PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA DE LARGA EVOLUCIÓN Universidad de Chile Facultad de Odontología Departamento de Odontología Conservadora Área de Endodoncia Presentación Caso Clínico PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA DE LARGA EVOLUCIÓN Grupo Dra. Marcela Alcota

Identificación: Alexandra MartÍnez Villarroel 17 años Estudiante Motivo de Consulta: Derivación a clínica endodoncia 4° año Por aumento de volumen mandibular recurrente en relación a pieza antero inferior

Anamnesis próxima: Trauma dento-maxilofacial hace 8 años. 3 años después Aumento de volumen vestibular con compromiso región mentoniana y cambio de color coronario. 1ª Consulta: Dentista propone tratamiento endodóntico. Consulta 2ª opinión maxilo facial: No observa lesiones en ortopantomografia sólo receta antibióticos. cuadro agudo cede Recurrencia de cuadro año 2006 3ª Consulta Dentista: Diagnóstico celulitis stress o alteración sistémica (receta antibióticos) Deriva a Inmunólogía Derivada a Cirujano Maxilofacial. Derivada a Clínica integral.

Valores normales todos los exámenes Exámenes complementarios Año 2008 Julio INMUNOLOGíA Perfil lipídico Perfil Bioquímico Orina Completa Hepatitis C Hemograma VIH Curva Insulina Tolerancia Glucosa TSH T4 libre PTH VIH HFE HL Estradiol … Valores normales todos los exámenes

Exámenes complementarios Año 2009 mayo Inmunología

Exámenes complementarios Año 2009 mayo Máxilo Facial

Exámenes complementarios Año 2009 mayo Máxilo Facial

Exámenes complementarios Año 2009 Agosto Clínica Integral

Quiste óseo solitario Cavidad intraosea vacía Quiste óseo traumático Quiste óseo simple Quiste óseo hemorrágico Cavidad intraosea vacía asintomática de aparición espontánea Más frecuente en pacientes jóvenes – mujeres Mandíbula, región premolar-molar Etiología desconocida Resolución defectuosa a hemorragia intramedular

Quiste óseo solitario Radiolucidez única Circunscrita No hay línea ósea radiopaca alrededor lesión Lesiones gran tamaño extienden entre raíces piezas  aspecto festoneado

Quiste óseo solitario No corresponde por: No es de origen odontogénico No presenta el aspecto festoneado característico de esta lesión Sapp J., Eversole L., “Patología oral y maxilofacial contemporánea”, España, Ed. Elsevier, 2ª edición, 2005, pág. 114-115

Queratoquiste Derivado de los restos de la lámina dental. Preferentemente en la mandíbula. Las zonas más comprometidas suelen ser ángulo, rama y región molar. Puede presentarse como una lesión aislada o en forma de múltiples quistes. Lannucci Haring, J., Van Dis, M.L.: Odontogenic Keratocysts: A Clinical, Radiographic, and histopathologic Study». OSOMOP. 66(1):145-53,1988.

Queratoquiste Clínica 2ª a 3ªdécada Múltiples quistes asociados al síndrome Nevo Baso celular. Asintomáticos, aunque con el crecimiento expansivo puede aparecer deformidad del área afectada. Puede perforar las corticales óseas y afectar partes blandas con cierta frecuencia. Sapp J., Eversole L., “Patología oral y maxilofacial contemporánea”, España, Ed. Elsevier, 2ª edición, 2005, pág 54-56. Chirapathomsakul D, Sastravaha P, Jansisyanont P. A review of odontogenic keratocysts and the behavior of recurrences. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:5-9.

Queratoquiste Radiología Lesión solitaria de límites definidos Lesión multilocular o poliquística de límites netos corticalizados.

Quiste Periapical Quiste odontógeno de origen inflamatorio Radicular o Periodontal apical Quiste odontógeno de origen inflamatorio Precedido por - Granuloma periapical crónico - Estimulación de los restos epiteliales de Mallasez de la membrana periodontal - Aumentan de tamaño en respuesta a inflamación por infección pulpar o como respuesta directa a necrosis. Aparece en el vértice de la raíz de dientes erupcionados cuya pulpa ha sido desvitalizada por caries o por traumatismo. Quiste odontógeno más frecuente: más de la mitad del total de los quistes orales

Quiste Periapical CLINICA Aparece en el vértice de la raíz de pieza dentaria - adyacentes al orificio apical o en relación a conductos accesorios: quiste radicular (periapical) lateral Tamaño variable : > 1 cm de diámetro Puede alcanzar > tamaño - en áreas donde varias piezas adyacentes (en parte anterior de maxilares) se encuentran desvitalizadas por un traumatismo facial. Asintomático – excepto signos cuando alcanza un gran tamaño ( movilidad dentaria, separación radicular y deformación ósea)

Quiste Periapical Área radiolúcida, redondeada, bien circunscrita. RADIOLOGIA Área radiolúcida, redondeada, bien circunscrita. En vértice de raíz de pieza desvitalizada. Pueden generar divergencia de las raíces del incisivo lateral y el canino

Quiste Periapical Enucleación quirúrgica. TRATAMIENTO La Endodoncia: - Podría generar la desaparición de quistes en bolsa o en bahía. - En casos de quistes verdaderos (totalmente encerrados en cordón epitelial) , al tener crecimiento autosuficiente, probablemente no desaparezacn tras tratamiento, haciendo necesaria la exéresis del quiste, apicectomía y obturación retrógrada 1 Sapp J., Eversole L., “Patología oral y maxilofacial contemporánea”, 2º edición, pág 2 Canalda C., “Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas”, Edit. Elsevier2º edición, pág 67-72, España 2006

Examen Clínico Extraoral: Nada especial Intraoral: Cambio color coronario Oclusión normal

Test sensibilidad Piezas 23 24 25 Normal Negativo Normal Normal Negativo Normal Normal Normal Normal FRIO CALOR PERCUSION

Radiografías: ROM No presenta Cámara pulpar Nada especial Amplia Raíz Desarrollo radicular incompleto (Foramen apical abierto) LPA No presente Área Periapical Radiolúcida Limites difusos 14x12 mm.

Diagnostico y Tratamiento Periodontitis apical crónica hiperplásica Necropulpectomía Técnica Corono-Apical Universidad de Chile.

Trepanación Gates: 1-2-1 (conducto mediana amplitud)

Resina de fotocurado utilizada como barrera aislante de tejidos adyacentes al diente.  

Conductometría LAD: 20 mm LRI: 20 mm (LAE) X: 0,5 mm LRD: 20.5 mm LT: 20 mm (Rx + LAE)

Instrumentación Lima maestra: K 35 Step back: K 40- 55 Irrigación: NaOCl 5.25% Lima de Pasaje K10

Medicación Lavado del Conducto con EDTA 17% por 1 minuto. Introducción de Ultracal XS al conducto mediante escariador Nº25 con giro en sentido antihorario y uso de lentulo. Sellado con mota de algodón estéril y doble sellado (Fermín + VI) UltraCal XS: Hidroxido de Calcio -Acuoso y Radio opaco -Bactericida debido a su alto pH 12,5 -Induce reparación ósea -Induce el cierre apical.

Pronóstico El pronóstico de una Periodontitis Apical Crónica depende de su naturaleza histológica: Granuloma Quiste En Bahía Verdadero Pequeño Grande (>5mm) Podrían requerir cirugía periapical post-endodoncia Resolución a partir de tto endodóntico M. K. C¸ alıs¸kan. Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nonsurgical root canal treatment: a clinical review. International Endodontic Journal, 37, 408–416, 2004. Villena H. Terapia Pulpar. Editorial Diseño Total. 1ª Edición, 2001. Capitulo 3, Pag 39.

Persistencia o Progresión Pronóstico En nuestro caso, a considerar: Imagen Radiográfica que orienta hacia quiste en bahía. Al trepanar no hubo evacuación de secreción de contenido quístico. La lesión se ha perpetuado y ha presentado episodios de reagudización desde hace 6 años. Conducta clínica a seguir: Medicación prolongada  Favorece efecto estimulador de reparación del CaOH OBC  Técnica de Compactación Lateral en Frío Control Radiográfico de la Lesión a los 6 meses (Umbral Radiográfico) Involución Persistencia o Progresión Control 1 vez por año Cirugía Periapical M. K. C¸ alıs¸kan. Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nonsurgical root canal treatment: a clinical review. International Endodontic Journal, 37, 408–416, 2004.

Conclusiones Los test de vitalidad pulpar son importantes ayudas en la diferenciación entre lesiones periapicales de origen endodóntico y no endodóntico. La remoción de irritantes pulpares y la completa obturación usualmente resulta en la resolución de PAC. El tratamiento endodóntico oportuno puede evitar el desarrollo, persistencia o progresión de lesiones más complejas. Ante cualquier consulta, NO OLVIDAR IR SIEMPRE DE LO SIMPLE A LO COMPLEJO Stephen Cohen-Richards Burns. Pathways of the pulp. 6th Edition, 1994. Capítulo 12. Walton Torabinejad, Principles and Practice of Endodontics. Saunders Company, 3rd Edition, 2002. Capítulo 3, Pag45. Villena H. Terapia Pulpar. Editorial Diseño Total. 1ª Edición, 2001. Capitulo 3, Pag 39.

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