CASO CLÍNICO: NEONATOLOGÍA

CASO CLÍNICO NEONATOS MD. Gloria Martínez Fabio Armando Ibarra S. Olmer Ferney Maldonado Eliana Isabel Morales S. Alejandro Nava Meneses Medicina X

HISTORIA CLÍNICA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS Historia Clínica Nº 25274975 Nombre: Hija de A. G. Sexo: Femenino Edad: 2 dias Fecha de nacimiento: 26/Nov/08 Fecha de ingreso: 28/Nov/08 Origen: Popayán Procedencia: Urgencias Clínica la Estancia

HISTORIA CLÍNICA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS Motivo de consulta: Remitido de Urgencias Clínica La Estancia por hipotonía y dificultad para respirar. Enfermedad actual: Refieren los padres notar que el bebé no succiona, está hipotónico e hipoactivo desde el nacimiento. Ha sido alimentado con jeringa y cuchara. Además notan cianosis. Fue dado de alta hace 24 horas y ahora tiene menor respuesta a estímulos. Trae resultado de electrolitos normales y glicemia de 81mg/dL.

HISTORIA CLÍNICA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS Antecedentes perinatales: Madre de 30 años. G2 P0 A0 C2 CPN (+) #8 Infección urinaria 2º trimestre. Vaginosis durante todo el embarazo. Madre Grupo sanguíneo A Rh + Hijo: A Rh + Producto de cesárea por cesárea previa y sangrado abundante. Edad Gestacional: 38 semanas Presentación: Cefálica. Peso al nacer: 3030 gr. AEG Apgar 6 - 8

HISTORIA CLÍNICA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS Examen Físico: Paciente en regulares condiciones generales, hipotónico, ictérico. Peso al ingreso: 2860 gr. (15-50P) Talla al ingreso: 51 cm (50-85P) Signos Vitales: FC: 120x’ FR: 48x’ SatO2: 66% PA: 67/37 PAM: 45 Silverman 0/10 Piel: Ictericia generalizada. SNC: hipoactivo, hipotónico, fontanela anterior normotensa. Resto del examen físico dentro de límites normales.

Diagnóstico???

HISTORIA CLÍNICA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS Impresión diagnóstica: Recién nacido a término PAEG Sepsis neonatal temprana Hipotiroidismo a descartar Ictericia neonatal Plan: Manejo en UCIN Nada vía oral Líquidos Endovenosos Ampicilina / Gentamicina SS/ glicemia, creatinina, bilirrubinas, Rx de tórax, TSH, T4, hemocultivo De acuerdo a paraclínicos definir PL

evoluciones

EVOLUCIONES 28/Nov/08 19:30hr Reporte gases arteriales Electrolitos: Normales Glicemia 81,3mg/dL PCR: 6 Creatinina: 0,3 BB total: 12,1 Directa 1,14 Indirecta 10,9 Zona 3 Hemograma Descartar infección perinatal crónica y compromiso neurológico Ph PCO2 HCO3 EB SatO2 Delta 7,26 51 22,5 -4,8 81,3% 21 Leu PMN Lin Plaq Hb Hto Ret 7700 66% 25% 230000 15,8 45,6% 4,1%

EVOLUCIONES 28/Nov/08 22:30hr 28/Nov/08 22:45hr 29/Nov/08 04:30hr Rx de tórax: Atelectasia en base derecha TSH: 3,8 μUI/mL (0,3 - 5) T4: 0,96ng/dL (0,8 - 2,0) 28/Nov/08 22:45hr Valorado por neonatología se considera cuadro compatible con APN vs secuelas de hipoglicemia. Tendencia a inestabilidad hemodinánica. Iniciar inotrópicos (Dopamina/ Dobutamina). 29/Nov/08 04:30hr Apneas, respiración superficial y bradicardia. Se decide intubar.

EVOLUCIONES 30/Nov/08 08:00hr Estertores y roncus en ACP. Se considera diagnóstico de: 1. Sepsis neonatal temprana 2. Asfixia perinatal 3. Neumonía 4. Síndrome convulsivo??? 5. Encefalopatía hipoxico-isquémica Fenobarbital bolo inicial y 5mg/kg/dia de mantenimiento

EVOLUCIONES 30/Nov/08 mañana Calcio 8,3 Magnesio 2,5 Fósforo 7,7 Sodio 140,9 Potasio 3,5 Cloro 106,5 Glicemia 111,1 Creatinina 0,3 TGO 20,5 TGP 11,5 Fosfatasa alcalina 174,7 LDH 369,2 CK total 49,0 30/Nov/08 mañana Alcalosis respiratoria parcialmente compensada hiperoxémica Reporte Paraclínicos: Normales

EVOLUCIONES 01/Dic/08 02/Dic/08 Cardiología pediátrica: 03/Dic/08 Sin respuesta a estímulos. 02/Dic/08 Cardiología pediátrica: Ecocardiograma dentro de límites normales. 03/Dic/08 Bradicardia sostenida sin desaturación. Se suspende fenobarbital. 04/Dic/08 Dx de Síndrome de niño hipotónico. Se inicia VO por gavaje a 5cc/toma. VDRL no reactivo VIH (-) Hepatitis B(-) SS/ screening metabólico. Interconsulta a neuropediatría.

EVOLUCIONES 05/Dic/08 06/Dic/08 07/Dic/08 Toxoplasma CMV Rubeola IgG Hemocultivo negativo. Iniciar TPN. 06/Dic/08 Reporte paraclínicos: 07/Dic/08 Hiponatremia (127mEq/L) y Hb de 12,8 Plan: LEV isotónicos y transfundir a 10cc/kg Toxoplasma CMV Rubeola IgG Negativo Positivo IgM

EVOLUCIONES 07/Dic/08 08/Dic/08 Rx de tórax: Abundantes infiltrados algodonosos difusos en ACP de predominio derecho con condensación en zona parahiliar derecha con broncograma aéreo. 08/Dic/08 Se suspenden inotrópicos. Se inicia Oxacilina/Cefotaxime Se sospecha secreción inadecuada de ADH.

EVOLUCIONES 10/Dic/08 Neuropediatría: Pupilas puntiformes con reactividad normal a la luz. Estado alterado de conciencia con respuesta de retirada al dolor en las 4 extremidades. Esfuerzo respiratorio aceptable. El TAC muestra dilatación leve del sistema ventricular y aumento de la cisterna magna a expensas de los hemisferios cerebelosos. Enfermedad metabólica vs Estatus convulsivo???

EVOLUCIONES TAC cerebral simple:

01 / 12 / 08

01 / 12 / 08

EVOLUCIONES 12/Dic/08 13/Dic/08 Paciente extubado en forma programada a las 18:00hr SatO2 100% FiO2 40% Respiración muy superficial. 13/Dic/08 Presenta desaturación a 80% y presenta estridor por lo cual se da 1 dosis de hidrocortisona. 16:00hr Presenta apnea con bradicardia por lo cual se intuba.

Evoluciones 17/Dic/08: Sale resultado de paraclínicos: Hto: 31.5 Se completan 10 días de ATB: se solicitan PCR, hemograma y Electrolitos. Sale resultado de paraclínicos: PCR negativo Hemograma: Hb: 10.9 Hto: 31.5 Se decide transfundir: GR 1cc/Kg EBV HVS I HSV II IgG Positivo Negativo IgM

Evoluciones 17/Dic/08: Se plantea iniciar manejo empírico para enfermedad metabólica: - Biotina - Tiamina - Acido lipólico - L-Carnitina - Coenzima Q10 - Vitamina C - Riboflavina - Piridoxina - Ácido folínico - Vitamina B12

Evoluciones 18/Dic/08: 19/Dic/08: Suspensión de inotrópicos. Se realiza Punción lumbar: Negativo para neuro-infección. Gram: no se observan bacterias KOH: (-) VDRL: No reactivo Celularidad: negativo Proteínas: 49,9 mg/dL Glucosa: 45,4mg/dL

Inicia Vancomicina y Cefepime EVOLUCIONES 21/Dic/08 – 22/Dic/08 Continua hipotónico hipoactivo Estertores Roncus (+) ACP Respuesta débil a estimulo táctil P/ Conseguir medicación empírica para enfermedad metabólica: Biotina, L-Carnitina, Coenzima Q10 Reporte Paraclínicos 22/Dic/08 PCR Negativo Hb 10.4 Glucosa Basal 142 mg/dl Na + 126,1 Cl- 82,7 Transfunsión de GR Inicia Vancomicina y Cefepime LEV +Natrol+Katrol

EVOLUCIONES 24 /Dic/08 25/Dic/08 – 26/Dic/08 K+: 2.9 Reposición de K+ a 60/L por CVC Continua cuadro clínico respiratorio, neurológico y anemia por lo cual se transfunde nuevamente Rx Infiltrados intersticiales bilaterales 25/Dic/08 – 26/Dic/08 Igual cuadro clínico y patrón radiológico Hemocultivo con Resina: Staphylococcus coagulasa y manitol (-)

EVOLUCIONES 27/Dic/08 Resultado Tamizaje Metabólico: Cromatografía de a.a. en muestras de sangre y orina con niveles elevados de GLICINA Se plantea entonces Dx de Hiperglicinemia No Cetosica Manejo con: Dextrometorfano y Benzoato de Sodio

EVOLUCIONES 28/Dic/08 – 30/Dic/08 31/Dic/08: No se ha iniciado manejo planteado Ligera mejoría clínica, deciden extubación sin éxito Patrón radiológico persiste 7º día de Antibióticos Se toma muestra espectrometría para a.a. Valoración Neuropediatría: TAC Cerebral: Signos indirectos de Atrofia Leve-Moderada 31/Dic/08: Se inicia: Benzoato de Sodio 500 mg/Kg/día VO Dextrometorfano 3.5 mg/Kg/día VO

EVOLUCIONES 1/Ene/08 2/Ene/08 Leve Mejoría Clínica del tono y de la respuesta a estímulos, pero continua igual en el aspecto ventilatorio. Rx sin cambios 2/Ene/08 Movimientos espontáneos extremidades y apertura ocular Se plantea posibilidad de extubación, según evolución clínica

EVOLUCIONES 3/Ene/08 – 4/Ene/08 5/Ene/08 Parámetro Resultado Igual condición y patrón radiológico No tolera extubación 5/Ene/08 Completa 14 días de Antibiótico CH y PCR para definir conducta antibiótico Mejoría Clínica con mejor esfuerzo respiratorio Parámetro Resultado Leucocitos 15300 Neutro/Linfocitos 63%/30% Hb 11.4 gr/dl PCR Positiva

EVOLUCIONES 6/Ene/08 – 7 /Ene/08 8/Ene/09 Mejora tono muscular No hallazgos clínicos pulmonares Extubación con buena tolerancia Mejora succión Neuropediatria: Fenobarbital 8/Ene/09 Genética Clínica: Pendiente cuantificación de glicina. Hacer Dx diferencial con: Acidosis orgánica metilmalónica o metilpropiónica Gliceroaciduria Solicitar niveles de amonio y anión GAP: Cetoacidosis???

EVOLUCIONES Hasta el 12/Ene/08 13/Ene/08 Parámetro Resultado Leucos Buena evolución Día 21 de antibiótico (Suspende) SS/ CH y PCR para definir conducta 13/Ene/08 Se decide traslado a CUNA Alta: Manejo Ambulatorio, Control Consulta externa y Recomendaciones Parámetro Resultado Leucos 9900 Neu/Linf 35,2%/55.8% PCR Negativo

TAC Cerebral control: 20 / 01 / 09

20 / 01 / 09

Confirmación diagnóstica: El 26 de Enero de 2009: Cuantificación de a.a. por espectrometría de masas en tándem: Orina: GLICINA alta 4570 μM (valor normal 0- 450) Sangre: GLICINA alta 899,66 μM (valor normal 0-450)

Electroencefalograma Febrero 27/09: Se observa frecuentísima actividad epileptiforme multifocal, que en ocasiones tiende a sincronizar más hacia el hemisferio izquierdo y en ocasiones bilateralmente con un ritmo de fondo de actividad lenta de 1-3 ciclos/segundo asincrónica.

HIPERGLICINEMIA NO CETÓSICA

GLICINA La glicina es un a.a. no esencial. Tiene como fin configurar: - CO2 + NH3 - SERINA (que a su vez lleva a Piruvato) Su catabolismo depende de una enzima: - Enzima Convertidora de Glicina.

METABOLISMO GLICINA Trimetilaminuria Sarcosinemia Oxaluria Tipo II Serina Hidroxi-piruvato Ácido D- glicerico Ácido 2 Fosfo D- glicerico Piruvato Glicina Hiperglicinemia No cetotica Colina Betaina Sarcosina Trimetilamina N- Óxido- Trimetilamina Sarcosinemia Oxaluria Tipo I Oxaluria Tipo II Trimetilaminuria Acidemia D-glicerica Prolina Ácido glioxilico Ácido oxalico Ácido glicolico Etilen glicol Vitamina C Alanina Ácido L-glicerico Fructosa Glucosa METABOLISMO GLICINA

Enzima Convertidora de glicina Una enzima mitocondrial Compuesta por cuatro proteínas: Componente Abreviatura Glicina decarboxilasa Proteína P Aminometiltransferasa Proteína T Dihidrolipoamida Proteína H Dehidrogenasa Proteína L

Hiperglicinemia Llamado también como encefalopatía por glicina. Niveles elevados de glicina en el cuerpo Dos tipos: - Cetósica: 1 / 400.000 RNV - No Cetósica (NKH): 1/250.000 RNV

Hiperglicinemia Acumulación de glicina en SNC activa dos receptores diferentes: - Receptor clásico (médula espinal): normalmente tiene funciones inhibitorias. Niveles altos Apnea e Hipotonía. - Receptor en Corteza cerebral (NMDA): funciones excitatorias. Niveles altos Daño cerebral y Convulsiones.

Hiperglicinemia Cetósica Ocurre por “bloqueo” de la Enzima convertidora de glicina Se da por inhibición externa: la inhiben las acidemias (acidemia propiónica, acidemia metilmalónica) Produce gran acidosis y cetosis.

Hiperglicinemia No Cetósica Más común de las Hiperglicinemias. 1/250.000 nacidos vivos; 1/15.000 en norte de Finlandia. Déficit congénito de la enzima Convertidora de glicina. Trastorno autosómico recesivo: gen que codifica la proteína P ( 9p), gen que codifica la proteína H y L (3q).

Hiperglicinemia No Cetósica Se han identificado cuatro formas o presentaciones: Neonatal Infantil Presentación tardía Transitoria

Hiperglicinemia No Cetósica: Neonatal Forma más común. Clínica: - Se manifiesta entra el 6-8º día de vida. - Déficit en la succión, pobre alimentación. - Letargia - Hipotonía profunda: puede progresar rápidamente a coma y muerte. - Convulsiones: especialmente las mioclonías.

Hiperglicinemia No Cetósica: Neonatal Manifestaciones cerebrales: - Hipogenesia o agenesia de cuerpo calloso. - Malformación de circunvoluciones. - Crecimiento de ventrículos laterales. - Hipoplasia de cerebelo.

Hiperglicinemia No Cetósica: Neonatal

Hiperglicinemia No Cetósica: Neonatal Laboratorio: - sangre: Aumento moderado a severo de la glicina ( desde 1-8 veces el valor normal) Niveles de Serina bajos. PH plasmático normal. - Orina: hiperglicinuria. - LCR: 10 a 15 veces el valor normal.

Hiperglicinemia No Cetósica: Neonatal Laboratorio: - Índice LCR/ plasma de glicina: normal: < 0.04 NKH: >0.09 - EEG: Patrón de supresión característico en el primer mes.

Hiperglicinemia No Cetósica: Neonatal Pronóstico: - Cerca del 30 % de los infantes mueren - Aquellos que sobreviven desarrollan: 1. Retardo psicomotor grave 2. Convulsiones (mioclónicas o tónico- clónicas)

Hiperglicinemia No Cetósica: Infantil Se presenta de la misma forma que la neonatal pero a los 6 meses de edad o más. Se presenta inicialmente como convulsiones. Presentación más leve que la neonatal. Mayor sobrevida, menos retardo psicomotor. Los hallazgos de laboratorio son idénticos a los de la forma neonatal

Hiperglicinemia No Cetósica: Tardía Poco frecuente. Clínica: - Paraparesia espástica progresiva. - Atrofia del nervio óptico. - Movimientos coreo-atetósicos. - Se presenta entre los 2 y 33 años de edad. - Mentalmente normales. Laboratorio es igual que el neonato, pero menos marcados lo cambios

Hiperglicinemia No Cetósica: Transitoria Se presenta como la neonatal, pero cerca de la 8º semana de vida se normalizan los valores. No se conoce la causa de esto, se cree que es por la inmadurez de este sistema.

Hiperglicinemia No Cetósica: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Hiperglicinemia Cetósica Aciduria D-glicérica.

Hiperglicinemia No Cetósica: DIAGNÓSTICO: Clínica + confirmación de niveles del a.a. Cromatografía de aminoácidos en capa fina Espectrometría de masa en Tándem

Hiperglicinemia No Cetósica: Espectrometría de masa en Tándem: - Se utiliza por medio de ionización por electrospray. - Método más efectivo en la actualidad. - Esta técnica mide la masa o peso molecular de una sustancia.

Hiperglicinemia No Cetósica: TRATAMIENTO: No existe tratamiento efectivo conocido. Exanguineo transfusión, resticción en la dieta de glicina, benzoato de sodio: NO han demostrado efectividad. Estricnine, Diazepam, y Dextrometorfan, han demostrado efectos benéficos pero solo en las formas leves

Hiperglicinemia No Cetósica: Terapia más Usada: - Benzoato de Sodio (BZ): disminuye concentración sérica de Glicina (aumenta su excreción). - Dextrometorfano (DTM): bloquea efectos excitatorios de NMDA

Gracias!!!