Bangla Desh: Terra dels bangles Breu contextualització

Una història... complexa Estat de recent creació. Independència 1971 Però anem als orígens... Va néixer fa 25 segles. Fusió de població local bangladeshí + immigrants Àsia Central Del segle XVII-XX (inicis) colònia anglesa (amb els actuals Índia + Pakistàn) Dues províncies: Bengala occidental i oriental 1947 independència Índia: separació entre Pakistan Occidental i Oriental (actual Bangla Desh) Element comú: majoria musulmana Element diferenciador: cultura local + idioma

Dades sociodemogràfiques Idioma: bengalí o bangla (origen sànscrit, com hindi) Religió: musulmans (majoria) i hindús 150 milions d’habitants densitat 1021 hab/km2 (Espanya 91 hab) Majoritàriament rural (arròs, jute). Migracions a la ciutat Delta de tres rius. Clima inestable: innundacions, ciclons... Economia: agricultura, dependència econòmica. Deute extern 20.344 M de dòlars Renda per càpita 415 dòlars (Espanya 28.000)

Salut Esperança de vida en néixer: 65 anys (2005-2010) Tassa global de fecunditat: 3 fills per dona (2005-2010) Tassa bruta de mortalitat: 7 morts/1000 hab (2005-2010) Mortalitat materna: 380 cada 100.000 nascuts vius (2000) Mortalitat infantil (<1 any): 56/1.000 nascuts vius (2004) Mortalitat infantil (<5 any): 77/1.000 nascuts vius (2004) Nounats amb baix pes: 36 % (1998-2004) Malnutrició infantil: 48 % en menors de 5 anys ( 1996-2004) Desnutrició: 30 % del total de població (2000-2002) Accés a fonts millorades d’aigua potable: 75 % pobl (2002) Accés a serveis sanitaris: 48 % de la població (2002)

Principals orígens

Desh - Bidesh País amb una antiga tradició migratòria 1970s Gran Bretanya, Orient Mitjà Sobre tot Orient (Emirats, Aràbia Saudita) Diàspora: sobre tot GB (sylhetis) , EEUU Recentment Europa (Itàlia, França, Espanya) Diferents característiques migratòries Orient: major proporció de migració il·legal, sobre tot homes, no qualificats, explotació GB: en un inici treballadors (homes), ara comunitat assentada i reagrupació EEUU: migracions acadèmiques i professionals, major status socioeconòmic Europa: característiques i procedències diverses

Bangladeshis a Espanya Patró europeu: laxitud en polítiques migratòries ( indocumentats) Grècia i Espanya són les comunitats europees amb més bangladeshís (excloent GB) Inici 90s, via Europa Est o via Orient Mitjà – Magrib – Canàries/Gibraltar Altres orígens: Alemanya, Itàlia... Actualment 7000 a Espanya, repartits entre Madrid i Barcelona sobre tot

Bangladeshis a Barcelona Majoritàriament Ciutat Vella, Raval Majoritàriament homes entre 25-39 anys Sembla que el patró migratori és similar als pakistanesos: primer homes joves i posteriorment dones i fills per reagrupació familiar Ocupacions diverses, majoritàriament hosteleria. Els més assentats negocis, sobre tot d’alimentació

Niveles de arsénico en niños inmigrantes procedentes de Bengala Occidental en comparación con niños autóctonos Investigadores: Sergi Piñol, Anna Sala, Claudia Guzmán, Susana Marcos, Óscar García-Algar, Carme Puig, Oriol Vall Unitat de Recerca Infància i Entorn (URIE) Programa de Neuropsicofarmacologia PRBB Máster en Salud Internacional y Medicina Tropical (UAB)

¿QUÉ ES EL PRBB? Parque de Investigación Biomédica de Barcelona IMIM. Instituto Municipal de Investigación Médica Programa de Neuropsicofarmacología URIE Servicio de Pediatría Hospital del Mar

ANTECEDENTES Y CONTEXTO ACTUAL

ARSÉNICO METALOIDE componente natural de la corteza terrestre 200 minerales (arsenopirita) Formas orgánica / inorgánica (tóxica) Intoxicación aguda Veneno histórico Napoleón Bonaparte Intoxicación crónica = arsenicosis Tratamiento sífilis (era pre-antibiótica)

FUENTES DE EXPOSICIÓN ORIGEN: geológico y industrial Inhalación As presente en atmósfera Ingestión de agua de pozo Ingestión de alimentos = pescado y marisco ¡100 millones de personas en riesgo debido a un exceso de arsénico en el agua de consumo!

VALORES GUÍA OMS y USEPA 10 microgramos/litro Asia 50 microgramos/litro Barcelona 0,98 microgramos/litro

TOXICOCINÉTICA ABSORCIÓN: INTESTINAL, cutánea, respiratoria… DISTRIBUCIÓN: finas partículas captadas por METABOLISMO: reducción y metilación oxidativa (DMA y MMA son metabolitos principales) ELIMINACIÓN: orina (2-18meses), heces, piel, pelo (2-6 meses) y uñas (12-18meses). Hígado, bazo, sangre, riñón, huesos, pelo Y uñas. BHE Leucocitos, SRE e hígado

FACORES CONDICIONANTES Concentración de arsénico en el agua de consumo Duración de la ingestión de agua contaminada Tipo de arsénico Estado nutricional del individuo (¡¡¡MALNUTRICIÓN!!!) Edad (¡feto, niño, anciano!) Estado de salud del individuo Estilo de vida Genómica. Polimorfismos de los genes para la superfamilia de enzimas glutation transferasa (GST) implicadas en el metabolismo del arsénico aumentan el riesgo de sufrir enfermedades cutáneas debidas al arsénico

CLÍNICA ARSENICOSIS. Envenenamiento crónico (5-20 años de exposición continua) Lesiones dermatológicas (queratosis) Arteriosclerosis, diabetes, anemia, infertilidad, transtornos hepáticos y renales… Gangrena (“enfermedad del pie negro”) = deterioro de circulación periférica de extremidades inferiores Disfunciones del sistema nervioso: neuropatías periféricas, confusión Cáncer de piel y de órganos internos (vejiga, riñón, hígado, pulmón, cólon, útero, próstata y estómago)

DIAGNÓSTICO ARSENICOSIS Mínimo 6 meses de exposición a niveles de arsénico en agua superiores a 50 µg/L o elevados en la dieta o en el ambiente. Alteraciones dermatológicas como la hiperpigmentación i la hiperqueratosis, rasgo diagnóstico más importante. Normalmente, es un patrón de pigmentación y despigmentación muy pronunciado en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Signos y síntomas no-específicos como: debilidad, alteraciones pulmonares, neuropatía periférica… Càncer Niveles de arsénico elevados en: Pelo. Si superior a 1 mg/kg (o ppm) Uñas. Si superior a 1,08 mg/kg Orina. Si superior a 50 µg/L

¡NINGUNA TERAPIA EFECTIVA PARA LA ARSENICOSIS! TRATAMIENTO ¡NINGUNA TERAPIA EFECTIVA PARA LA ARSENICOSIS! 1.- Aprovisionamiento de agua libre de arsénico 2.- Tratamiento sintomático 3.- FÁRMACOS a) Quelantes: potencian la excreción de arsénico DMSA DMPS d-Penicilamina b) Retinoicos: mejoran las lesiones cutáneas

PROBLEMA DE BANGLA DESH Y LA BAHÍA DE BENGALA

UNICEF. Construcción de 8 millones de pozos Años 70. Gran prevalencia de diarrea, disentería, fiebre tifoidea, cólera y hepatitis. SOLUCIÓN UNICEF. Construcción de 8 millones de pozos Reducción del 50% Intoxicaciones crónicas mortalidad infantil con arsénico (1992)

ACUÍFEROS ENVENENADOS Acuíferos de aguas subterráneas con alto contenido de arsénico (FAO 2006)

POZOS. Zona de riesgo = 20-100 m profundidad El arsénico proviene de las fuentes himalayas del Ganges y el Brahmaputra y descansa desde hace milenios en las espesas capas aluviales o acuíferos del delta común a los dos ríos. POZOS. Zona de riesgo = 20-100 m profundidad PAÍSES AFECTADOS: India, Nepal, Pakistán, Myanmar, Taiwán, Vietnam, Laos, parte de China y Mongolia, Tailandia, Camboya i Bangladesh.

¡Absorción de arsénico por los cultivos! ¡Contaminación del suelo! AGRICULTURA Cultivos de arroz por inundación 2,4 m hectáreas regadas con agua extraída de pozos intubados Reducción de arsenato a arsenito (más soluble) AMBIENTE ANAERÓBICO ¡Absorción de arsénico por los cultivos! ¡Contaminación del suelo! Se sabe muy poco acerca de la presencia de arsénico en la cadena alimentaria debido a la escasez de datos. En general, más arsénico en el suelo lleva a una concentración mayor en los cultivos pero ello depende de varios factores, de forma que no se puede predecir la toxicidad de los cultivos a partir de parámetros del suelo.

CIFRAS Pozos contaminados 1 de cada 4 Concentración media de arsénico en pozos contaminados (India 2002) Época seca = 694 µg/L Época monzón = 906 µg/L Incidencia en niños de Bangladesh: 1 de cada 600 niños desarrolla cáncer antes de los 9 años 6000 niños menores de 15 años presentan cáncer (1,6m niños)

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

HIPÓTESIS La presencia de arsénico en niños y recién nacidos es diferente según si son autóctonos u originarios de Bangladesh, India o Pakistán.

OBJETIVO PRINCIPAL: Determinar la prevalencia de exposición al arsénico en recién nacidos y en niños autóctonos y de Bangladesh, India y Pakistán. OBJETIVO SECUNDARIO: Conocer los factores con los que se correlaciona: sociodemográficos, efectos clínicos, matrices recogidas, región de procedencia, período de exposición, etc. DISEÑO: Estudio descriptivo observacional transversal.

ÁMBITO PRBB Hospital del Mar Centro de Atención Primaria: Raval Sur (Drassanes)

PARTICIPANTES GRUPO CASOS: Niños 1mes-15 años que hayan llegado de Bangladesh, India y Pakistán en los últimos 12 meses. Recién nacidos de padres procedentes de Bangladesh, India y Pakistán (hasta el mes de edad). Las madres deberán de haber dejado su país hace no más de un año. Madres de recién nacidos de Bangladesh, India y Pakistán. GRUPO CONTROLES: Cada paciente caso se aparejará con un paciente local según características demográficas. A ser posible hijo de padres españoles o latinoamericanos nacido en España.

Variables independientes: Variables dependientes: Edad País y región de procedencia Consumo de agua de pozo Período de tiempo de consumo de agua de pozo Variables dependientes: Presencia de arsénico en las matrices biológicas ASPECTOS ÉTICOS: Protocolo aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica IMAS i por el Comité Ético del CAP Raval Sud. Los posibles participantes reciben un documento informativo y deberán firmar un impreso de consentimiento informado. Se ha recurrido a la figura del mediador.

Niños autóctonos y de BD, I, P Sangre de cordón y muestras de placenta MATERIAL Y MÉTODOS Recogida de muestras Niños autóctonos y de BD, I, P Madres de RN y de niños RN autóctonos y de BD, I, P Uñas Sí Orina Pelo Sangre de cordón y muestras de placenta No Meconio

CIRCUITO DE TRABAJO

1. SELECCIÓN Y CITACIÓN Se establecieron dos días para recogida de muestras (martes tarde y miércoles mañana) Listado con pacientes que cumplen los criterios de inclusión Citación telefónica a las famillias CONTROLES. A medida que se obtienen los casos, se van citando pacientes autóctonos de la misma edad y sexo incluyéndolos dentro del mismo circuito.

2. DOCUMENTACIÓN Consentimiento informado: casos y controles Encuesta sociodemográfica Fecha de realización de la encuesta: DATOS DEMOGRÁFICOS Nº de registro Fecha de nacimiento (día/mes/año): Sexo: Peso actual (Kg): Talla actual (cm): País de nacimiento: España Bangla Desh India Pakistán Fecha de llegada a España(día/mes/año): Fecha de llegada a Barcelona(día/mes/año):

3. RECOGIDA DE MUESTRAS QUIÉN: personal URIE (Sergi o Anna) COMO: a) Pelo: cortar con tijeras un mechón lo más próximo a la raíz. Se guarda dentro de un papel fijándolo con un clip. Se guardan en sobre de papel almacenándolas a temperatura ambiente en PRBB. b) Uñas: cortar con tijeras uñas de manos o pies. Con 5 o 6 es suficiente. Se guarda en minibolsa de plástico a temperatura ambiente en PRBB. c) Orina: 10 ml en frasco de boca ancha; no es necesario que sea estéril. Se almacena a -20ºC en PRBB. Cada una de las muestras se rotularán con el número de referencia interno identificativo para cada paciente.

PELO UÑAS ORINA

4. ANÁLISIS DE MUESTRAS DÓNDE: Laboratorio Dr. F. Echevarne Análisis (Barcelona) CUÁNDO: Mayo-Junio 2008 DETERMINACIONES: Bioquímica. a) Creatinina en orina (g creat /L orina). Técnica: Espectrofotometría UVA-VIS. Toxicología. b) As inorgánico en orina (µg As/L orina). Técnica: Espectroscopía de masas con plasma acoplado inductivamente (ICP-MS). c) As total en orina (µg As/g creat). Técnica: ICP-MS.

RESULTADOS

TIEMPO EN ESPAÑA (meses) ** Cuadro resumen de los datos socio-demográficos y resultados analíticos Nº REF EDAD (años) SEXO * PAÍS ORIGEN TIEMPO EN ESPAÑA (meses) ** ORIGEN AGUA CREATININA EN ORINA (g/L) As INORG. EN ORINA (µg/L) As TOTAL EN ORINA (µg/g creat.) 1 2 V Pakistán 12 Pozo 0,29 <10 9,7 BD*** 9 1,03 44 110,5 4 India 8 Botella 1,72 10,6 5 M BD 6 Grifo hervida 1,48 50 80,7 7 2,41 4,9 11 0,17 11,8 España - 0,64 19,7 13 1,34 7,2 16 1,08 19,2 21 1,55 13,5 31 1,78 164 224,6 33 3 0,43 14,9 35 10 0,49 11,2 LÍMITES: Creatinina = 0,8-1,8g/L As inorgánico = 35µg/L As total = 100µg/g

Zonas de mayor riesgo: centro y sur (incluye Dhaka y Chittagong) Lugar de procedencia de los pacientes de Bangladesh en relación a los resultados del análisis de arsénico en orina Nº REF. CIUDAD LOCALIZACIÓN ORIGEN AGUA TIEMPO EN BD As INORG. EN ORINA As TOTAL EN ORINA 2 Chittagong Sureste Pozo 20 meses Elevado 5 Dhaka Centro Grifo y hervida 4 años Normal 33 Sylhet Noreste Grifo 7 años 35 9 años Zonas de mayor riesgo: centro y sur (incluye Dhaka y Chittagong)

DISCUSIÓN 3 pacientes con niveles de arsénico superiores al límite tóxico: Nº 2 / Nº5. Procedentes de zonas de riesgo de Bangladesh. Corto periodo de exposición al tóxico ¡ACUMULACIÓN! Nº5 agua de grifo ¿? agua para cocinar, baños… Nº31. Niño nacido en España hijo de padres filipinos. Grupo control. ¿Intoxicación trans-placentaria? ¿Post-parto? Se recogió muestras de toda la familia pendientes de análisis. Se descarta que la causa sea el consumo de marisco. LIMITACIONES: Problemas de organización y coordinación Recogida de muestras

CONCLUSIONES 1.- Los niveles de arsénico en las matrices biológicas es superior en niños procedentes de Bangladesh que en niños autóctonos españoles. 2.- La valoración de arsénico en orina es un buen método, y el arsénico inorgánico un buen biomarcador, para investigar sobre intoxicación crónica. 3.- Filipinas podría ser otro país a añadir a la lista de países con acuíferos contaminados por arsénico inorgánico. 4.- El hecho de proceder de las regiones del sur de Bangladesh implica un riesgo respecto a las regiones del norte.

A partir de ahora… Seguimos citando a familias procedentes de Bangladesh y recogiendo muestras Grupo control Inclusión de niños y recién nacidos de familias procedentes de Filipinas Inicio de la recogida de muestras de meconio, placenta y sangre de cordón almacenadas en el Hospital del Mar Pendientes de análisis las muestras de uñas, pelo, orina

CASOS CONTROLES EDAD SEXO NUMERO 25/06/2008 Nena 30 02/07/2008 41 2 años Nen 2 3 años 34 36 38 74 4 años 5 42 16 60 5 años 70 6 años 40 12 43 62 7 años 31 9 años 33 21 44 46 72 10 años 52 64 11 años 35 48 54 76 12 años 66 13 años 56 58 78 14 años 68 24 años Madre 32 29 años 50

¡Gracias por vuestra atención!