Norma: “Manejo de Ficha Clínica” “Primera Jornada de Capacitación en Normas Generales de Calidad Asistencial” Norma: “Manejo de Ficha Clínica” Pablo Pizarro Giadach Jefe Servicio de Atención al Paciente Gerencia de Calidad

Agenda Fundamento de la norma Objetivo de la norma Manejo Ficha Clínica Acceso Ficha Clínica Preguntas y respuestas

Caso

Fundamento La Ficha Clínica es un documento reservado y secreto, de utilidad para el paciente, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, en el cual se registra información del paciente y de sus procesos de atención médica.

Objetivo Consignar y registrar cronológica y ordenadamente, en forma resumida, clara, operante y útil, todos los eventos (nacimiento, accidentes, enfermedades, operaciones, partos, hospitalizaciones, muerte) que conforman la historia de salud personal a lo largo de las diferentes etapas de la vida. Reunir y conservar en un solo documento todos los antecedentes médicos útiles. Disponer de todos los antecedentes de salud del paciente, reunidos en cada nueva consulta u hospitalización. Evitar la pérdida de tiempo y la postergación del diagnóstico o el inicio del tratamiento; la repetición innecesaria de exámenes y procedimientos caros; las derivaciones, los traslados y las interconsultas injustificadas. Mejorar la oportunidad, la eficiencia y la resolución de la atención de salud con la consiguiente reducción de los costos.

Ficha Clínica – Objetivo legal El manual de procedimientos SAP (N. conservación de FC, N. acceso a FC, Proc. despacho-recepción FC). Ley Nº 17.374 que crea el INE, arts. 29 y 30, “secreto estadístico”. Código penal arts. 246 y 247 establecen castigos por infracción al “secreto estadístico”. Ley Nº 19.937 (supersalud), articulo 12, nº8. Ley Nº 19.628 art. 4, sobre protección de la vida privada. Articulo 19 nº12 de la Constitución Política.

Manejo de FC La confección de la carátula y la asignación del N° de FC es de exclusiva responsabilidad de las admisiones del SAP. La conservación, archivo y despacho oportuno son de responsabilidad de Archivo. El registro es de responsabilidad del equipo de salud. Todo el personal clínico y administrativo es responsable de la mantención del orden y de la integridad de la FC. El archivo de los documentos es de responsabilidad de las áreas clínicas donde fue atendido el paciente.

Acceso a Ficha Clínica Se entregaran FC sólo en los siguientes casos: Atención en CRS. Hospitalización. Solicitud interna no asistencial (auditoria, docencia, investigación). Mediante formulario de solicitud. Copia de FC: Paciente o representante legal. Instituciones autorizadas (superintendencia, Fonasa, Isapres, liquidadoras de seguros, justicia).

La probabilidad de que una ficha clínica se extravíe aumenta con el período de tiempo que ésta permanece fuera del archivo. Por lo tanto el control sistemático de su devolución reduce las posibilidades de extravío de las fichas clínicas.

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Ficha Clínica - Ordenamiento Carátula Anamnesis Examen Físico Evolución diaria Tratamiento farmacológico e indicaciones Indicaciones no farmacológicas Exámenes y procedimientos Protocolo operatorio Gráficas de signos vitales Epicrisis