Herramientas diagnósticas en niños y adultos 4tas. Jornadas REGIONALES Alergia, Asma e Imunologia Dra. Gloria Bandín Prof. Adjunta 1ra. Cátedra Pediatría Docente Post Grado Inmunoalergia U.N.R.

¿Cuál es la herramienta imprescindible ¿Cuál es la herramienta imprescindible para el diagnóstico de asma ? para el diagnóstico de asma ?

Registros de episodios reiterados de obstrucción bronquial Reversibilidad de los mismos en forma espontánea o ante la administración de broncodilatadores

Manifestacionesclínicas Manifestaciones clínicas

Si de algo soy dueño es de perplejidades y no de certidumbres. J.L. Borges.

 Tumores de la vía aérea  Estenosis de tráquea  Cuerpo extraño inhalado  Broncoaspiración recurrente  Laringomalacia  Traqueobroncomalacia  Disfunción de cuerdas vocales  Hiperventilación y ataques de pánico  Secuelas graves de tuberculosis  Bronquiectasias  Enfermedad fibroquística  Disquinesia ciliar  Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)  Anillo vascular  Mediastinitis fibrosante  Hipertiroidismo  Enfermedades intersticiales  Insuficiencia cardiaca congestiva

Asma y EPOC

AsmaEPOC Edad de InicioCualquiera> De 40 (> de 35 NICE) Relación con tabaquismo No necesaria 90 % de los casos Despertares por síntomas nocturnos HabitualesRaros Variabilidad diurna de los síntomas HabitualRara

Edad de inicio Relación con tabaquismo Cualquiera No necesaria Mayor de 40 90% de los casos Disnea Variable / NocturnaEsfuerzo / Progresiva Tos Episódica / Nocturna / Seca Incluso sin disnea Intermitente o Continua Productiva Expectoración No habitualCrónica Puede ser primera manifestación Rinitis asociada % Alto porcentaje de compromiso sinusal No Pero la sinusitis es frecuente en fumadores Mortalidad Baja (En descenso)Alta (En aumento) ASMA EPOC

Asma en adultos Persistencia del asma infantil Recaída del asma durante la vida adulta Asma de comienzo tardío o del adulto

Tipos de asma en adultos

 Rino-sinusitis crónica  Fibrosis quística  Reflujo gastroesofágico  Infección virales de vías respiratorias inferiores  Displasia bronco-pulmonar  Tuberculosis  Parasitosis  Incoordinación deglutoria  Vía aérea calibre estrecho  Traqueomalacia  Masas mediastinales  Malformaciones congénitas con estrechamiento de las vías aéreas intratorácicas  Aspiración de cuerpo extraño VAI  Disquinesia ciliar primaria  Inmunodeficiencias  Cardiopatías congénitas  Fístula traqueoesofágica  Deficit alfa 1 antitripsina  Humo ambiental de tabaco

Tos crónica LACTANCIA Anomalías congénitas Fístula traqueoesofágica Anillo vascular Malformación vías aéreas Trastornos neuromusculares Infecciones Viral Bacteriana Mycobacteria (TBC) Clamydia Asma Reflujo gastroesofágico (RGE) Fibrosis quística PREESCOLAR Infecciones Bacteriana Viral Mycoplasma TBC Rinosinusitis (UACS) Asma RGE Cuerpo extraño Irritativa Fumador pasivo Fibrosis quística ESCOLAR ADOLESCENCIA Asma Rinosinusitis (UACS) Psicógena RGE Infecciones TBC Mycoplasma Irritativa Hábito de fumar Polución ambiental

Asma en niños  Crisis de Obstrucción o broncoespasmo agudo  Tos crónica como equivalente de asma  Asma por ejercicio  Asma del lactante

Lactantes con más de 3 episodios de sibilancias al año durante los 3 primeros años de vida que cumplieran con 1 criterio mayor o 2 criterios menores: API POSITIVOS PREDICCION DEL FENOTIPO ATOPICO Algoritmo Predictor de Asma o Asthma Predictive Index (API) CRITERIOS MAYORES -diagnóstico médico de eccema en los primeros 3 años de vida -tener al padre o madre con diagnóstico médico de asma CRITERIOS MENORES - diagnóstico médico de rinitis alérgica en los primeros 3 años de vida - episodios de sibilancias no asociados a resfriados en los primeros 3 años de vida - eosinofilia en sangre perif mayor o igual al 4%

Si un lactante con sibilancias recurrentes llega a la consulta y al aplicarle este algoritmo (API) resulta positivo, podemos decir, con un 77% de certeza, que ese lactante será un futuro asmático cuando sea escolar. Si el API es negativo, podremos decir a la madre, con un 68% de certeza, que el niño va a dejar de tener cuadros de sibilancias cuando alcance la edad escolar. Algoritmo Predictor de Asma o Asthma Predictive Index (API)

Tipos de asma en los niños Persistente precoz Transitoria Tardío Atópica No atópica

Es fundamentalmente clínico  Ataques recurrentes de tos, disnea y sibilancias.  Historia familiar de asma y/o atopía  Estacionalidad de los síntomas.  Síntomas nocturnos.  Síntomas con el ejercicio  Relación de los síntomas con gatillantes conocidos.

En los lactantes (< 2 años) hay que preguntar por: Respiración ruidosa, vómitos asociados con tos Retracciones del tórax Dificultad para alimentarse (gruñidos, mala succión) Alteraciones de la frecuencia respiratoria En los niños (> 2 años) hay que preguntar por: Disnea (diurna o nocturna) Fatiga (disminución de la participación en juegos en comparación con los niños sanos, aumento de la irritabilidad) Indicaciones de “no sentirse bien” Deficiente rendimiento escolar o absentismo escolar Disminución de la frecuencia o la intensidad de la actividad física, por ejemplo, en los deportes, las clases de gimnasia Evitación de otras actividades (p. ej., dormir en casa de amigos, visitar a amigos con mascotas) Desencadenantes específicos: deportes, clases de gimnasia, ejercicio/actividad También hay que preguntar a los adolescentes si fuman.

Examen Físico Vía aérea superior Vía aérea inferior Piel Extremidades Estado nutricional Estado Psíquico

Exploración funcional respiratoria Demostrar Obstrucción Demostrar Reversibilidad Demostrar Hiperreactividad Demostrar Respuesta a los broncodilatadores Demostrar Beneficios de la medicación Descubrir el Asma por Ejercicio

Pico flujo espiratorio

Espirometría contraindicaciones Infarto reciente Angor inestable Neumotórax Aneurisma de aorta Desprendimiento de retina Cirugía reciente

Cuando la historia clínica no es convincente de obstrucción bronquial, el diagnóstico de asma se puede objetivar con los Test de provocación bronquial a) Test de ejercicio. El 70% de los niños asmáticos presentan una caída mayor de 15% del valor FEM basal con la carrera libre durante 6 minutos. b) Test de metacolina. Permite objetivar cuantitativamente el grado de hiperreactividad bronquial y evaluar su evolución en el tiempo con tratamiento antiinflamatorio. Diagnóstico

IgE plasmática total IgE específica por RAST Eosinófilos en sangre Eosinófilos nasales y en expectoración Rx Tórax Rx cavum Rx senos Parasitológico seriado Óxido nítrico Evaluación Intercrisis

Evaluación de la alergia. PRICK TEST : Evaluación Intercrisis.

HISTORIA METICULOSA + EVIDENCIA OBJETIVA DE LABILIDAD DE LA VÍA AEREA

Síntomas episódicos de obstrucción de la vía aérea

Antes de hacer el diagnóstico de asma, los médicos deben determinar si existen otras enfermedades que puedan estar ocasionando los síntomas síntomas