Lección 2.-Historia Clínica, Exploración e Interpretación de los signos clínicos básicos en el paciente quirúrgico.

Concepto de Historia Clínica en Cirugía (HC): Relato verbal y escrito (“Indagación”) del paciente, no solo del acontecimiento. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA *Anamnesis General, con antecedentes familiares y personales y Concreta de la Patología *Exploración Clínica General y Concreta de la Patología *Exámenes complementarios aportados *Juicio Clínico y D/D *Plan de actuación diagnóstico y Terapéutico, provisionales *Otros datos adjuntos de interés –Anexo-

ANAMNESIS: -La inicia, en Europa, Hipócrates y se sigue en el siglo XVIII principalmente con Hunter. -Hoy en día se entiende por H.C. el conjunto de datos indagados y También descubiertos en la exploración + los datos de los exámenes complementarios, juicios clínicos, tratamientos….. -Funciones de la HC: Asistenciales + Docentes/Investigadores + Jurídico/legales + Epidemiologicas + Gestión/Administración. -Rendimiento y eficiencia de la HC “Interrogada o Indagada”: 70% de los diagnósticos se obtienen de la misma. Corrige hasta un 50% de los errores diagnósticos.

Metodología de la HC “Indagada” Interrogatorio de Síntomas: -Filiación y datos personales -Antecedentes familiares y personales (padecimientos previos) -Historia concreta del padecimiento: ¿Qué le ocurre?, ¿Desde cuando?, ¿A qué cree que es debido?. ¡Cuidado!: Ha de ser “General antes que Concreta”: (primero interrogar los síntomas generales y luego los locales: duración, intensidad…) -Concreción, concreción, concreción y secuencia de los hechos -PARTICULARIDAD DE LA HC QUIRÚRGICA EN URGENCIAS Y SITUACIONES CRÍTICAS

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO: Debe preceder siempre a la petición de Ex. Compl. -Exploración General: *Aspecto/facies, estado psíquico, desarrollo o decrepitud, aspecto de hidratación y nutricional…. *Sistemática exploratoria: tratar de seguir siempre la misma: Cabeza, boca y cuello. Tórax y ACR, Abdomen, G-U, Miembros S e I. -Exploración concreta del padecimiento: Inspección, Palpación cuidadosa, otras maniobras particulares -Exploración del paciente quirúrgico en situaciones de Emergencia y situaciones Críticas

HISTORIA CLINICA ELECTRÓNICA: Desarrollo y características especiales. *Ventajas *inconvenientes Posibles modificaciones futuras… JUICIO CLINICO:……….. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:…………. DIAGNOSTICO DEFINITIVO Y/O NUEVAS PROPUESTAS DE PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS…………..

*La Inspección conviene que sea Estática y en Movimiento SOBRE EXPLORACIÓN E INTERPRETACION DE LOS SIGNOS CLINICOS: *La Inspección conviene que sea Estática y en Movimiento *Iniciar siempre por la Palpación Manual y seguir con la Instrumental (fonendo, linterna, sondas, catéteres, estiletes……) *Hacerla cuidadosa y evitando el sufrimiento del paciente *Conceptos de Dolor profundo o superficial a la palpación. *Contractura voluntaria o refleja *Fluctuación y Crepitación locales *Consistencia o dureza (renitencia…) *Percusión/Sonido y sus tipos *Auscultación/Sonido y sus tipos *Olfación y coloración….

Precisiones en el paciente quirúrgico: SOBRE EXPLORACIÓN E INTERPRETACION DE LOS SIGNOS CLINICOS. Continuación………. Precisiones en el paciente quirúrgico: 1.-Importancia de la “sensación de enfermedad” 2.-Coloración y estado de hidratación y fiebre 3.-Preceder la exploración general a la concreta 4.-Búsqueda de lesiones traumáticas y no traumáticas externas (nevus, tumoraciones cutaneas, manchas patológicas –petequias-….) y de signos indirectos de lesiones internas (magulladuras, torsiones, circulación periférica, linfedemas). Signos inflamatorios externos. 5.-Búsqueda de masas o tumoraciones y hacer muy concretos los signos (hernias, tumores, abscesos…….)

EXPLORACIÓN DE ALGUNOS TERRITORIOS: *Cabeza, cara y Boca *Cuello (importancia de la compartimentación) *Tórax (preceder siempre la inspección y palpación) *Mama (Inspección, exploración superficial y profunda, en relación con los brazos, masas, axilas…). ¿premenstrual? *Abdomen por cuadrantes: distensión, dolor S y P, Contractura, masas y organomegalias, cicatrices…. Percusión y Auscultación (latidos, soplos…cómo/dónde?) ¿Tacto Rectal, si/no/cuando? *G-U: inspección en ambos géneros, palpación… *Columna y miembros S e I.

1.-Deben de estar seleccionados y tras plantear un D/D ACERCA DE LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 1.-Deben de estar seleccionados y tras plantear un D/D 2.-Deben ordenarse por: a)Su utilidad o esencialidad b)La Precisión diagnóstica u Objetivación c)Los efectos secundarios que puede ocasionar d)El costo. 3.-NO OPERAMOS IMÁGENES NI ANALISIS…. OPERAMOS PACIENTES