CONTROVERSIAS EN GINECOLOGIA: PATOLOGIA ENDOMETRIAL V JORNADA DE CONTROVERSIAS EN GINECOLOGIA: PATOLOGIA ENDOMETRIAL Murcia, viernes 6 de Mayo de 2005

Factores pronósticos en el carcinoma de endometrio

Sebastián Ortiz Reina. Hospital Básico de la Defensa. Cartagena

Mama (28,5%). Colon-recto (16,3%). Cuerpo del útero (10,4%) El carcinoma de endometrio es uno de los tumores más frecuentes de las neoformaciones malignas que afectan al aparato genital femenino.

10,4% Oceano Atlántico

La incidencia anual del carcinoma endometrial es de aproximadamente 13 de cada 100.000 mujeres. Se producen en USA unas 10.000 muertes por año. Los datos correspondientes al año 2000, muestran que en ese año fueron diagnosticados 36.000 nuevos casos.

Se ha podido mejorar considerablemente su tratamiento y comportamiento biológico.. Tasa de supervivencia en estadios tempranos: 88-93 %.

Gracias a los avances que se han producido en: Diagnóstico precoz. Clasificación histológica. Factores pronósticos.

Z. Jansen construye un microscopio con dos lentes convergentes. 1611 Nivel Anatómico: milímetros Nivel Microscópico micra Nivel Ultraestructural nanómetros Nivel Submicroscópico: Biología molecular; Bioquímica; Genética.

cáncer Factores ambientales adquiridos Factores hereditarios Mutación en el genoma Activación de oncogenes y proto-oncogenes Inactivación de los genes supresores Alteración de la apoptosis Expansión clonal cáncer

Un 7-10 % fallecen en estadio I, tras tratamiento inicial Existe un pequeño número de casos diagnosticado en estadios iniciales, que fallecen tras el tratamiento. Se hace, por tanto necesario identificar parámetros que nos permitan individualizar aquellos tumores, especialmente en estadios tempranos, que previsiblemente tendrán una peor evolución, para que se pueda actuar en consecuencia. . Un 7-10 % fallecen en estadio I, tras tratamiento inicial

FACTORES PRONÓSTICOS Historia clínica Tipo histológico Grado de diferenciación histológica Grado de diferenciación nuclear Estadio ( FIGO; pTNM ) Receptores hormonales Indices de proliferación nuclear Genotipo Ploidía Otros: Neoangiogénesis…

Historia clínica

Factores clínicos de riesgo para cáncer de endometrio Historia clínica Factores clínicos de riesgo para cáncer de endometrio Edad > 59 años. Menarquia temprana. Menopausia tardía. Irregularidades menstruales: w Menorragia. w Menometrorragia. Anovulación crónica. Nuliparidad. Disfunción ovárica. Hemorragia uterina postmenopáusica. Tumores productores de estrógenos. Obesidad. Diabetes mellitus. Uso de: w Estrógenos sin oposición. w Tamoxifén.

Factores clínicos de riesgo para cáncer de endometrio Historia clínica Factores clínicos de riesgo para cáncer de endometrio Edad > 59 años. Menarquia temprana. Menopausia tardía. Irregularidades menstruales: w Menorragia. w Menometrorragia. > 55 años, el riesgo aumenta un 80 %

Factores clínicos de riesgo para cáncer de endometrio Historia clínica Factores clínicos de riesgo para cáncer de endometrio Nuliparidad. x 3 en nulíparas. Tercíparas o más, disminuye el riesgo un 60 %

Factores clínicos de riesgo para cáncer de endometrio Historia clínica Factores clínicos de riesgo para cáncer de endometrio Obesidad. Debido al aumento de estrógenos por la producción de E 1 a partir de androstendiona. Incrementa el riesgo entre 2 y 20 veces, tanto en premenopáusicas como en postmenopáusicas.

Factores clínicos de riesgo para cáncer de endometrio Historia clínica Factores clínicos de riesgo para cáncer de endometrio Tumores productores de estrógenos. Estrógenos sin oposición. ( no antagonizado por gestágenos ) Los estrógenos estimulan la proliferación endometrial. 1.- Aumenta el riesgo de adenocarcinoma de endometrio en relación directa a la dosis y duración. 2.- El riesgo permanece elevado hasta 5 años tras su interrupción. 3.- Es mayor el riesgo en mujeres delgadas y fumadoras. 4.- Los tumores inducidos por estrógenos muestran mejor pronóstico.

Factores clínicos de riesgo para cáncer de endometrio Historia clínica Factores clínicos de riesgo para cáncer de endometrio Tamoxifeno. Es un antiestrogénico, que en el endometrio presenta una acción agonista estrogénica, lo que origina hiperplasia e incluso un incremento del riesgo de carcinoma de endometrio.

Factores clínicos de riesgo para cáncer de endometrio Historia clínica Factores clínicos de riesgo para cáncer de endometrio Dieta La dieta excesiva en calorías, especialmente la rica en grasas y proteínas, conlleva un incremento en el riesgo de CE. La alta ingesta de vegetales, conlleva una disminución del riesgo.

FACTORES PRONÓSTICOS Tipo histológico WHO conferencia de consenso Lyon 2002 Adenocarcinoma endometrioide: Adenocarcinoma mucinoso. Adenocarcinoma seroso. Adenocarcinoma de células claras. Adenocarcinoma mixto. Carcinoma de células escamosas. Carcinoma de células transicionales. Carcinoma de células pequeñas. Carcinoma indiferenciado. Otros ( oncocítico, mesonéfrico, discohesivo, plasmocitoide… ) Con diferenciación escamosa. Velloso-glandular. Secretor. De células ciliadas.

Tipo histológico Subtipo Incidencia Supervivencia Carcinoma endometrioide:  86 % 93 a 61 % Velloso-glandular o papilar 47.4%   Con metaplasia escamosa 21.7 % Adenoescamoso 6.9 % Carcinoma mucinoso 3-9% Carcinoma seroso-papilar 4.7% 51% Carcinoma de célula clara 5.7% 35% Carcinoma mixto (compuesto por varios tipos) Ca. indiferenciado (cls gigantes, fusiformes, pequeñas) Ca. mulleriano mixto (con o sin elementos heterólogos)

Tipo histológico

Grado de diferenciación histológica FACTORES PRONÓSTICOS Grado de diferenciación histológica Se basa en la cantidad de componente glandular o patrón sólido que posea la neoplasia: GI - Bien diferenciado (patrón sólido no escamoso <5%)

Grado de diferenciación histológica FACTORES PRONÓSTICOS Grado de diferenciación histológica Se basa en la cantidad de componente glandular o patrón sólido que posea la neoplasia: GII – Moderadamente diferenciado (patrón sólido no escamoso del 6-50%)

Grado de diferenciación histológica FACTORES PRONÓSTICOS Grado de diferenciación histológica Se basa en la cantidad de componente glandular o patrón sólido que posea la neoplasia: GIII- Poco diferenciado (patrón sólido no escamoso > 50%)

FACTORES PRONÓSTICOS Grado de diferenciación nuclear Grado nuclear 1- Células con núcleo oval y cromatina uniformemente distribuida ( escasas mitosis ).

Grado de diferenciación nuclear FACTORES PRONÓSTICOS Grado de diferenciación nuclear Grado nuclear 2- Células con rasgos nucleares entre los definidos en 1 y 3. 3- Células con núcleo agrandado, pleomórfico, provistas de cromatina irregular ( abundantes mitosis ).

FACTORES PRONÓSTICOS Estadio ( FIGO; pTNM )

FACTORES PRONÓSTICOS Estadio ( FIGO; pTNM ) Estadio I. Cuerpo uterino. Estadio II. Extensión a cuello. Estadio III. Extensión en pelvis. Estadio III. Extensión extrapélvica

Estadio I. Cuerpo uterino FACTORES PRONÓSTICOS Estadio I. Cuerpo uterino Medir el grosor de la lesión y la profundidad de infiltración endometrial. La invasión miometrial superficial se encuentra sobrediagnosticada en aproximadamente un 25 % de los casos, debido a la irregularidad de la unión endo-miometrial. No se considera infiltración, las áreas de extensión tumoral a focos de endometriosis. Buscar áreas de hiperplasia y/o carcinoma «  in situ  ». Imágenes de infiltración vascular.

FACTORES PRONÓSTICOS

Estadio II. Extensión a cuello FACTORES PRONÓSTICOS Estadio II. Extensión a cuello Infiltración de glándulas. Infiltración del estroma ¿?.

Estadio III. Extensión regional, localizada en pelvis FACTORES PRONÓSTICOS Estadio III. Extensión regional, localizada en pelvis Infiltración por extensión o metástasis de parametrios. Extensión a vagina o metástasis regionales.

FACTORES PRONÓSTICOS Receptores hormonales % de celulas positivas Intensidad de tincion Score/Categonia 0 - 25% = 1 ausente o débil = 1 1 – 2 = I 26 – 75% = 2 franca positividad = 2 3 – 4 = II < 76% = 3 muy positivas = 3 5 – 6 = III ChanbersJT, Carcangiu ML, Voynick IM, Schwatz PE.Inmunohistochemical evaluation of Estrogen and Progesterone Receptor Content in 183 Patients with Endometrial Carcinoma.Am J Clin Pathol 1990;94:255-260. Existe correlación entre la presencia de receptores ( estrógenos y progesterona ) y el carcinoma endometrioide, no existiendo correlación con los carcinomas papilares y carcinoma de células claras.

Indices de proliferación nuclear PCNA: Se expresa en las células en proliferación con un pico en la fase S. Ki 67: Identifica a todas las células en fase S; G1; G2 y M. En la mayoría de los carcinomas endometrioides se expresan débilmente, mientras que en los carcinomas serosos y de células claras, se expresan con intensidad. PCNA Ki67

FACTORES PRONÓSTICOS Genotipo Hironobu Sasano, Keiko Watanabe, Kiyoshi Ito, Shinji Sato, Akira Yajima.New Concepts in the diagnosis qand Prognosis of endometrial Carcinoma. Pathology Annuals 1994:31-49.

FACTORES PRONÓSTICOS Genotipo: p53 Presente en el 15 % de los estadíos I y en el 63 % de los estadios IV de la FIGO. Presente en el 11 % de los carcinomas endometrioides y en el 73 % de los papilares. Presente en el 50 % de los Grados III de diferenciación histológica y sólo en un 10-14 % de los I y II

Genotipo: Inestabilidad de microsatélites FACTORES PRONÓSTICOS Genotipo: Inestabilidad de microsatélites MlLH1 y MSH2. Se ha encontrado en un 20 % de los carcinomas endometrioides.

Genotipo: bcl-2; c-erb-B2 ( HER2/neu ); K-ras FACTORES PRONÓSTICOS Genotipo: bcl-2; c-erb-B2 ( HER2/neu ); K-ras bcl-2: proto-oncogén que inhibe la apoptosis. Se observa una alta expresión en la hiperplasia y una pérdida en carcinomas. Su pérdida se relaciona con un peor pronóstico. c-erb-B2 ( HER2/neu ): actúan en una etapa temprana del desarrollo de la neoplasia ( paso de hiperplasia e hiperplasia atípica a carcinoma. Presente en el 15 % de los estadíos I y en el 63 % de los estadios IV de la FIGO. K-ras: Mediante PCR, se ha demostrado una mutación del oncogén en 12-15 % de los carcinomas de endometrio e hiperplasias endometriales, por lo que se considera que está implicado en la génesis del carcinoma de endometrio.

FACTORES PRONÓSTICOS Ploidía Estudia normalmente mediante citometría el contenido de DNA de la célula. Existe una relación directa entre el grado nuclear y el contenido de DNA.

Lecturas recomendadas ( revistas ): 1.- Endometrium Protocol applies to all carcinomas of the endometrium. Protocol revision date: January 2004 Based on AJCC/UICC TNM, 6th edition and FIGO 2001 Annual Report. 2.- Factores pronósticos anatomopatológicos de 1ª y 2ª generación en el carcinoma de endometrio. Teresa Garcia Miralles. Primitiva Menéndez.. Aurora Astudillo González. Hospital Central de Asturias. 3.- Prognostic Parameters of Endometrial Carcinoma Jaime Prat, MD, FRCPATH Human Pathology Volume 35, No. 6 (June 2004) 4.- Endometrioid Carcinoma of the Uterine Corpus: A Review of Its Pathology With Emphasis on Recent Advances and Problematic Aspects Philip B. Clement and †Robert H. Young Advances in Anatomic Pathology Vol. 9, No. 3, pp. 145–184