Papel de la cirugía minimamente invasiva en la enfermedad de Crohn José Ignacio Rodríguez-García Sección Coloproctología Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias Gijón, Octubre 2009

Qué, cómo, cuándo y dónde? (intervenciones quirúrgicas en EC) Situación clínica Necesidades del paciente Cirugía electiva Cirugía urgente Capacidad del equipo quirúrgico Tecnología disponible Formación y experiencia (dedicación) Posibilidades del entorno Gastroenterólogo , radiólogo intervencionista…

Principios generales Los pacientes que requieren cirugía deben ser atendidos por un cirujano y un gastroenterólogo con interés en la EII (gr.C) La elección del sitio para el estoma debe decidirse con un/a estomaterapeuta (gr.C) Deben evitarse anastomosis ante malnutrición o sepsis local (gr. B) Las resecciones en EC deben limitarse a zonas macroscopicamente afectadas (gr. A) Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SPL. The management of acute severe colitis. ACPGBI position. Colorectal Disease 2008; 10 (Supl 3) 8.29

Resección/estricturoplastia Anastomosis/Ileostomía Colostomía Drenajes

¿Cuándo indicar una intervención quirúrgica? Perforación Obstrucción Inflamación (colitis grave) Hemorragia Neoplasia Síntomas relacionados con la enfermedad que no responden (o lo hacen parcialmente) al tratamiento médico (de 1ª y 2ª línea) NE:II, GR:B.

Perforación (NE:III, GR:B) Operar ante signos y síntomas de perforación libre Preferible resección antes que sutura simple Si claro absceso entre asas, intramesentérico o retroperiotoneal valorar drenaje percutaneo y antibióticos sistémicos. Y abordaje laparoscópico? Considerar IQ si fístula con síntomas o signos locales o sistémicos de sepsis tras tratamiento médico adecuado. Ante fístula interna asintomática no intervenir

Obstrucción (NE:III, GR:B) Operar estenosis sintomáticas (tanto fibróticas con inflamación mínima como las que no responden al tratamiento médico). Las estenosis cólicas asintomáticas no biopsables con garantias también deben intervenirse (el 7% son malignas). Neoplasia (NE:III, GR:B): Resecar ante evidencia de carcinoma, lesión o masa asociada a displasia (DALM), displasia de alto grado, multifocal o de bajo grado en el colon-recto

Inflamación (NE:III, GR:B) Operar si Crohn con colitis grave o fulminantes. Esperar entre 48-96h. para considerar el fracaso del tratamiento médico, siendo valorado desde el principio por un equipo:cirujanos-gastroenterólogos. Criterios de Truelove-Witts: >6 rectorragias/día Fiebre (>37.5ºC) Taquicardia (>90xMin) Anemia (<75% de N) VSG alta(>30) Rx: >6cm colon transverso Persistente distensión Hemorragia (NE: III, GR:B): Valorar primero posibilidades endoscópicas e intervencionistas. Intervenir con cirugía si inestabilidad o fracaso de lo anterior .

80% de Urgencia? Alterations in surgery for Crohn Disease. ASCRS 2007

Carácter de la cirugía

Posibilidades cirugía minimamente invasiva Laparoscopia exploradora (con Hasson?) diagnóstica Drenaje de colección Colostomía Resección segmentaria de intestino delgado Resección ileocecal (anastomosis extracorporea/intracorporea) Colectomía segmentaria (Hartmann) Colectomía total Panproctocolectomía

Metaanalysis of trials comparing laparoscopic and open surgery for Crohn´s disease Más tiempo Lap (26,8 min, IC95% 6,4-47,2) Menos obstrucciones intestinales postoperatorias y reintervenciones Menos estancia hospitalaria (-2,62d, IC95% -3,6—1.6) Rosman AS, y cols Metaanalysis of trials comparing laparoscopic and open surgery for Crohn´s disease. Surg Endosc 2005; 19: 1549-1555

Laparoscopic surgery for Crohn's disease: a meta-analysis. Más tiempo Lap (25,5 min, p=0,03) Menos morbilidad postoperatoria (or, 0,57; IC95% 0,37-0,87; p0=0,01) Menos estancia hospitalaria (-1,82d, p=0,02) Misma recurrencia Tan JJ, Tiandra JJ. Dis Colon Rectum 2007; 50: 576-585

Ventajas del abordaje laparoscópico Menos dolor Más tiempo (115 vs 90min, p<0.003) Menos morbilidad postoperatoria (10% vs 33%, 000,028) Menos estancia hospitalaria (5 vs 7d, p=0.008) Igual QoL Más jóvenes Lap Tiempo (sin diferencias-SD) Morbilidad postoperatoria (SD) Menos estancia hospitalaria (5,5 vs 7d, p=0.001) Maartense S y cols. Laparopscopic-assisted versus open ileocolic Resection for Crohn`s Disease. A randomized tria.l Ann Surg 2006; 243 (2): 143-9. Fichera A y cols. Laparoscopic or conventional surgery for patients with Ileocolonic Crohn´s disease?. A prospective Study. Surgery 2007; 142: 566-571

Factores asociados a un incremento de dehiscencias anastomóticas Esteroides preoperatorios Desnutrición preoperatoria Anemia Cirugía de urgencia (emergencia) Absceso o fístula Practice parameters for the surgical management of Crohn´s Disease Dis colon rectum 2007

Factores asociados a un incremento de dehiscencias anastomóticas Inmunomoduladores (Análogos de la purina, methotrexate) y agentes biológicos (infliximab) no aumentan el riesgo de complicaciones sépticas Practice parameters for the surgical management of Crohn´s. Disease Dis Colon Rectum 2007 (Tay GS Surgery 2003 y Colombel JF Am J Gastroenterol 2004)

Cirugía e IFx en EC Autor (año) Pacientes Con/sin IFx Complicaciones postoperatorias Estancia hospitalaria Diagnóstico Brzezinski et al (2002) 35/control Igual EC Tay et al (2003) 72/28 Marchal et al (2004) 40/39 Colombel et al (2004) 52/218 Coburn et al (2006) 43/71 >complic Lap=abierta EC=CU EC y CU

Unkart J ASCRS Meeting 2007

Recomendaciones para modificar el tratamiento con anti-TNFα Cirugía electiva: Ambiente contaminado o de riesgo de contaminación (Neo de colon/prótesis de cadera) Suspender el tratamiento al menos el tiempo de biodisponibilidad= 5 vidas medias Infliximab (5vidas medias=40-50Días) 2 meses (después de la última infusión) Esperando al menos 1 mes después de la intervención para la siguiente infusión

Recomendaciones para modificar el tratamiento con anti-TNFα Cirugía urgente: Suspender el tratamiento anti-TNFα Considerar Profilaxis antibiótica Riguroso seguimiento postoperatorio

“Considerar cirugía ante enfermedad de limitada extensión dependiente de esteroides, sobretodo si clínica obstructiva o contraindicaciones y/o factores de riesgo para el tratamiento médico” Practice Parameters for the Surgical Management of Crohn`s Disease Dis Colon Rectum 2007

Laparoscopic ileocolic resection versus infliximab treatment of distal ileitis in Crohn´s disease: a randomized multicenter trial Nederlands Trial Register NTRI 150 Diciembre 2007 Paciente con en fermedad de Crohn localizada en ileon terminal con mala respuesta a esteroides o inmunomoduladores Randomización después de consentimiento informado (N=130) Resección ileocecal laparoscópica (N=65) (previa pauta descendente de Prednisolona40-30-20-10) Infliximab (N=65) Infusión en semanas 0, 2 y 6 (5mg/Kg) +Azatiopr/6 mercaptop/Metotrexate Seguimiento 12 meses (QoL y costes)

Conclusiones Cirujanos y gastroenterólogos que comparten enfermos deben conocer algo más de las posibilidades y limitaciones del “otro” . La colaboración mejora la atención de pacientes con EII en los que la enfermedad y los tratamientos pueden condicionar de forma importante la QoL Ya se empieza a disponer de información de calidad en relación con los nuevos abordajes quirúrgicos.