Rol de la Examinación Clínica Dr. Humberto acuña tapia Residente de primer año de cardiología Hospital de cardiología imss, no 34 Abril 2012

Introducción Con la introducción de tecnología diagnóstica, las habilidades clínicas se han desplomado Disminución habilidad auscultatoria, coincide con la disminución de estancia hospitalaria de los pacientes Interacción medico-paciente ha disminuido y remplazado por más algoritmos diagnósticos y delegación de tareas a otros. En 2003, solo 8% de los estudiantes de cardiología continuaron hacia la “cardiología clínica” El total de dinero invertido en estudio de laboratorio y honorarios médicos corresponde 37% de, total (en 1997 era de 51%)

Eficacia en la identificación de soplos cardiacos y sonidos extras de acuerdo al nivel de entrenamiento. MR = mitral regurgitation; AS = aortic stenosis; AS/AI = aortic stenosis and insufficiency; AI = aortic insufficiency; OS/MS = opening snap and mitral stenosis rumble; PDA = patent ductus arteriosus; RUB = pericardial rub; S4 = S4 gallop; S3 = S3 gallop; OS = opening snap of mitral stenosis; MSC...

Historia clínica Obtener toda la información disponible del pasado personal o historial institucional. Proveer al paciente la oportunidad de narrar su problema medico, es un componente critico. Habilidad de reducir de un enorme banco de posibilidades a unos cuantos. Experiencia clínica, conocimiento actualizado Enlace de confianza y amistad entre medico-paciente, crea un efecto placebo

Historia clínica Historia familiar Desordenes cardiovasculares heredados Muerte súbita cardiaca Trastornos de conducción cardíaca.

Historia clínica

Síntomas más comunes cardiológicos Entre los síntomas mas comunes CV Disnea Fatiga Dolor de pecho Sincope

Síntomas más comunes cardiológicos Angina verdadera: Casi siempre se asocia a disnea y fatiga Es debido al aumento de la presión TDVI por rigidez del miocardio isquémico y caída del gasto cardiaco. Es desencadenado por la liberación de catecolaminas (estrés, ejercicio) y por tanto por situaciones que aumenten de la TA y FC. Cuando ocurre en reposo se asocia a ruptura de la placa, trombosis o vasoespasmo coronario sobrepuesto. La angina típica tiene mayor exactitud diagnostica que las pruebas inductoras de isquemia.

Dolor torácico atipico Asociado a ansiedad en sujetos normales: punzante en costado izq Prolongado (incluso dias), con patrones de irradiación no típicos. No cede al reposo ni se evita no realizando esfuerzos, mejora parcialmente con nitroglicerina. Puede ser severo y asociado a dolor a la palpación del tórax. Lo mas probable es que sea de origen no cardiaco sin embargo pacientes con angina (5-10%) y prolapso valvular mitral pueden presentarlo.

Síntomas más comunes cardiológicos Disnea de enfermedad cardiaca en ausencia de fallo cardiaco, generalmente es sútil. Limitación física, disminución de clase funcional Ortopnea y disnea paroxística nocturna son las pistas tempranas de presencia de retención hídrica.

Síntomas más comunes cardiológicos Fatiga es un síntoma difícil de asociar a enfermedad cardiovascular, ya que se presenta un muchas enfermedades Disnea de inicio súbito e inexplicado es son síntomas extremadamente comunes en SICA, especialmente en muerte súbita e IAM.

Síntomas más comunes cardiológicos Sincope o presincope puede ser por arritmias o a una amplia variedad de causas. DEFINICION Perdida abrupta y transitoria del estado de alerta con ausencia de tono postural, seguido de una recuperación rápida y completa. Causas: Reflejo(mediadas neurológicamente, vasovagal) 58%, cardiacas (taquiarritmias o bradiarritmias) 23%, Neurologicas o psiquiátricas 1%, sincope no explicable 18%-41%.

Sincope Sincope neurocardiogenico: se asocia a pródromos nausea, calor, palidez, sensación de mareo y diaforesis, habitualmente ocurre con el paciente en posición de bipedestación. El sincope arrítmico habitualmente es súbito, puede ocurrir en posición de decúbito supino y postejercicio.

Examen físico Exploración general Examinación arterial periférica Pulso alternante – disfunción VI Pulso paradójico – Tamponade pericárdico Estenosis aortica – Disminución de pulso En ICC disminución de la presión de pulso menos 25% sistólico es asociado con índice cardiaco menor 2.2 l/min/m. Examen carótidas, aorta abdominal, arteria femoral, poplítea, pedia dorsal, tibial posterior Presion de pulso= PAS-PAD

Examen físico Examen pulmonar Distinguir entre EPOC e ICC Estertores basales Derrame pleural Edema pulmonar aguda: estertores difusos

Examen Físico Ayuda a evaluar el estado de volemia del paciente, se evalúa con el paciente acostado con la cabeza elevada a 45°. Cualquier pulsación visible es anormal. Onda A (previa a S1) y V ( S2) se pueden distinguir auscultando simultáneamente los ruidos cardiacos. La onda X (posterior a S1 y la onda Y (posterior a S2). El reflujo hepatoyugular + indica sobrecarga hídrica incluso incipiente, también ayuda a visualizar mejor las ondas de pulso. The “a wave” occurs just after the ECG P wave and reflects atrial contraction. Elevations of the “a wave” indicate resistance to RV filling. The “X descent” follows the “a wave” and is due to RA relaxation and retraction of the tricuspid valve with early RV systole. The “V wave” reflects RV systole and is elevated with RA stiffness, with an increase in the amount of blood returning to the RA, or with tricuspid valve incompetence. The “v wave” is followed by the “Y descent” that reflects the opening of the tricuspid valve. The RA pressure falls with inspiration under normal conditions.

Examen físico Palpación de precordio La palpación del ápex cardiaco se realiza en decúbito lateral izq con la punta del dedo medio a 90° de la pared torácica. Punto de máximo impulso(PMI) difuso + s3 audible o galope de forma indistita representa una FEVI <35%. EL PMI difuso también es causado por la IAO o IM severas. Levantamiento paraesternal izq, corroborado por la palpación con el talon de la mano sugiere discinesia en el contexto de una paciente con IAM anterior y en el contexto de enf valvular indica crecimiento auricular, HAP o dilatación del VD.

Examen físico

Auscultación cardíaca Un arte perdido Debe ser realizado en un ambiente silencioso Uso de estetoscopio con ambas piezas diafragma y campana Siempre en posición supina y decúbito lateral izquierdo Siempre sentando al paciente hacia adelante se magnifican los sonidos especialmente en la válvula aortica y pulmonar.

Auscultación cardiaca El soplo es causado por el flujo turbulento de la sangre y las consecuentes vibraciones en el corazón y grandes vasos. Causas de los soplos: Gradientes de presión anormlaes entre válvulas. Comunicaciones anormales entre cavidades de alta presión. Regurgitación de las válvulas. Hiperflujo.

Auscultación cardíaca

Auscultación cardíaca La pieza de diafragma percibe sonidos menores de 100Hz Galope S3, ingurgitación mitral o aortica, clic sistólico leve.

Auscultación cardíaca

Soplos sistolcio inoscente: Joven (hasta los 21 años) y adulto mayor (mas de 65 años), el primero es por hiperflujo y el segundo por turbulencia. Suele ser protomesosistolicos. Se auscultan en 2ndo EII o borde esternal izq. Tonalidad baja. En los niños la diferencia del soplo inoscente y el soplo de CIA o estenosis pulmonar es que en el inoscente se mantiniene el desdoblamiento inspiratorio de S2.

Soplos diastólicos: Siempre son patológicos y mas difíciles de auscultar. Soplo de Insuficiencia aortica: se ausculta con el diafragma con el paciente sentado hacia adelante y en expiración sobre el borde lateral izq. El escape corto es dato de severidad. Retumbo diastólico de la estenosis mitral: Apex en posición decúbito lateral izq. El retumbo largo es dato de severidad.

Soplos cardiacos Producidos por gradiente de presión a través de las valvas, comunicaciones anormales entre estructuras intracardiacas. Se clasifican de 1-6 Grado 1 notable después de algunos latidos. Grado 4 o mayor son palpables. Los soplos diastólicos son raramente palpables, se clasifican de 1-4.

Hallazgos Auscultatorios Hipertenión pulmonar: P2 acentuado Estenosis aortica severa el componente aórtico del segundo ruido es borrado Estenosis Mitral: Provoca un S1 reforzado y chasquido de apertura, cuando hay una insuficiencia mitral severa habitualmente se borra el S1. S1 esta atenuado en presencia de BAV 1er grado. El BRIHH se asocia a desdoblamiento paradójico del segundo ruido. BRDHH se puede ausculta un desdoblamiento fijo de S2. Prolapso válvular mitral :Click mesosistolico, soplo telsistolico. La auscultación en bipedestación aumenta el soplo. Un soplo de tonalidad alta no necesariamente indica severidad.

Soplos cardiacos

Auscultación cardíaca Ritmo de galope Hemodinamicamente el galope es un ruido DIASTOLICO. S3 protodiastolico. (galope ventricular) Y el S4 telediastolico (galope auricular) S4 representa una disminución en la distensibilidad del VI por hipertrofia, cicatrización o ambas, esto asi mismo refleja la presencia de una elevación en la presión y dilatación auricular izquierda. El S4 es causado por una contracción auricular enérgica para mantener una presión auricular mas baja. El s3 representa una descompensación tardia del VI y la auricula. Al haber una descompensación se eleva la presión en la AI asi como la presión telediastolica del VI. La mejoría del S3 indica mejoría en las presiones de llenado y en el volumen latido.

Simultaneous LV Pressure, Apex Cardiogram, ECG, and Phonocardiogram   Simultaneous left ventricular (LV) pressure, apex cardiogram (ACG), electrocardiogram (ECG), and phonocardiogram (PCG) showing the pressure wave basis of both the ACG and PCG. The “a” wave results from a vigorous atrial systolic contraction into a noncompliant LV, which is palpable at the apex. The S3 occurs at the peak of the rapid filling wave in early diastole and requires an increased mean left atrial pressure.

Schematic Illustration of the LA Pressure and LV End-Diastolic Pressure and Phonocardiogram in Chronic LV Disease Associated With Either a Predominant S3 or S4 Gallop   When there is a predominant S4, there is a powerful atrial systolic contraction (a wave) producing a loud S4 gallop and a lower mean left atrial (LA) pressure. When the atrium fails, the mean LA pressure rises, and the V wave height increases, resulting in a high left ventricular (LV) filling pressure in early diastole, producing a loud S3 gallop.

Auscultación cardíaca Pronostico En contexto de enfermedad miocárdica o isquemia cardiaca Galope S3, soplo de ingurgitación mitral o tricuspidea. Indica enfermedad mas severa o avanzada.

Auscultación cardíaca

Auscultación cardíaca

Auscultación cardíaca Prótesis valvulares Su disfunción es muy poco probable en la ausencia de manifestaciones clínicas. Identificación sencilla de sonidos de apertura y cierre valvular. Correlación clínica para sospechar disfunción.

Integrar evidencia de ensayos clínicos El reto de integrar nueva tecnología y nuevos conocimientos hacia la aplicación clínica Generalmente apoyo en guías clínicas, quienes analizan ensayos clínicos La mayoría de recomendaciones son clase II, quienes dejan decisión a juicio clínico Experiencia medica.

Seguimiento Cambios en los síntomas o hallazgos clínicos indican la necesidad de cambio terapéutico o de futuras pruebas diagnosticas.