Diabetes y embarazo GRM Noviembre de 2010

Diabetes gestacional 88 % Tipo de paciente Diabetes gestacional 88 % DM Tipo I: 4% DM Tipo II: 8 %

Definición Diabetes Mellitus Se trata de un grupo de enfermedades metabólicas crónicas caracterizadas por tener niveles altos de glucosa en sangre, ya sea por defecto en la secreción de insulina, defectos en su acción o a la combinación de ambas situaciones. Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 255–267

Diabetes gestacional Se define como la intolerancia a los hidratos de carbono de diversa intensidad, que aparece o se diagnostica por primera vez durante el embarazo No excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa haya precedido o coincidido con el inicio del embarazo Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 255–267

Fisiología Hipoglicemia en ayunas Hiperinsulinemia Resistencia a la Cortisol Hna crecimiento Lactogeno placentario Hiperinsulinemia Resistencia a la insulina Estrógenos Progesterona Prolactina Hipoglicemia en ayunas Hiperglicemia pospandrial

fisiopatología Normal Anormal Mecanismo Hipertrofia e hiperplasia de células B pancreáticas para mantener la secreción alta de insulina Anormal Daño en la función de las células B, resultando en insuficiente secreción de insulina, para mantener la glicemia normal Mecanismo Daño en la actividad de la tirosina Kinasa en la expresión del receptor Insulina Proteína Transportadora de glucosa GLUT4 en adipocitos

Epidemiología Prevalencia: Varia en todo el mundo Desde un 1.4 – 14% de los embarazos, varia de acuerdo a: Población estudiada: EU: > en los afro-americanos, latinos, nativos americanos, asiáticos Varia con los criterios diagnósticos utilizados

Factores de riesgo Historia familiar Peso > 110 % del peso ideal, o > 30 kg/m2 Mayor de 25 años Feto con mayor a 4500 Kg Historia personal de intolerancia oral a la glucosa o DG Mortinato previo inexplicado o malformación fetal Peso materno al nacer > 4.5 Kg o < 2.6 Kg Glucosuria en el primer CPN SOP Uso de glucocorticoides SHAE o HTA c

Porque diagnosticar y tratar la dg ? Estudio HAPO Estudio clínico multicentrico, prospectivo, ciego, de 10 años de seguimiento en 25.505 embarazadas a las cuales se le hizo los estudios y cuidados estándar para evaluar los resultados perinatales Peso mayor de P 90 al nacer Tasa de cesáreas Péptido C Mejora resultados perinatales

Detección temprana Tamizaje Nuestro medio a todas ADA y ACOG solo a pacientes de bajo riesgo Glicemia en 1er Cpn Y PTOG en primer control prenatal a paciente de Alto riesgo Tamizaje entre la semana 24 a 28 Dx en 2 pasos: O¨Sullivan y PTOG Dx en 1 paso: PTOG 100 Gr 75 Gr

O¨Sullivan y ptog -No requiere ayuno -50 Gr de glucosa oral - 1 Hora 140 80 % 130 90 % ADA – ACOG PTOG 100 Gr

Diagnostico definitivo OMS - IADPSG Carpenter 95 180 155 140 PTOG 100 Gr ADA OMS 95 > 125 155 >140 PTOG 75 Gr Carga de glucosa: Hiperosmolaridad: Nauseas, vomito. Realizar prueba en ayunas y 2 horas pospandrial

Diagnostico dm pregestacional Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dl. Glucosas plasmatica al azar de 200 mg/dl, que posteriormente se confirma HbA1c > 6.5 %

Riesgo DEL FETO EN MADRES CON dm pREGESTACIONAL Riesgo en mujeres sin DM de 1.5% Riesgo de anomalías congénitas de 4.8% complicaciones: retinopatía y nefropatía

Malformaciones congénitas del hijo de la mujer diabética   Cardiovasculares 50 % Defecto septal atrial Defecto septal ventricular Corazón izquierdo hipoplásico Transposición de grandes vasos Tetralogía de fallot Sistema nervioso central Anencefalia Encefalocele Mielomeningocele Holoprosencefalia Sistema osteomuscular Agenesia sacra Sistema genitourinario Agenesia renal Riñones poliquísticos Obstet and Gynecol 2.003; Vol 102: 857 – 68

Riesgo 2rios a dg Preeclampsia APP cesárea Polihidramnios Macrosomía fetal Trauma de nacimiento La mortalidad perinatal Complicaciones metabólicas neonatales (hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia)

Riesgo a largo plazo Para el niño Obesidad, diabetes en la infancia, problemas de motricidad gruesa y fina y mayores tasas de falta de atención y/o hiperactividad Para la madre con DMG, hay un 10 % de riesgo a largo plazo años de desarrollar diabetes mellitus

Hiperglicemia en el feto Hiperglicemia fetal e hiperinsulinemia Mayor crecimiento de órganos y deposito de grasa Macrosomia Mortinato Trauma en parto Cardiomiopatía Glucosa atraviesa libremente la placenta y la insulina no.

Tratamiento CPN Hospitalización Estudios Dieta Actividad física Medicamentos

Consulta preconcepcional Enseñar que el poco control lleva a aborto y anomalías congenitas Buscar vasculopatía subyacente -Oftalmólogo -Proteínas en 24 horas -Creatinina, Bun, acido úrico, urocultivo - TSH: 10 % asoc DMI - Multivitaminas

Consulta preconcepcional Paciente tomando hipoglucemiante oral La ADA y el ACOG, no han aprobado aún el uso de anti hiperglucémicos durante el embarazo y tal terapia no ha sido aprobada tampoco por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos. Paciente con insulina

CPN ARO cada 1 a 2 semanas los primeros 2 T Cada semana desde semana 28 Primer trimestre: Paraclínicos de CPN, ecografía antes de la semana 12. ECO tercer nivel: 18 a 20 semanas 3 A 5 veces mas riesgo de bacteriuria asintomática

CPN en tercer trimestre Monitoreo fetal: Riesgo intrauterino de muerte, RCIU, macrosomia, polihidramnios ACOG: Iniciar monitoreo a las 32 semanas con NST y perfil biofísico fetal 1 vez por semana, desde la semana 36 2 veces/semana, ECO c/4 sem. Fetos afectados o madre no controlada: Semana 26

Hospitalización Desarrollo de complicaciones como SHAE, APP, RCIU, Polihidramnios. Pobre control metabólico Valoración multidisciplinaria urgente Definir la terminación de la gestación

dieta y ejercicio IC a nutricionista Peso < 90% del peso corporal deseable (IMC: menor de 22): 30 – 40 kcal/kg/día Peso normal (IMC: 22 - 27) 30 – 35 kcal/kg/día Peso > 120% del peso corporal deseable (IMC: 27 – 29): 24 kcal/kg/día IMC mayor 30: 12 – 15 kcal/kg/día Ejercicio: Caminar 3 veces/día

CPN Ayunas: 90- 99 1 hora: < 140 2 horas: < 120 Auto monitoreo de glicemias DM TIPO I y II Ayuno, preprandial, 2 h posprandial y antes de acostarse DM Gestacional Ayuno y 2 horas posprandial HbA1c cada trimestre Ayunas: 90- 99 1 hora: < 140 2 horas: < 120 Mayor a 180: Cetonas En orina Enseñar a reconocer signos De hipoglicemia y como tratar

Medicamentos

Esquema insulínico en DM pregestacional I. acción rápida: I. Cristalina: Media hora antes de las comidas Lispro: Inmediatamente antes de las comidas I. NPH: Acción intermedia: AM y PM Las dosis de insulina se cambian en un 20% en respuesta a la hiperglucemia o hipoglucemia Tipo Acción Pico de acción Duración de acción (horas) Regular 30 a 60 min 2- 3 h 8 – 10 h NPH 2 a 4 h 4 – 10 h 12 – 18 h

MANEJO CON INSULINA dg No control con dieta y ejercicio luego de 2 semanas de tratamiento Requerimientos de Insulina 0.7 U/kg: hasta la semana 18 de gestación 0.8 U/kg: de las 18 – 26 semanas de gestación 0.9 U/kg: de las 26 – 36 semanas de gestación 1 U/kg: de la semana 36 – término Si la mujer tiene una obesidad mórbida: 1.5 – 2 U/kg Mas de la mitad de las Glucometrias alteradas 15%

Manejo de la insulina en DG 50% como NPH (dada en 3 dosis iguales antes del desayuno, almuerzo y cena) y 50% como insulina de acción rápida, aplicada en 3 dosis iguales preprandiales. Este esquema mejoró el control glucémico y el resultado perinatal cuando se comparó con el esquema de dos dosis diarias. Glucemia Cambio < 50 mg/dl Disminuir 2 U antes de la comida que corresponda 50 – 75 Disminuir 1 U 75 – 100 No cambiar la dosis de insulina 100 – 125 Aumentar 1 U 125 – 150 Aumentar 2 U

Tratamiento de la DG glucosa en ayunas: NPH, se aplica antes de acostarse la paciente. Dosis inicial 0.2 U/kg Posprandial , cristalina, aspart o Lispro antes de las comidas. Se calcula una dosis de 1.5 U por 10 gramos de carbohidratos en el desayuno y 1 U por 10 gramos de carbohidratos en el almuerzo y la cena

Niveles deseados

Momento del parto Se deben sopesar los riesgos de muerte intrauterina contra los riesgos del parto pretérmino Si tienen pobre control metabólico antes de la semana 39 realizar una amniocentesis para pruebas de madurez pulmonar en el líquido amniótico. Cuerpos lamerales < 15.000, > 50.000 El parto pretérmino indicado se considera en pacientes con vasculopatía, nefropatía, pobre control glucémico o antecedente de mortinato

Momento del parto Con buen control se podría esperar hasta la FPP Fetos con peso estimado por ECO > 4000 gr : Cesárea Incidencia de distocia de hombros por peso al nacimiento en mujeres diabéticas y no diabéticas Peso en gramos Diabéticas No diabéticas Menor de 4,000 0.6 – 3.7 0.1 – 1.1 4,000 – 4,449 4.9 – 23.1 1.1 - 10 4,500 o mayor 20 - 50 2.7 – 22.6 Treatment and course of gestational diabetes mellitus, UpToDate mayo 2010

Manejo de la insulina durante el trabajo de parto   Administrar la dosis usual de insulina de acción intermedia antes de acostarse Suspender la dosis de insulina de la mañana Iniciar una infusión intravenosa de solución salina normal Una vez se inicia el trabajo de parto o los niveles de glucosa disminuyen por debajo de 70 mg/dL, se cambia la solución salina normal por DAD 5% infundida a 100 – 150 cc/hora (2.5 mg/kg/min) para lograr un nivel de glucemia de aproximadamente 100 mg/dL La infusión de glucosa debe aumentarse al doble en la siguiente hora, si el valor de glucemia es menor de 60 mg/dL Al acabar el parto, se suspenderá la perfusión de insulina y se retirará el suero glucosado al iniciar la dieta

Manejo de la insulina durante el parto objetivo de mantener una glucosa entre 70 – 90 mg/dL Diluya 50 UI de insulina rápida en 50 mL de suero fisiológico Glucemia (mg/dL) Pauta A (mL/h) Pauta B (ML/h) Si 2 controles dan >r a 120 Controles cada 30 min. < 70   71 – 90 91 – 110 110 – 140 140 – 170 171 – 200 > 200  0 (parar la infusión) 1 2 3 4 5  6 0 (parar la infusión) 8 10 12

Control glucémico posparto los requerimientos de insulina disminuyen rápidamente después del parto Insulina deben recalcularse en este período a 0.6 U/kg/día (basados en el peso posparto) Las diabéticas lactando tienen hipoglucemias mas frecuentemente Alimentación normal, se puede aplicar la mitad de la dosis pre parto Glucometrias intermitentes por 2 semanas si requirió insulina

Cetoacidosis estado hiperosmolar Complicaciones agudas Cetoacidosis estado hiperosmolar

Cetoacidosis diabética Ocurre en 5 – 10% de todos los embarazos complicados por DM pregestacional. Con el pronto reconocimiento el riesgo de muerte es < 1 % Una tasa de pérdida fetal del 10 – 25% para un episodio único de CAD Se observa con más frecuencia en las pacientes con DM1 Su desarrollo es más rápido y se presenta con niveles menos severos de hiperglucemia y aún con niveles de glucosa normales.

factores de riesgo cad Diabetes de novo Infecciones: influenza, tracto urinario, neumonia Pobre cumplimiento terapéutico de la paciente Falla de la bomba de insulina Tratamiento con medicaciones tocolíticas beta miméticas Corticosteroides antenatales

Clínica y tratamiento Dolor abdominal, náuseas, vómitos, hiperventilación y alteración del estado de conciencia (letargia, déficit focal, obnubilación, convulsión y coma). El tratamiento se fundamenta en una hidratación agresiva y la aplicación intravenosa de Insulina

Complicaciones Leve moderado severo EHH Glucosa (mg/dL) Ph arterial Bicarbonato (mEq/L) Cetonas en orina Cetonas séricas Osmolaridad sérica efectiva (mOsm/kg)* Anion gap** Alteración del sensorio > 250 7.25 – 7.30 15 – 18 Positivas Variable Mayor 10 Alerta >250   7.00 – 7.24 10 – < 15 Mayor 12 Alerta/mareado Menor 7.00 Menor 10 Estupor/coma > 600 Mayor 7.30 Mayor 15 Pocas Mayor 320 Menor 12

Seguimiento de la paciente con dg A las 6 semanas posparto, todas las mujeres con DMG previa, deben realizarse una PTOG con 75 gramos de carga PTOG normal, deben recibir asesoría: riesgo de desarrollar nuevamente una DMG y una DM2 en el futuro. Recomendaciones: Perder peso y hagan ejercicio. La reevaluación de la glucemia debe realizarse a intervalos de 3 años.

Gracias