ACT HISTORIA CLINICA

Definición La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.

Definición “es el arma básica del médico”; “es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”; “es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”. Su importancia se resume en otra expresión: “el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas”.

Tipos de Historias Clínicas Historia Clínica Mayor o Completa. Historia Clínica Menor. Historia Clínica de la Emergencia

ORGANIZACIÓN Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades. La que sigue la Cátedra de Semiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán tiene dos partes básicas: anamnesis y examen físico.

ANAMNESIS, INTERROGATORIO El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual. Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícil

Interrogatorio Datos filiatorios Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares (convivientes) Antecedentes hereditarios (consanguíneos)

EXAMEN FÍSICO El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el médico para reconocer por la inspección, palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad.

EXAMEN FÍSICO Examen físico general. Proporciona datos que se obtienen con la sola observación o inspección del paciente. Examen físico especial. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celularsubcutáneo, respiratorio). Examen físico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.

Signos Síntomas

Comunicación…

Comunicación !!!

Comunicación !!! Eficiente…. “ El paciente es una persona ... no un problema médico a resolver”

La buena práctica médica se basa en... Comunicación Disponibilidad Calidad y experiencia

Entrevista médica Entender Escuchar activamente Interpretar No debe centrarse sólo en los síntomas sino en la persona.

¿Para qué sirve? La relación médico-paciente, como todo acto médico, tiene una finalidad terapéutica. Aunque en ella podamos distinguir momentos cognoscitivos (diagnósticos) y momentos operativos (terapéuticos). Toda ella ES terapéutica

Porque el médico es el primer medicamento y la palabra su tratamiento más eficaz.

Barreras: interrupciones Desconecte el teléfono. Roles activos y pasivos. En 1984 se demostró que en EEUU el 69% de los médicos interrumpían al paciente luego de 18 segundos Aún cuando el médico pueda interrumpir para obtener detalles... Puede llevar a que el paciente no cuente lo que cree que no es importante... Resultar en pérdida de información importante.

Los miembros del equipo de salud pueden … Cómo mejorar? Los miembros del equipo de salud pueden … “Descender” a nivel del paciente Estar genuinamente interesados en atender amablemente. Creer al paciente como narrador de sus dolencias Ser sensible al estado emocional y físico de los pacienes. Monitorear los términos que utiliza. Explicar sus actos mientras examinan. Comprometer al paciente en la toma de decisiones

Muchas gracias por su atención