Gonococcemia, Infección diseminada por N. gonorrhoeae Martinez Segovia, Estela Residente Bioquímica 3º Año Hospital Aeronáutico Central

Presentación de caso clínico Mujer de 35 años Consulta a la guardia médica Signos y síntomas: Fiebre asociada a episodio confusional Artralgias con tumefacción de partes blandas peri articulares, a predominio de miembros inferiores, muñecas y manos de 48hs de evolución Máculo-pápulas palmo plantares con áreas de necrosis

Laboratorio Hemograma Hto: 35% Hb: 10,9 g/dl G. Blancos: 15600/mm3 Plaquetas: 199.000/mm3 VSG: 58 mm/h Serología: HIV, VDRL, VHA, VHB, VHC Negativo Proteinograma Sin alteraciones

Estudios Bacteriológicos Hemocultivos: Se realizaron 2 al momento de la internación POSITIVOS Diplococos Gram - Neisseria gonorrhoeae

GONOCOCCEMIA Bacteriemia con infección diseminada causada por Neisseria gonorrhoeae. Ocurre en un 0,5 – 3,0% de los casos con infección de mucosas (uretra, endocervix, faringe, recto), contraída por contacto sexual días o meses previos. Existen 2 formas de presentación clínica: Artritis séptica Síndrome: sinovitis, dermatitis y poli artralgias

Neisseria gonorrhoeae Familia: Neissereaceae Género: Neisseria Especie: gonorrhoeae Diplococos gram negativo Su único huésped conocido es el hombre. Es el agente causal de GONORREA, enfermedad de transmisión sexual. Tiene requerimientos nutricionales complejos para desarrollarse en cultivos. Muere con rapidez a causa de la desecación, luz, calor húmedo y muchos desinfectantes. Su patrón de fermentación de azúcares permite diferenciarlo de N. meningitidis y otras neiserias saprofitas

Búsqueda de N. gonorrhoeae Muestras para su aislamiento Exudado uretral Hisopado faríngeo Hisopado anal HOMBRE MUJER Endocervix Hisopado faríngeo Hisopado anal

ENDOCERVIX GRAM CULTIVO Agar Sangre 5% CO2 37ºc – 48 hs Agar Thayer-Martin

Diagnóstico presuntivo de Exudado uretral CULTIVO GRAM Diplococos gram negativos intracelulares y extracelulares Agar Sangre 5% CO2 37ºc – 48 hs Agar Thayer-Martin 5% CO2 37ºc – 48 hs Diagnóstico presuntivo de GONORREA

N. gonorrhoeae Oxidasa Positivo Negativo Gram Cocos negativos Thayer – Martin modificado Oxidasa Positivo Negativo Gram No seguir Cocos negativos Bacilos TSI No desarrollo Superoxol + fuerte Desarrollo en Agar sangre sin CO2 negativo Azúcares en CTA G – M – L – S – F + - - - - N. gonorrhoeae

Características diferenciales del genero Neisseria Gram Oxidasa Catalasa Superoxol Desarrollo T-M mod. 35ºc 5%CO2 TSI Pigmento Utilización de GMLSF (CTA) N. gonorrhoeae dc - + N/D - + - - - - N. meningitidis Sin cambio ó + + - - - Neisseria ssp H+/OH- v v v v v v Dc-: diplococo gram negativo T-M mod. : Thayer – Martin modificado N/D: no desarrolla v: variable G: glucosa M: maltosa L: lactosa S: sacarosa F: fructosa

Manifestaciones clínicas INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL Epididimitis Hombre Uretritis aguda Prostatitis Cervicitis Endometritis Mujer Salpingitis Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Infecciones extragenitales en hombres y mujeres Infecciones oculares Conjuntivitis neonatal Infección o portación anorectal Proctitis Faringitis Infección o portación faringea

INFECCION GONOCOCCICA DISEMINADA Bacteriemia Fiebre Lesiones en piel Artritis poliarticular 1 Artritis séptica monoarticular 2 Meningitis Pericarditis 3

Caso clínico Mujer de 35 años Consulta a la guardia médica Signos y síntomas: Fiebre asociada a episodio confusional Artralgias con tumefacción de partes blandas periarticulares, a predominio de miembros inferiores, muñecas y manos de 48hs de evolución Máculo-pápulas palmo plantares con áreas de necrosis

FACTORES DE VIRULENCIA Patogénesis FACTORES DE VIRULENCIA

Factores de virulencia PILIS Participación en colonización y ascenso por la mucosa Se unen a la célula hospedadora Modulan señales intracelulares que llevan a la invasión del gonococo Opa Proteína de superficie externa Reconoce moléculas de adhesión Modula señales intracelulares para producir endocitosis del gonococo Participación en la resistencia a la acción bactericida del suero Porinas Moléculas transportadoras LOS lipooligosacaridos Relacionados con la inmunogenicidad, tipificación y patogenicidad

INFECCION POR N.gonorrhoeae ES MAS FRECUENTE EN HOMBRES COMPLICACIONES GONOCOCCEMIA CON INFECCION DISEMINADA QUE OCURRE EN 0,5 – 3,0% DE LOS CASOS ES MAS FRECUENTE EN MUJERES

¿Porqué la bacteriemia con infección diseminada por N ¿Porqué la bacteriemia con infección diseminada por N. gonorrhoeae es mas frecuente en mujeres en la actualidad?

HOMBRE MUJER Uretritis aguda, frecuentemente sintomática, Recibe rápidamente tratamiento MUJER Cervicitis, frecuentemente asintomática Mayor riesgo de infección diseminada por instauración de tratamiento tardío Mayor riesgo de diseminación de la enfermedad

Factores predisponentes en mujeres Embarazo ( 3º trimestre) Puerperio Semana menstrual de ciclo femenino

Caso clínico Mujer de 35 años Consulta a la guardia médica Signos y síntomas: Fiebre asociada a episodio confusional Artralgias con tumefacción de partes blandas periarticulares, a predominio de miembros inferiores, muñecas y manos de 48hs de evolución Máculo-pápulas palmo plantares con áreas de necrosis Anamnesis: Refirió sintomatología genital (flujo fétido) aprox. 15 días previos a la consulta Al momento de la consulta se encontraba en periodo menstrual

Tratamiento N. gonorrhoeae adquirió resistencia a la mayoría de los antibióticos utilizados para su tratamiento Penicilina Ciprofloxacina Ceftriaxona (Cef. 3º)

Emergencia de Resistencia: Fluorquinolonas Sensibilidad Disminuida a Ceftriaxona y cefixima

Caso Clínico Tratamiento Ceftriaxona 1g/día + doxicilina Mejoría signo - sintomatológica Tratamiento a la pareja Ceftriaxona 125mg (monodosis)

Conclusiones La gonococcemia es una enfermedad infrecuente en la era actual. No obstante se la debe tener en cuenta, ante un cuadro clínico-epidemiológico compatible, ya que cuenta con tratamiento. La gonorrea es una enfermedad que prevalece en el sexo masculino, pero sus complicaciones son mas frecuentes en el sexo femenino Diferentes trabajos científicos han puesto en evidencia el rol que juegan los factores de virulencia en la colonización e infección por N. gonorrhoeae. Es importante la realización de pruebas de sensibilidad para detectar posible resistencia a los antibióticos de primera línea usados en la actualidad.

Bibliografía 1- King K. Holmes, M. D., Ph. D., George W. Counts, M. D., and Harry N. Beaty, M. D., F.A.C.P., Seattle, Washington. Disseminated Gonococcal Infection. Annals of Internal Medicine 74: 979-993. 1971. 2- Jennifer L. Edwards and Michael A. Apicella. Department of Microbiology, The University of Iowa, Iowa City, Iowa. The Molecular Mechanisms Used by Neisseria gonorrhoeae To Initiate Infection Differ between Men and Women. Clinical Microbiology Reviews, Vol. 17 Nº 4, p.965-981. Oct. 2004 3- Pennan M. Barry, MD, MPH and Jeffrey D. Klausner, MD, MPH. San Francisco Department of Public Health and University of California, San Francisco, San Francisco, California, USA. Expert Opin Pharmacother,10 (4): 555-577. 2009 March. 4- S. Barnech, R. Mugnolo, A. Orden, R. del Caño, P. Ntotsikas, S. Olivari, L. Targa, C. Pecantet, Hospital Aeronáutico Central, Argentina. Gonococcemia diseminada ¿Una Enfermedad del Siglo Pasado?. Medicina, Vol. 70 Supl. I. Buenos Aires. 2010

AGRADECIMIENTOS División de Microbiología, Laboratorio Central, Hospital Aeronáutico Central Laboratorio de E.T.S., Instituto "Dr. Carlos G. Malbrán" Dra. Susana Garcia, Laboratorio de Bacteriología, Hospital de Clínicas “Jose de San Martín”

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN