Paciente de 76 años de edad, diabético, internado por NAC desde hace 5 días, sin mejoría clínica significativa. Hoy amaneció con dolor torácico base derecha e incremento de disnea. QUE PIENSO ? QUE HAGO ? A QUIEN LLAMO ? QUE DECIDO? MV DISMINUIDO MATIDEZ Y VIBRACIONES VOCALES DISMINUIDAS EN BASE DERECHA

DERRAME PLEURAL MEDICINA 2016 Catedra de Neumología Dr. Eduardo Cano Cubas DERRAME PLEURAL MEDICINA 2016

DOMINAR LO BASICO CUADRO CLINICO SEMIOLOGIA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS CRITERIOS DE LIGHT CRITERIOS DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS DERRAME PLEURAL Y NAC DERRAME PLEURAL Y TUBERCULOSIS DERRAME PLEURAL Y NEOPLASIAS DERRAME PLEURAL E INSUFICIENCIA CARDIACA HEMOTORAX QUILOTORAX COMPLICACIONES

PLEURAL EFFUSION (Richard Light) Engl J Med, Vol. 346, No PLEURAL EFFUSION (Richard Light) Engl J Med, Vol. 346, No. 25 June 20, 2002 www.nejm.org NORMATIVA SEPAR Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

El derrame pleural…. No es una enfermedad. Es el resultado entre la formacion y la reabsorcion del liquido como manifestacion de alguna condicion clinica

Estado fisiologico 1500 celulas 30-75% de monocitos 2-30% de linfocitos 10% de neutrofilos Sin globulos rojos Contenido bajo de proteinas

LO MAS IMPORTANTE: HISTORIA CLINICA INTERROGATORIO: Patología aguda, subaguda, crónica Epidemiologia Tabaquismo Síntomas acompañantes Manifestaciones extratoracicas EXAMEN FISICO Pulmonar (tos disnea dolor) Extrapulmonar

Semiología Disminución expansibilidad torácica Abombamiento Vibraciones vocales disminuidas

Semiología Matidez Murmullo vesicular disminuido Soplo pleural

Radiografía de Tórax Cuando el derrame es libre, la radiografía puede mostrar el típico aspecto de condensacion homogenea, con amplia base de contacto en la pared toracica y con borde superior concavo. Derrame e outras imagens pleurais Gustavo de Souza Portes Meirelles Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

Radiografía de Tórax En la proyección lateral hay que prestar especial atención a la obliteración del seno costodiafragmatico posterior, que se hace mas patente a medida que aumenta el volumen del derrame.

Radiografía de Tórax Si se realiza una radiografía en decúbito lateral con rayos horizontales se observara que el liquido se dispone horizontalmente, para simular un engrosamiento pleural difuso que no existía en bipedestacion.

Ecografía Pleural Cuando se sospecha derrame pleural. Para diferenciar un derrame tabicado de otras opacidades pulmonares o pleurales. Para guiar la evacuación de derrames pequeños o la toma de muestras. Para diferenciar entre empiema (purulento) y trasudado.

Ecografia pleural Cuando existen dudas diagnosticas (derrame vs engrosamiento pleural) Para marcar sitio de puncion en derrames pequeños

TAC de tórax La TC es adecuada para estudiar la asociación de derrame con engrosamiento pleural, sobre todo si este es irregular, y para detectar la presencia de posibles implantes neoplasicos en la pleura parietal.- Guía para punción en caso de masas. Alterações pleurais Gustavo de Souza Portes Meirelles Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

INDICACIONES DE TORACOCENTESIS Toracocentesis diagnostica : presencia de derrame pleural cInicamente significativo (mas de 10 mm de espesor en la ecografia o en radiografia de torax en decubito lateral) de causa no conocida.- N Engl J Med, Vol. 346, No. 25· June 20, 2002

Aspecto del liquido Sanguinolento: neoplasia, ETE, accidente de punción Citrino: tuberculosis, malignidad Transparente: trasudado Pus: empiema Grumos: DPPN Blanco: Quilotorax Sangre: Hemotorax

Que hacer con el liquido? Citoquímico: Criterios de Light Bacteriología : si hay sospecha de infección (Frotis, cultivo, Gérmenes comunes, BAAR) Citológico: si hay sospecha de neoplasia (primaria o secundaria) . En este caso: muestra diluida al 50% con alcohol rectificado.-

Exudado Vs Trasudado Criterios de Light 105-333 UI/L

Exudado Vs Trasudado

Estado fisiologico 1500 celulas 30-75% de monocitos 2-30% de linfocitos 10% de neutrofilos Sin globulos rojos Contenido bajo de proteinas

Celulas Menos de 10.000 celulas/µL: trasudados Entre 10.000 y 100.000 celulas/µL: indeterminados Mas de 100.000 celulas/µL: neoplasias, infarto o traumatismo

Predominio Celular Neutrofilos (> 50%) : proceso agudo.- (DPPN, pancreatitis, ETE) Linfocitos Mononucleares (> 50%) : proceso cronico.- (neoplasias,tuberculosis) Eosinofilos (10%) hemotorax , fase resolutiva de infecciones, TEP.

Gram y Cultivo Sospecha de Infección Baja rentabilidad diagnostica

Glucosa The presence of a low pleural-fluid glucose concentration (less than 60 mg per deciliter) indicates that the patient probably has a complicated parapneumonic or a malignant effusion.

Ph < 7.20: Indicación de inserción de tubo de drenaje.- trasudados : 7,45 y 7,55 exudados : 7,30 y 7,45.

Citología No de rutina Solo si hay sospecha de neoplasia.- Alcohol rectificado

Tuberculosis Cuadro clínico igual a Tuberculosis Pulmonar ADA > 40 U/L El diagnostico de pleuritis tuberculosa se basa en la demostración del M. tuberculosis en esputo (si es que además tiene lesiones parenquimatosas), en cualquier otra muestra biológica o en el tejido pleural obtenido mediante biopsia. Tratamiento: igual a Tuberculosis Pulmonar

Neoplasias Derrames masivos Derrames Recidivantes APP: neoplasia CC: neoplasia

DPPN Se define como todo derrame pleural no purulento y estéril producido por una neumonía o absceso. Mas del 40% de las neumonías bacterianas cursan con derrame pleural, y este porcentaje se eleva al 60% en las neumonías por neumococo.

Empiema Se define como la acumulación de pus o de liquido pleural con tinción de Gram o cultivo positivos en la cavidad pleural. Mas de la mitad de los pacientes tiene alguna enfermedad subyacente, como diabetes, neoplasia o alcoholismo.

INDICACIONES DE TORACOCENTESIS Toracocentesis terapeutica se puede realizar cuando el paciente presenta disnea en reposo pudiendo drenarse hasta 1500 cc de liquido pleural.- N Engl J Med, Vol. 346, No. 25· June 20, 2002

Toracocentesis terapeutica

INDICACIONES DE TORACOCENTESIS En Falla Cardiaca Cuando el paciente esta febril o tiene dolor pleuritico Derrame pleural unilateral o bilateral asimetrico No hay cardiomegalia Si no responde a tratamiento

Indicaciones de Inserción de tubo de drenaje pleural Empiema LDH › 1000 Ph ‹ 7.2 Gram (+) Hemotorax

DPPN/Empiema

Indicación de biopsia pleural Exudado de predominio mononuclear Biopsia a ciegas (Aguja de Cope) VATS

Biopsia Pleural Biopsia pleural transparietal o con aguja. (Biopsia a Ciegas) Es el método más sencillo para obtener la biopsia pleural (BP). Las agujas más utilizadas son la de Abrams y la de Cope, con rendimientos diagnósticos similares. Se deben obtener al menos 4 fragmentos de pleura parietal para el estudio anatomopatológico, en un acto que requiere tan sólo anestesia local y frecuentemente permite un tratamiento estrictamente ambulatorio.

Ventajas: ambulatorio, bajo costo, menor agresión al paciente. Desventaja: no terapéutico, aca en CDE solo hacemos dos personas (yo soy una de ellas)

Ventajas: mayor rentabilidad diagnostica. Terapéutica.- Desventajas: elevado costo.-

Algoritmo diagnostico de Derrame Pleural Toracocentesis diagnostica Aspecto del liquido (citrino,hematico,sanguinolento,purulento,blanquecino) Estudio citoquimico Criterios de Light Predominio celular trasudado exudado Mononucleares (crónico) Polimorfonucleares (agudo) Si : LDH > 1000 Ph < 7.2 Pus Gram + Biopsia pleural a ciegas /Cope VATS Insercion de tubo de drenaje En cualquier caso de derrame masivo que causa disnea con mala mecanica respiratoria: Toracocentesis terapeutica