Monóxido de Carbono El Asesino Silencioso INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO Ortega García JA, Unidad de Salud Medioambiental Pediátirica Valencia PEHSU-Valencia Copyright © 2004 • Pediatric Environmental Health Especiality Unit València. Hospital Materno Infantil Universitario La Fe. Valencia. Avenida Campanar, 21. CP: 46009 - Valencia. Spain. La divulgación está permitida y es libre su uso como archivo de lectura. http://www.pehsu.org

ACERCÁNDONOS A LA HISTORIA AMBIENTAL PEDIÁTRICA UNIDAD ESPECIALIZADA DE SALUD AMBIENTAL PEDIÁTRICA-VALENCIA Pediatric Environmental Health Speciality Unit-Valencia ACERCÁNDONOS A LA HISTORIA AMBIENTAL PEDIÁTRICA Disponible on-line texto pdf del caso en: http://www.pehsu.org/az/pdf/co.pdf

CASO CLÍNICO Un niño ecuatoriano de 13 años acude traído por su madres a PU de Hospital Infantil Univ La Fe por presentar de forma brusca : cefalea intensa dificultad respiratoria sensación de mareo brusca, temblores, no relajación de esfínteres, incluso pérdida de conocimiento que ya ha recuperado al llegar a nuestro hospital, donde está consciente, algo somnoliento y decaido. aspecto pálido. Refiere prurito y lesiones por rascado en miembros superiores. Programa docente PEHSU-Valencia

CASO CLÍNICO INGRESA EN CUIDADOS INTENSIVOS: TERAPIA: TAC URGENTE HEMOGRAMA Y SMAC PH, GASES E IONES PASE A NEUROPEDIATRÍA: ESTUDIO CEFALEA TERAPIA: Fluidoterapia Oxigenoterapia con mascarilla venturi a 25% Programa docente PEHSU-Valencia

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Sat O2: 93% TAC CRANEAL URGENTE: NORMAL ANALÍTICAS BILIRRUBINA: 2,4 mg/dl CK:normal LDH: 260 Hb:16.1 Htco:45 VCM: 85 HCM:30 Plaquetas:230.000 Transaminasas: normales. BILIRRUBINA: 3 mg/dl CK:normal LDH: 500 GOT:39 SEDIMENTO NORMAL K: 6,5 pH:7,32 Programa docente PEHSU-Valencia

12 Horas más tarde... Al revisar el caso, el paciente comenta que solo le ocurren los episodios durante la ducha y con el agua caliente. Comienza con una cefalea importante occipital que se hace holocraneal. Refieren episodios de aturdimiento y cefalea con clínica digestiva ocasional desde hace unos 5 meses. En control por episodios previos en Neuropediatría. Su primo de 10 años, cuando viene a casa, refiere síntomas similares algunas veces. Programa docente PEHSU-Valencia Programa docente PEHSU-Valencia

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Sat O2: 93% TAC CRANEAL URGENTE: NORMAL ANALÍTICAS BILIRRUBINA: 2,4 mg/dl CK:normal LDH: 260 Hb:16.1 Htco:45 VCM: 85 HCM:30 Plaquetas:230.000 Transaminasas: normales. BILIRRUBINA: 3 mg/dl CK:normal LDH: 500 GOT:39 SEDIMENTO NORMAL K: 6,5 COHb:45% MeHb:1,4% O2Hb:51% pH:7,32 COHb: 4,5% Programa docente PEHSU-Valencia

CASO CLÍNICO EVALUACIÓN AMBIENTAL:VIVIENDA Es un 7º piso de más de 20 años y con mala ventilación. Tiene un calefactor de gas butano, que quema mal con “mucho humo negro” sin ventilación y conectado con el baño a través de una ventana. Programa docente PEHSU-Valencia

SIEMPRE EN EL BAÑO AGUA CALIENTE. > 15 MINUTOS MUCHOS DE ESTOS EPISODIOS COINCIDEN CON LA MASTURBACIÓN A SU PRIMO CUANDO VIVÍA EN CASA TAMBIÉN LE PASABA EL HUMO DEL CALENTADOR PASA AL ASEO CASA POCO VENTILADA NO ABRE LAS VENTANAS PORQUE SE APAGA EL FUEGO

CASO CLÍNICO EVALUACIÓN AMBIENTAL:VIVIENDA Tanto la madre como el niño aseguran, que no fuma nadie en casa. No tienen garaje ni automovil

CASO CLÍNICO EVALUACIÓN AMBIENTAL:BARRIO La zona donde viven es casco antiguo. No hay tráfico de vehículos pesados, ni alto volumen de circulación. Revisamos report y trabajos de exposición urbana Solicitamos información municipal sobre niveles de CO en la zona.

CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE POR ENVENAMIENTO EN USA                 Muere un matrimonio y sus tres hijos a causa de un calentador en mal estado CHANO MONTELONGO MADRID.- El aliento más dulce de la muerte acabó con la existencia de toda la familia Herreros. El matrimonio y sus tres hijos respiraron el gas letal y un profundo sopor se apoderó de todos. Durmieron para no despertar jamás. La policía encontró ayer en una vivienda de San Blas los cadáveres de dos adultos y tres niños, de entre dos y tres años. Los cuerpos no tenían signos de violencia, sólo parecían dormidos. La caldera estaba encendida y no había rastro de gas en la bombona de butano. Todo apunta a un accidente conocido como la muerte dulce, ya que la principal hipótesis que baraja la policía y el juez que lleva el caso es que la familia murió al inhalar monóxido de carbono debido a la mala combustión del calentador de gas. Sin embargo, a falta de los resultados de la autopsia, tampoco pueden descartarse otras hipótesis como la inhalación de gas butano o la intoxicación alimentaria. CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE POR ENVENAMIENTO EN USA -TRAGEDIA EN SAN BLAS-

EL monóxido de carbono (CO) Gas altamente tóxico que se genera por COMBUSTIÓN INCOMPLETA en las fuentes de calor de uso común en las viviendas: cocinas a gas, estufas, calefactores, calefones, termo-tanques, etc. Cuando estos electrodomésticos no son ventilados o mantenidos correctamente, pueden emitir CO                     Programa docente PEHSU-Valencia

EPIDEMIOLOGÍA EN ESPAÑA Calentadores de agua y las calderas mixtas agua caliente-calefacción (53%) EN RELACIÓN A LOS GASES: BUTANO (35%) PROPANO(18%) GAS NATURAL(9%) Programa docente PEHSU-Valencia

PREVENCIÓN Asegúrese de que el calentadores y vías de gas de su casa se inspecciona anualmente y que cualquier avería sea reparada de inmediato No permanezca en el coche con el motor en marcha más de unos pocos minutos No deje la ventana de atrás abierta mientras conduce No deje el coche funcionando en el estacionamiento, sobre todo con la puerta cerrada Quienes trabajan donde pueda haber envenenamiento por monóxido de carbono, deberían tener disponible un tanque especial y una máscara de oxígeno Programa docente PEHSU-Valencia

ENFERMEDAD INFRADIAGNÓSTICADA Los síntomas iniciales son muy inespecíficos a) Los síntomas iniciales son muy inespecíficos (cefalea, náuseas, vómitos, mareo, pérdida de fuerza, entre otros) y coinciden con los de otras enfermedades no tóxicas b) El CO es inodoro y por tanto el paciente, en general, no refiere haber percibido ningún olor c) No existe cooxímetro en los laboratorios de urgencia de muchos hospitales CO es inodoro No existe cooxímetro

VALORES ESTANDARS Es necesario establecer en cada área geográfica unos valores de normalidad mediante un muestreo. Creemos que esta medida ayudaría a no valorar en “exceso” una cifra “normal” de COHb y viceversa. En las grandes ciudades contaminadas puede oscilar el nivel de COHb entre 2,5 y 7%. Programa docente PEHSU-Valencia

EVALUACIÓN DE RIESGOS No hay una relación directa Aunque no hay una relación directa con los síntomas. Una concentración de COHb mayor del 40% supone una crisis sumamente grave, que incluso puede llevar a la muerte del paciente Los niños son más vulnerables a la exposición de tóxicos Existe un aumento de mortalidad por patología cardíaca en poblaciones urbanas con altos índices de contaminación ambiental por CO niños son más vulnerables aumento de mortalidad

Elemento importante de la formación pediátrica LA HISTORIA AMBIENTAL Elemento importante de la formación pediátrica Diagnostico y tratamiento Desatar las medidas precautorias y preventivas oportunas

Fin Si quieres ver alguna diapositiva más informativa….sigue…

5.- Los niños son más vulnerables a la exposición de tóxicos. Programa docente PEHSU-Valencia: MAS DIAPOS INFORMATIVAS Y ACLARATORIAS 2.- Es necesario establecer en cada área geográfica unos valores de normalidad mediante un muestreo. Creemos que esta medida ayudaría a no valorar en “exceso” una cifra “normal” de COHb y viceversa. En las las grandes ciudades contaminadas puede oscilar el nivel de COHb entre 2,5 y 7%. 3.- El Tratamiento consiste en alejar al paciente de la fuente emisora y «administrar oxígeno al 100% a través de mascarillas a flujos de 10 l/min». Las mascarillas que posibilitan administración al 100% son con reservorio (comercializadas ya en España), y no las convencionales, tipo Venturi, que sólo permiten concentraciones de hasta un 50%. 4.- Aunque no hay una relación directa con los síntomas una concentración de COHb mayor del 40% supone una crisis sumamente grave, que incluso puede llevar a la muerte del paciente. 5.- Los niños son más vulnerables a la exposición de tóxicos. 6.- La Historia ambiental es un elemento importante de la formación pediátrica. No solo para diagnosticar los casos de intoxicaciones sino para poder desatar las medidas precautorios y preventivas oportunas. 7.- Existe un aumento de mortalidad por patología cardíaca en poblaciones urbanas con altos índices de contaminación por CO.

TRATAMIENTO Tratamiento «administrar oxígeno al 100% a través de mascarillas a flujos de 10 l/min». Las mascarillas que posibilitan administración al 100% son con reservorio (comercializadas ya en España), y no las convencionales, tipo Venturi, que sólo permiten concentraciones de hasta un 50%.

ESTUDIOS DE LABORATORIO CARBOXIHEMOGLOBINA Niveles elevados son significativos. Los normales no excluyen (+ si ha recibido O2). No relación clínica con los niveles de COHb. 10% cefalea 50-70% convulsiones, coma y muerte.

GASES DE SANGRE ARTERIAL pO2 debería ser normal. Acidosis metabólica: láctica. Sangre venosa. CK-MB AUMENTADA. Mioglobina: lesión cardiaca y muscular. Leucocitosis leve TTP y CID IRA transitoria Variable desde elevación suave de transaminasas a fracaso hepático fulminante. Albuminuria y glucosuria en la exposición crónica. Niveles de cianuro

PREVALENCIA Am. J. Emerg. Med. 1997

Vida media del CO en Presencia de Oxigeno                                                                                                           Estas concentraciones de CO en sangre y sus vidas medias se relacionan directamente con la unión a la hemoglobinas y no se relacionan con las concentraciones en el músculo esquelético y cuya movilización depende principalmente de la contracción muscular

Efectos de la inhalación de CO según concentración en el aire y tiempo de exposición

Además de reaccionar con la hemoglobina, el monóxido de carbono se combina con la mioglobina, citocromos, y algunas enzimas. El Monóxido de carbono tiene una afinidad de 30 a 40 % por las mioglobinas , uniéndose al músculo específicamente en esta estructura y solo se libera con la contracción muscular ,razón por la cual los sujetos que presentan intoxicaciones crónicas o múltiples exposiciones presentan rebotes en su evolución de los niveles de CoHb, al movilizar este gas unido al músculo y que son responsable de diversos síntomas vagos como cefalea , compromiso del estado general, sensación de fatigabilidad o decaimiento.Si se monitorizaran las concentraciones de este gas se encontrarían niveles no tan despreciables.

FACTORES PRONÓSTICOS PARO CARDIACO COMA ACIDOSIS METABÓLICA NIVELES DE COHB MUY ALTOS. ANORMALIDADES EN LA TC. ALTERACIONES EN LAS PRUEBAS NEUROPSIQUIÁTRICAS.

¿Cómo valoramos los niveles de COHb? En individuos normales, la COHb es del 1’5% y puede alcanzar hasta el 2’5% en áreas urbanas contaminadas, y estas cifras pueden elevarse hasta el 7-8%, encontrándose dentro del rango de normalidad. Una COHb alta establece el diagnóstico. En cambio, una cifra normal de COHb no descarta la intoxicación, ya que la vida media de la COHb va disminuyendo conforme pasa el tiempo hasta que se toma la muestra de sangre. 

METABOLISMO Su vida media: 4 horas en el aire ambiental 80 minutos en oxígeno puro isobárico 23 minutos en oxígeno hiperbárico. Se elimina espontanea y lentamente por vía pulmonar. Su toxicidad se debe a la anoxia tisular que causa: indirectamente por la formación de carboxihemoglobina (disminuye bruscamente la cantidad de oxígeno transportado y liberado a los tejidos) y directamente por la hipoxia citotóxica que causa (bloqueo enzimático de citocromos, glutatiónperoxidasa...).