hueso Presión Arterial Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Glomérulo Normal Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Ausencia de anomalías urinarias Presión Arterial Normal Riñón Sano Función Renal Normal Creatinina: hasta 1,2 mg/dl Urea: hasta 50 mg/dl Orina Normal Ausencia de anomalías urinarias Glob rojos: 0 a 3/cpo Glob Blancos: < 5/cpo Presión Arterial Normal 130/80 mmHg Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Riñón Afectado Función Renal Retención de Agua/Sal Creatinina elevada Urea elevada Retención de Agua/Sal Edemas Hipertensión Disnea Alt. de función hormonal Anemia Enf. ósea Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Manifestaciones en NL Anomalías urinarias Insuficiencia renal 50% al debut. 75% posteriormente. Proteinuria > 80%. Hematuria/Leucocituria 40%. Insuficiencia renal 30% al debut con Creatpl elevada. 10 al 30% evoluciona a IRC estadio V Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Introducción Manifestaciones de Daño Renal Nefritis Lúpica 2/3 de los ptes con LES tendrían daño renal. 40% se manifiestan 6 a 36 meses del diagnóstico de LES. Cómo diagnosticar Nefritis Lúpica Exámenes de función renal en sangre (Creatinina/Urea) Detrminación de titulos de Ac (FAN) y Complemento (C3-C4) Determinación de la tasa de Proteinas en orina. Biopsia Renal Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Nefritis Lúpica Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Clínica de la NL Frecuencia 10 a 20% 40 a 60% HTA Raro + Frecuente NL Tipo II III IV V VI Frecuencia 10 a 20% 40 a 60% HTA Raro + Frecuente Anomalías urinarias +++ ++ Insuf Renal No Evolutiva Sínd nefrótico Siempre Posible Pronóstico Muy Bueno Variable > riesgo Bueno Malo Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Factores Pronósticos en NL Predictores de duplicación de la Creatpl Insuficiencia Renal (Creatpl inicial elevada). Anemia (Hgb o Hto bajos). Raza Condición Socio-económica. En la biopsia Signos de severa actividad y cronicidad Fibrosis intersticial Semilunas (“Crescents”) Austin et al. K. int 45:544, 1994 Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

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Impacto Socioeconómico Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Qué Tratamiento? Inmunosupresor No Inmunosupresor Inducción Mantenimiento No Inmunosupresor Presión Arterial Antiagregantes Nefroprotección Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Una Terapia Eficaz pero… Ciclofosfamida Comparación de Metilprednisolona vs. Ciclofosfamida vs. Ambas (Control. Rand. en 85 ptes) Terapia combinada y pronóstico en el largo plazo Terapia Remisión Ciclofosfamida 62% Esteroides 29% Combinada 85% End Point Cyt Cyt + MP  Pcreat 8 1 Pcreat x 2 5 ESRD 2 Gourly MF et al. Ann Int Med. 125:549,1996 Ann Int Med 135:248-257,2001 Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Una Terapia Eficaz pero… Ciclofosfamida Hipertensión Dislipemia Enfermedad Valvular Cardíaca Necrosis Ósea Avascular Amenorrea. Infecciones Severas. Herpes Zoster Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Menos es igual de Eficaz Euro-Lupus Nephritis Trial Altas vs. Bajas (iv) dosis de Ciclofosfamida. Mantenimiento con Azatioprina. No hubo Diferencias en : Falla de Tratamiento Tasa de Remisión Función Renal Actividad Renal (Flares) Mayor número de Efectos Adversos en el grupo de Altas Dosis Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Alternativas a la Ciclofosfamida en Inducción Estudio de eficacia y seguridad en NL Proliferativa Difusa. Controlado y randomizado. Pred + MMF x 12 meses (21 ptes) vs. Pred + Cyt vo x 6 meses luego Aza x 6 meses (21 ptes) Igual Eficacia – Menos EA Chan et al. NEJM 343:1156, 2000 10/05/13 Dr. Carlos H. Diaz

Alternativas a la Ciclofosfamida en Inducción Efectos Adversos CyA Más infecciones Amenorrea Efectos Adversos MMF Diarrea Chan et al. NEJM 343:1156, 2000 Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Alternativas a la Ciclofosfamida en Inducción Estudio de eficacia y seguridad en NL Proliferativa Difusa. Controlado y randomizado. Pred + MMF x 12 meses (21 ptes) vs. Pred + Cyt vo x 6 meses luego Aza x 6 meses (21 ptes) 10/05/13 Dr. Carlos H. Diaz Chan et al. NEJM 343:1156, 2000

Alternativas a la Ciclofosfamida en Inducción Estudio ALMS Multicéntrico Internacional. 370 ptes. 6 meses de inducción con: CyA iv vs. MMF Eficacia idéntica para ambos grupos Creatinina, Tasa de Proteinuria y Hematuria Perfiles de EA diferentes Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Terapias de Mantenimiento Aza vs. MMF MMF Menos recaídas Menos progresión ERC Efectos independientes de: La inducción La raza Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Y si tengo Membranosa? No hay diferencias entre usar CyA o MMF. Mycophenolate mofetil and intravenous cyclophosphamide are similar as induction therapy for class V lupus nephritis MMF vs IVC for class V lupus nephritis Jai Radhakrishnan, Dimitrios-Anestis Moutzouris, Ellen M Ginzler, Neil Solomons, Ilias I Siempos and Gerald B Appel Kidney International 77, 152-160 (January (2) 2010) No hay diferencias entre usar CyA o MMF. Más EA en los tratados con CyA. Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Nuevos Tratamientos Rituximab Belimumab Laquinimod Abatacept Dr. Carlos H. Diaz

Rituximab. Prometedor… Terrier y col. registro francés. 176 ptes. 71% de remisión Melander y col. 20 ptes con LN severa Ritux asociado o no. 60 % de remisión Condon y col. 21 ptes. Ritux/MP/MMF Sin corticoides oral. 76% Remisión completa. Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Rituximab. Estudio LUNAR MMF/Ritux vs. MMF/placebo (ambos con esteroides). No hubo diferencias significativas en términos de remisión. AA respondían mejor con Rituximab. Buena tolerancia Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Multi – target Principio Uso de diversos mecanismos de acción. Menores dosis individuales. Menos efectos adversos Adecuado a: Raza Status Socioeconómico Tolerancia Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Cual es el rol del Nefrólogo? Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Graphs show the relationship between GFR, which serves as the measure of renal function, and SCr level. Katzberg R W , and Newhouse J H Radiology 2010;256:21-28 Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13 ©2010 by Radiological Society of North America

ERC No Modificables Modificables Edad Diabetes Raza HTA Tabaco Sobrepeso Proteinuria Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

Retardo de la Progresión en ERC Control estricto de la Presión Arterial < a 130/85 mmHg o 125/75 si hay Proteinuria Uso de IEC o ARA Para el manejo de Presión Arterial y de la Proteinuria. Control de Glucemia en pacientes con Diabetes. Control de Peso y de las Dislipemias. Dieta restringida en Proteínas. Evitar Tabaco Manejo de drogas potencialmente nefrotóxicas. Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

MANEJO DE LA IRC Objetivos Retrasar el Ingreso a  los eventos diálisis  los eventos cardivasculares Evitar problemas clínicos Prevenir desnutrición Corregir anemia Tratar alteraciones del Fósforo Manejo de la Enf Óseo-Mineral Controlar HTA Prevenir complicaciones CV Preparación para tratamiento sustitutivo renal: HD/DP y Tx renal Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

No a la asistencia tardía !! Desarrollo más rápido de insuf. renal. Mayor deterioro clínico, físico y psíquico. hospitalización Falta de información Elección de modo de tratamiento Peor acceso para diálisis. Rehabilitación dificultosa Mayor costo. Más riesgo. Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

LES y Diálisis Sobrevida semejante entre HD y DP Mayor riesgo de mortalidad en los primeros 3 meses Sepsis Complicaciones relacionadas a IS (Esteroides) Disminución de la actividad del LES Los que sí Actividad clínica < 10% a 5 años y casi < 1% a 10 años. Actividad serológica del 22% a 5 años. Los que no Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

LES y Trasplante Renal Indicación y Timing Sobrevida Semejante a otras causas de IRC Recurrencia 2% al 9% Como causa de fallo del implante < 2% 10/05/13

Remarcas Finales El compromiso renal es frecuente Rol de la biopsia en su diagnóstico y seguimiento. Mejores opciones de tratamiento Ciclofosfamida a bajas dosis/MMF/Rituximab Micofenolato/Azatioprina Nuevas combinaciones/Nuevos agentes Cuidado de la función Renal y del riesgo Cardiovascular. Trasplante renal para aquellos con IRC Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

10/05/13 Muchas Gracias Dr. Carlos H. Diaz