EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR Prof. Dra. María Beatriz Casadio Cátedra Medicina 2 – Htal San Roque

Historia clínica Antecedentes patológicos: Oncológicos y no oncológicos Cuadros dolorosos previos: características, causas y tratamientos. Historia personal o familiar de cuadros psiquiátricos, dependencia a drogas o dolores de difícil control. Historia detallada del dolor actual:

Diagnóstico del dolor Preguntar al paciente (y creerle) Medición del dolor Anamnesis Exploración física Descartar urgencia analgésica Pruebas complementarias: Rx, evaluación psicológica... Clasificación del dolor Elección de tto. analgésico Evaluación de la respuesta al tto.

CARACTERISTICAS • Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Cólico, ... • Localización: cefalea, dolor torácico, dolor abdominal... • Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Cólico, ... • Duración: agudo o crónico. • Periodicidad: relación con ingesta, etc. • Frecuencia: continuo, intermitente. • Intensidad: leve, moderado, intenso, insoportable. • Irradiación • Síntomas y signos acompañantes: náuseas, vómitos, fiebre, temblor, sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos. • Factores agravantes y/o atenuantes Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.

FACTORES MODULADORES Personalidad: Estado de ánimo, expectativas de la persona, que producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustración. Momento o situación de la vida en la que se produce el dolor. Relación con otras personas familiares, amigos y compañeros de trabajo. Sexo y edad. Nivel cognitivo. Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas. Nivel intelectual, cultura y educación. Ambiente: ciertos lugares ruidosos, con iluminación intensa tienden a exacerbar algunos dolores (cefaleas) y otros a disminuirlos.

Factores que aumentan el umbral del dolor Actividades de diversión. Reducción de la ansiedad. Aumento del estado de ánimo. Sueño Reposo Simpatía Comprensión Solidaridad

Factores que disminuyen el umbral del dolor Aburrimiento Ansiedad Abandono social Miedo Problemas por resolver Insomnio Cansancio Tristeza Incomodidad Rabia

Tipos de dolor Según la intensidad Según la duración Leves (EVA 1-3) Moderados (EVA 4-6) Graves (EVA >6) Según la duración Según la fisiopatología

Tipos de dolor según su duración DOLOR AGUDO “PROTECTOR” SÍNTOMA DOLOR CRÓNICO “DESTRUCTOR” ENFERMEDAD

Historia del dolor (I) A parición L ocalización I rradiación C aracterísticas I ntensidad A livio del dolor

Historia del dolor (II) “La PeQueña RoSa TuToR” L: Localización P: ¿Qué se lo Provoca o alivia? Q: Quality: ¿Cómo es el dolor? R: Radiation: ¿A dónde se irradia? S: Severity: Intensidad = EVA

Historia del dolor (III) “La PeQueña RoSa TuToR” T: Temporalidad: ¿Desde cuando? ¿Es continuo o va y viene? ¿Mejora o empeora por la mañana, tarde, noche? ¿Sentado, en la cama, andando? T: Tratamiento actual: fármacos, dosis, intervalos, eficacia, efectos secundarios R: Repercusión funcional y social

Exploración física COMPLETA Especial interés en la exploración neurológica, abdominal y del aparato locomotor. Descartar urgencia oncológica: Compresión medular Fractura patológica Hipertensión intracraneana (Htic) Obstrucción intestinal

Clasificación del dolor A veces es difícil tras la primera valoración. Leve / moderado / grave Agudo / crónico Somático / visceral / neuropático / mixto ¿Síndrome doloroso?

Medición del dolor Escalas cuantitativas de autoevaluación Cuestionarios multidimensionales Escalas de comportamiento Métodos fisiológicos Métodos bioquímicos

Escalas cuantitativas de autoevaluación Escala visual analógica (EVA = VAS): Escala validada, fácil y rápida Sólo mide la intensidad de dolor Variaciones de la EVA: escalas numéricas Escalas verbales Escala ordinal de Keele: mide dolor en reposo (no dolor, ligero, moderado, severo, insoportable) Escala de Andersen: mide dolor en reposo y en movimiento. Escalas faciales

Escalas de Medida del Dolor Escala Simple Descriptiva de la Intensidad del Dolor Nada Leve Moderado Severo Muy Severo El peor Posible Escala Numérica de Intensidad del Dolor 0-10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada El peor Posible Escala Analógica Visual (VAS) Nada El peor Posible

Escalas de Medida del Dolor

Cuestionarios multidimensionales Escalas estandarizadas que contemplan el componente multifactorial del dolor. Valoran: intensidad, cualidad del dolor, repercusión funcional y aspectos emocionales. Evaluación más completa del dolor; pero son complejos y requieren demasiado tiempo. Cuestionarios: McGill: 65 parámetros en 20 subclases (10 sensoriales, 5 emocionales, 4 miscelánea, 1 evaluativo) Test de Lattinen: mide intensidad y frecuencia del dolor, consumo de analgésicos, actividad y sueño. Wisconsin Brief Pain Inventory (BPI) Memorial Pain Assesment Card (MPAC)

Escalas de comportamiento Evaluación del impacto del dolor en el enfermo. Se analiza: descripción del dolor, gestos, posiciones antiálgicas, influencia sobre la actividad diaria Consumo y demanda de analgésicos. Permiten al paciente auto-observarse y estudiar sus propios avances. Escala de Bourhis: la más empleada

Métodos fisiológicos Métodos bioquímicos Endorfinas en LCR y plasma Medición de actividad bioeléctrica: En nervio periférico EMG Medición de cambios funcionales vegetativos: Mediciones de TA, Tª, sudoración, FC Métodos bioquímicos Endorfinas en LCR y plasma Determinaciones hormonales en plasma: cortisol, catecolaminas, ACTH...

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CASO CLÍNICO Mujer de 75 años que consulta por presentar en los 3 últimos meses dolores múltiples. Más intensos a nivel de la espalda, región dorsal baja y lumbar, especialmente a raíz de hacer un esfuerzo (levantar un peso del suelo), también los presenta en hombros, muslos y piernas. Se exacerba con la movilización y mejora en reposo, aunque sin llegar a desaparecer. Duerme mal, pues la despierta por la noche al darse vuelta en la cama. Previamente se encontraba bien.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Anamnesis por aparatos: Hipoorexia. Cree haber perdido algo de peso, no cuantificado. Estreñimiento. Nerviosa. No fiebre, ni otros síntomas. Antecedentes familiares: madre fallecida por ACVA; previamente tuvo fractura de cadera. Resto sin interés. Antecedentes personales: Ama de casa, no hábitos tóxicos. Menopausia a los 50 años. Apendicetomía (25 años), Colecistectomía (65 años) Túnel carpiano (73 años). Síndrome depresivo hace 5 años. Dudosa alergia a penicilina.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Exploración: TA 150/90 FC 80 Afebril, eupneica en reposo. Normosómica, bien nutrida e hidratada, ligera palidez de mucosas. CyC: arterias temporales normales, boca con prótesis dentaria parcial. No adenopatías, bocio, ingurgitación yugular o soplos carotideos. Tórax: mamas normales Auscultación pulmonar normal. Auscultación cardiaca: soplo sistólico eyectivo 2/6, de máxima intensidad en foco aórtico, irradiado a cuello, con R2 normal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Abdomen normal. Locomotor: pulsos periféricos presentes, no edemas, varices en piernas. Nódulos de Heberden, no artritis. Dolor difuso a la percusión en apófisis espinosas e intenso a la movilización de tronco; no dolor a la presión en otras zonas, ni a la movilización de articulaciones periféricas. nódulos de Heberden, tumefacción y deformidad de la articulaciones interfalángicas por artrosis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Datos complementarios: Hemograma: Hb. 10g, VCM 85; leucocitos y plaquetas normales. VSG 105 mm/h Bioquímica: glucosa, LDH, transaminasas y fosfatasa alcalina normales. Calcio 11,7 mg/dl, creatinina 1,8 mg/dl, urea 110 mg/dl, albúmina 3,8 g/dl, proteínas totales 8,5 g/dl.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CAUSAS 1. Óseas 1.1 osteopatías metabólicas: - osteomalacia - enfermedad de Paget - hiperparatiroidismo 1.2 osteopatías tumorales - metástasis óseas - mieloma

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CAUSAS 2. Articulares 2.1 poliartritis: - infecciones - postinfecciosas - fiebre reumática -S. Reiter (artritis reactiva a infecciones  vejiga, la uretra, el pene o la vagina) - espondiloartropatias seronegativas - E. anquilosante - Artritis psoriásica - EII (Enfermedad Inflamatoria Intestinal)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CAUSAS - enfermedades difusas del tejido conjuntivo - artritis reumatoide - lupus eritematoso sistémico - vasculitis - esclerodermia - s. de Sjogren - artritis por microcristales 2.2 artrosis 2.3 bursitis y tendinitis múltiples

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CAUSAS 3. Musculares y de partes blandas 3.1 miopatías inflamatorias y metabólicas 3.2 hipotiroidismo 3.3 depresión 3.4 fibromialgia ?? 4. Neuropáticas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ¿Dolor articular? Es el que afecta a la propia articulación y al tejido periarticular, aumenta con la movilización y con la deambulación en las zonas que soportan carga. ¿Dolor muscular? Suele ser profundo, mal localizado, empeora con el ejercicio. ¿Dolor óseo? Puede ser mejor o peor localizado y modificarse o no con el reposo. La paciente tiene dolor localizado que empeora con el movimiento. Es un DOLOR OSEO.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. ¿ osteopatía metabólica? 1.1 Osteomalacia: Dolor sordo, en la columna lumbar y parte alta de las piernas exacerbándose en bipedestación. Elevación de la fosfatasa alcalina, hipocalcemia e hipofosfatemia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. ¿ osteopatia metabolica? 1.2 Enfermedad de Paget Fosfatasa alcalina elevada 1.3 Hiperparatiroidismo Hipercalcemia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 2. ¿osteopatías tumorales? 2.1 Metástasis óseas Dolor de inicio insidioso, curso progresivo y corta evolución. No guarda relación con la actividad física y empeora por la noche, llegando a despertar al enfermo Las causas más frecuentes, próstata , mama ,pulmón. La exploración física: mamas son normales, poco probable un cáncer de mama con múltiples metástasis. 2.2 Mieloma múltiple Dolor continuo que empeora por la noche , aumenta con el movimiento. La edad, la anemia, VSG elevada, hipercalcemia e insuficiencia renal nos hace sospecharlo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Mieloma múltiple: Aspirado de MO: infiltración de células plasmáticas > 10% Proteinograma: 85% banda homogénea evidente Radiografía ósea