HISTORIA CLÍNICA (Anamnesis) SEGUNDO AÑO DE MEDICINA BLOQUE ICM II UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO FACULTAD DE MEDICINA Escuela de Medicina Campus San Felipe HISTORIA CLÍNICA (Anamnesis) Dr. Gastón del Solar Z. Prof. Auxiliar ICM II gaston.delsolar@uv.cl 12/03/08

OBJETIVO DE LA CLASE Aprender la base teórica de la forma de adquirir información acerca de los individuos, sanos o enfermos, que solicitan atención médica.

(pero no necesariamente HISTORIA CLÍNICA La Anamnesis y la Exploración Física constituyen el núcleo central de los procesos de Diagnóstico y Tratamiento.(2) Ambas son el cúmulo de información. Una valora- ción subsiguiente analiza e integra esta información.(2) MODO SISTEMÁTICO (pero no necesariamente rígido). (2)

HISTORIA CLÍNICA Buen clínico Mucha atención a lo que es Evidente. (2) Meticulosidad. (2) Base teórica Sensibilidad a los indicios Indirectos. (2)

ANAMNESIS del gr. anámnesis, recuerdo. (1) Reminiscencia, acto de volver a la memoria las ideas de los objetos olvidados. (1) Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales y familiares del enfermo an- teriores a la entrevista.(1) Arte de recordar o adquirir memoria. (1)

ANAMNESIS OBJETIVOS Es una conversación con un propósito donde el objetivo principal es el bienestar del individuo. Otros objetivos son el de recopilar informa- ción del paciente, establecer una relación de confianza y ofrecer Información y asesoría. (3) Establecer una relación con el paciente e iniciar con él un proceso de aprendizaje que le permita descubrir los aspectos y problemas que requieren atención, determinando un orden de prioridades al respecto. (2)

Obtener información en forma ordenada ANAMNESIS Obtener información en forma ordenada

ANAMNESIS (4) Estructura Datos de Identificación Motivo de Consulta Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima) (4) Antecedentes (Anamnesis Remota)

Datos de Identificación NOMBRE OCUPACIÓN EDAD ESTADO CIVIL SEXO F .DE REFERENCIA RAZA FECHA Y HORA LUGAR DE NACIMIENTO DIRECCIÓN Y FONO PROCEDENCIA

Datos de Identificación Siempre registrar quien trajo al paciente y quién aporta los datos de la historia clínica

Motivo de Consulta Breve descripción de la razón por la que el paciente acude en busca de asistencia sanitaria.(2) Algunos entrevistadores incluyen en este item la duración del problema.(2) El motivo puede no ser un problema (chequeo).(3)

ORIENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA O HISTORIA Motivo de Consulta ORIENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA O HISTORIA

-Dígame. ¿Qué lo trae por aquí ?- -¿Dolor de cabeza?- -¿Desde cuándo?- Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima) Se trata de interrogar al paciente acerca de los detalles del problema que lo aqueja actualmente, y esto se hace inmediatamente después de haber circunscrito este problema (motivo de consulta).(2) Algunos aconsejan que en principio el paciente diga libremente lo que le sucede, para luego retomar el interrogatorio y obtener los detalles necesarios.(2) Aunque se recomienda, no importa el orden cronológico al principio, pero sí antes de transcribir la historia en la ficha.(2)

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima) Hay que anotar los datos negativos que contribuyan al diagnóstico (3) Preguntar sobre los sentimientos del paciente con respecto a lo que le pasa (3) Debe incluir los medicamentos que recibe para aliviar sus síntomas, ya sea por prescripción o automedicación, o terapia alternativa. Incluir minerales y vitaminas si corresponde (3). Es una descripción detallada y prolija de lo que le sucede al paciente. Es una decla- ración médica (3).

Datos negativos que contribuyen al diagnóstico Tiene dolor abdominal cólico, pero que no se acompaña de vómitos ni diarrea Datos negativos que contribuyen al diagnóstico

REGLAS MNEMOTÉCNICAS PARA OBTENER UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2) Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima) REGLAS MNEMOTÉCNICAS PARA OBTENER UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2) P Q R S T PRECIPITATING Factores precipitantes QUALITY Calidad RADIATION Irradiación SEVERITY Severidad TEMPORAL Factores temporales

REGLAS MNEMOTÉCNICAS PARA OBTENER UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2) Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima) REGLAS MNEMOTÉCNICAS PARA OBTENER UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2) O L D C A R T S ONSET Inicio LOCATION Localización DURATION Duración CHARACTER Características AGGRAVANTING/ASSOCIATED Factores asociados y agravantes RELIEVING Factores que lo alivian TEMPORAL Factores temporales SEVERITY Severidad

O L D C A R T S -¿Desde Cuándo le duele la cabeza? -¿Le duele toda la cabeza?- -¿Le duele todo el día o en algún momento en especial? -¿Es un dolor de que tipo?... ¿tipo palpitación?- -¿Se acompaña de otro síntoma? ¿náueas? ¿vómitos?- -¿Hay alguna situación que lo empeora?- -¿Alguna situación lo alivia? ¿la oscuridad?- -¿Le duele en alguna época en especial?- -¿El dolor es tolerable o es muy intenso?- Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

(4) Antecedentes (Anamnesis Remota) Mórbidos (médicos y quirúrgicos) Sociales y personales Ginecoobstétricos (en mujeres) Familiares Hábitos Inmunizaciones (4) Medicamentos Revisión por Sistemas Alergias

Antecedentes Mórbidos (médicos y quirúrgicos) Se debe preguntar si el paciente ha sufrido alguna enfermedad previa de la misma naturaleza que la actual o diferente. (2) Preguntar si el paciente presentó alguna enfermedad de la infancia como: varicela, escarlatina, paperas (parotiditis), fiebre reumática, etc,. (2) Hacer una revisión de las enfermedades propias del adulto, es decir preguntar en forma directa si el paciente tuvo o tiene: hipertensión, diabetes, tuberculosis, etc,. (2) Preguntar si el paciente se hospitalizó antes, cuándo, por qué, cuantas veces.(3) Indagar si el paciente fue intervenido quirúrgicamente: tipo de cirugías, fechas, complicaciones, etc,. (2)

¿Ha tenido alguna otra infección? ¿Ha tenido en alguna otra oportunidad una neumonía parecida a la de ahora? ¿Ha tenido alguna otra infección? ¿Tiende a enfermarse con infecciones?

Antecedentes Ginecoobstétricos (en mujeres) Es importante conocer la edad de la Menarquia o edad de la aparición de la regla Se debe preguntar por la Fecha de la Última Regla (FUR) Menstrual Preguntar por el número de gestaciones (G), número de Abortos (A), número de Partos (P), número de de Hijos Vivos y si estos fueron prematuros o a término (2) Si así corresponde, se debe preguntar si ya apareció la Menopausia y cuándo

Hábitos Tabaco: Preguntar si fuma, desde cuándo, qué fuma, con qué frecuencia dónde. Averiguar si consume alcohol: desde cuando, qué bebe, con qué frecuencia, Dónde, si lo hace acompañado. Indagar sobre adicción a drogas: desde cuando, que droga consume, con qué Frecuencia y dónde. (2) Preguntar por hábitos alimentarios: consumo de grasas por ejemplo, consumo de café. Consumo de sal.

Antecedente de Uso de Medicamentos Pasados Dosis Recientes Fármacos Actuales (2) Preguntar también por preparados caseros o remedios comprados sin receta.

Antecedentes de Alergias Medicamentosas Alergias Ambientales (alergenos) Alimentarias (2)

Sociales y personales (2) Infancia Lugar de residencia, Educación, Divorcio parental, etc,. Hogar Propio, material, tamaño, servicios básicos, radio, TV Ambiente Barrio, industrias cercanas, árboles, carretera cercana. Ocupación A qué se dedica, cuántas horas, a qué hora, esfuerzo físico Cuánto gana, cuánto gana la pareja, cuantas cargas, etc,. . Ingresos Viajes A dónde, cuándo, si recibió vacunas previas (2) Religión A qué religión pertenece, ¿es practicante?

Antecedentes Familiares Indagar si algún pariente sufre de la misma enfermedad, ver qué grado de parentesco, si es sólo una línea familiar o son las dos (por parte de padre y madre), con qué severidad los afectó la enfermedad. Averiguar si en algún miembro de la familia hay enfermedades que a aquejan comúnmente a la población: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Asma, Infarto del Miocardio, Cáncer, Colon Irritable, Gastritis, Tuberculosis, Enfermedades de Transmisión Sexual, etc,... (2) Si hay familiares muertos, preguntar de qué padecían, la causa y la edad del deceso.

Inmunizaciones ¿Qué vacunas recibió en la niñez? ¿Las vacunas del Programa Ampliado de Inmunizaciones? ¿Qué vacunas incluía entonces el PAI? ¿Recibió alguna otra vacuna no contempalada en el PAI? ¿contra Rotavirus? ¿Contra Neumococo? ¿Contra varicela?, etc. Indagar si con motivo de un viaje recibió alguna inmunización (2) Preguntar si por motivos de trabajo recibió alguna inmunización

Antecedentes Familiares ¿Algún pariente suyo padece de la misma enfermedad? ¿Su papá, su mamá, algún hermano?

Revisión por Sistemas Imagen obtenida de Upload.wikimedia.org Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Revisión por Sistemas (2) Al final de la historia clínica se debe hacer un repaso ordenado por aparatos y/o Sistemas de manera de que no quede sin abordar algún síntoma importante para La elaboración del diagnostico. Síntomas generales Escalofrío, fiebre, fatiga, sueño, insomnio, decaimiento Dieta Qué comió, cuánto comió, si le cayó mal, etc,. Piel, pelo y uñas Lesiones de la piel, sangramiento, urticaria, prurito, sarpullido (2) Cómo deambula, dolor articular, limitación al movimiento Aparato locomotor

Revisión por Sistemas (2) Cabeza y Cuello Generalidades:dolor de cabeza, mareos, síncopes, lesiones Ojos: visión borrosa, dificultad para leer, fotofobia, diplopia Oidos: pérdida de audición, dolor, derrame, etc,. Nariz: ollfato, obstrucción nasal, secresión, epistaxis Boca y garaganta:dolor, alitosis, ronquera, cambios de voz Aparato endocrino Aumento del tamaño de la tiroides, intolerancia al calor. (2) Tórax Pulmones: tos, distress, disnea, dolor torácico Corazón y vasos sanguíneos: palpitaciones, dolor precordial, disnea, ortopnea, etc,.

Revisión por Sistemas (2) Nódulos, ganglios y sangre Aumento de volúmen de los ganglios, supuración,hemorragia, petequias, equimosis Tracto gastrointestinal Apetito, vómitos, diarrea, dolor, disfagia, acidez, etc,. Aparato genitourinario Disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, dolor testicular Sistema nervioso Parestesias, parálisis, hipotonía, pérdida de conocimiento, tempblores, convulsiones. (2) Estado emocional Depresión, alteración del humor, dificultad para concentrarse, labilidad emocional

Historia Clínica y propósitos Varía de acuerdo a: Los problemas del paciente. Circunstancias clínicas: Paciente ambulatorio. Paciente internado. Tiempo disponible. Nivel de especialización. Atención primaria. Atención secundaria: Especialidad. Subespecialidad. (3)

En resumen …

BIBLIOGRAFÍA 1) Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. 11va. Edición. Año 1974. Salvat Editores. 2) Seidel, Henry M., Ball, Jane W. Manual Mosby de Exploración Física. 5ta. Edición. Año 2005. Mosby/Elsevier. (Paltex/OPS). Está en la biblioteca del campus. 3) Bickley, Lynn S. Propedéutica Médica de Bates. 7ma. Edición en español.Año 2000. McGraw-Hill Interamericana. (Paltex/OPS). 4) http://escuela.med.puc.cl/Pub/ManualSemiologia/