Aspectos endocrinológicos del control del embarazo en la mujer obesa o con antecedente de cirugía bariátrica. Irene Vinagre Médico Especialista. Servei d’Endocrinologia i Nutrició. Hospital Clínic i Universitari. Barcelona

La obesidad: prevalencia La obesidad es la enfermedad metabólica más frecuente del mundo occidental, alcanzando proporciones epidémicas. En 2008 se estimaba que 1500 millones de personas presentaban un IMC > 25 kg/m2. De éstos, más de 200 millones de varones y casi 300 millones de mujeres eran obesos. En España la prevalencia estimada de sobrepeso es de 36,7% y de obesidad del 17% 10,7% de las mujeres en edad fértil (18-44 años) padecen obesidad y un 29% sobrepeso. (Encuesta Nacional de Salud 2011/2012. Instituto Nacional de Estadística. www.ine.es)

Ganan más peso durante la gestación que en décadas anteriores. En los últimos años, las mujeres inician la gestación con un IMC cada vez superior: incremento del 70% en la obesidad pregestación entre 1994 y 2003 en EE.UU. Kim et al. Obesity 2007 Ganan más peso durante la gestación que en décadas anteriores. Retienen más exceso de peso tras el parto.

Cirugía bariátrica (“baros” = peso) El tratamiento conservador de la obesidad mórbida (dieta, ejercicio y terapias cognitivas y conductuales) consigue pérdidas de peso a largo plazo en un porcentaje pequeño de individuos altamente motivados. Cirugía bariátrica (“baros” = peso) Cirugía gastrointestinal realizada para conseguir una pérdida de peso considerable (superior al 50% del exceso de peso) y sostenida, no sólo con la finalidad de perder peso, sino de mejorar o resolver otras comorbilidades y evitar otras, y mejorar la calidad de vida del paciente

La cirugía bariátrica (CB) es el único tratamiento que ha demostrado pérdidas de peso significativas a largo plazo en estudios controlados y randomizados. El aumento de la prevalencia de la obesidad y el éxito de la CB en su tratamiento ha significado un incremento de este grupo de procedimientos quirúrgicos, desde 13000 en 1998 (USA) hasta 113000 en 2004 (USA): 80% en mujeres y la1/2 de estos procedimientos se realizaron en mujeres en edad reproductiva. Sjöström JAMA. 2012;307(1):56-65

TOS/ASMBS/AACE Which patients should be offered BS? Contraindications: R1. BMI≥40 kg/m2 (Grade A) R2. BMI≥35 kg/m2 + ≥1 comorbid condition (Grade A) Coronary AD, T2DM, SAHS, Obesity hypoventilation Sd, NAFLD, hypertension, dyslipidemia, pseudotumor cerebri, GERD, asthma, venous stasis disease, severe urinary incotinence, debilitating arthritis, or considerably impaired quality of life Contraindications: current drug or alcohol abuse, uncontrolled psychiatric illness (including binge eating disorders), lack of comprehension of the risks - benefits, expected outcomes, alternatives and lifestyle changes required with bariatric surgery Surgery risk/expected benefit unbalanced Obesity, 2009 6 6

Cirugía bariátrica: restricción Tubulización Banda gástrica La pérdida media de peso a los 2 años es del 50% del exceso de peso o el 25% del IMC.

Derivación biliopancreática Cirugía bariátrica: malabsorción Derivación biliopancreática Bypass gástrico

Técnicas malabsortivas: por la dieta del paciente, disminución de la acidez gástrica y la incapacidad de producir FI. Sleeve gástrico: Nutrition 2010: 1031–1037

Aspectos nutricionales postquirúrgicos Ingesta media 1200-1500 kcal/día + ingesta diaria o un multivitamínico común son suficientes ++ precisa suplemento específico en particular en grupos de riesgo +++ suplemente específico generoso y monitorización cuidadosa

(2009)

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Control preconcepcional de las mujeres obesas

Recomendaciones generales: Tratamiento con ácido fólico a altas dosis (5 mg / día), desde, como mínimo, un mes antes de la concepción hasta la finalización del primer trimestre  incremento del riesgo de defectos del tubo neural directamente proporcional al IMC. El exceso de peso previo a la gestación tiene más influencia que la ganancia de peso durante la gestación. Los profesionales de la salud deben informar a las mujeres sobre los beneficios de perder peso antes del embarazo, así como de los riesgos del exceso de peso para ellas (DG, PE, infecciones, cesárea, trombosis) y para el feto (malformaciones congénitas, pretérmino, LGA). NICE publichealthguidance. 2010

Control preconcepcional de las mujeres obesas post-operadas de CB

Evitar el embarazo en los primeros 12-18 meses postcirugía (fase de pérdida de peso rápida), pero esta recomendación está basada en riesgos teóricos de malnutrición para la madre y el feto. Sheiner E et al. Obesity surgery 2009 Para ello es importante utilizar un método anticonceptivo efectivo. Los ACO por vía oral no son adecuados ya que la cirugía bariátrica puede afectar su absorción y efectividad. Evaluar y tratar posibles comorbilidades como la diabetes tipo 2 y /o HTA, adecuándolas al embarazo. Evaluar y tratar posibles déficits de micronutrientes. Se administrará suplementación con complejo multivitamínico (Natalben supra® 1c/día) y se iniciará la suplementación con ácido fólico a dosis elevadas (Acfol 5 mg).

Complejo multivitamínico pregestación y durante gestación Complejo multivitamínico post-CB 200 UI

Control endocrinológico del embarazo de la mujer obesa

Gestaciones múltiples Cálculo del IMC. Se utilizará el peso pregestacional para el cálculo del IMC (Peso en kg/altura en m2), ya que es el que mejor se correlaciona con el riesgo obstétrico. Incremento de peso aconsejado:  Índice de Masa Corporal (Kg/m2) Gestaciones únicas Gestaciones múltiples Bajo peso (<18,5) 12.5 - 18 kg Información insuficiente Normopeso (18,5-24,9) 11,5 - 16 kg 17 - 25 kg Sobrepeso (25,0-29,9) 7 - 11,5kg 14 - 23 kg Obesidad (≥ 30,0) 5- 9 kg 11 - 19 kg Institute of Medicine (IOM)

La limitación del incremento de peso reduce complicaciones obstétricas, como la macrosomía, la aparición de preeclampsia, el parto por cesárea y disminución de resultados adversos sobre distintos índices de morbi-mortalidad neonatal. Sin embargo, con incrementos nulos o muy escasos de peso en la gestación aumenta el riesgo de retrasos de crecimiento.

Roos et al. BMJ 2013.

Recomendaciones dietéticas durante la gestación: El cálculo energético óptimo se calcula basándonos en el IMC. Dieta fraccionada en 4-5 ingestas/día. Recomendar un mínimo de 60g/día de proteínas. No beber líquidos en las comidas. Evitar HC de absorción rápida. IMC 22-27kg/m² 30-35 kcal/kg/d IMC 27-29kg/m² 24 kcal/kg/d IMC >30kg/m² 12-15 kcal/kg/d IMC < 22kg/m² 20-40 kcal/kg/d CB

Control de la PA: La toma de la PA en las pacientes obesas se realizará según las recomendaciones estándar. El tamaño del manguito del esfingomanómetro ha de adaptarse al diámetro del brazo de la paciente. Ha de tener al menos un 80% de la longitud del brazo y un 40% de la anchura de éste, medida como la distancia entre olécranon y acromion (longitud de 42 y de 50 cms). Robinson y cols. encontraron un odds ratio de 2.38 (IC95%: 2.24- 2.52) para HTA inducida por el embarazo en un grupo de obesidad moderada y de 3.00 (IC95%: 2.49-3.62) cuando se consideró el grupo de mujeres con obesidad grave. En otro estudio comparativo los autores encontraron una tasa de HTA de 14,3% en tras CB, similar al grupo control. Lesko et al. Obstet Gynecol 2012

Diabetes gestacional (DG): Gestantes obesas: En un grupo de 16102 gestantes, el riesgo de DG en obesas grado I presentaba una odds ratio de 2,6 ( IC 95%: 1,2-2,4) y en obesas grado II de 4 (OR 4; IC 95%: 3,1-5,2) respecto a grupo control (IMC < 30 kg/m2). Weiss et al. Am J Obstet Gynecol. 2004 Cribado. Las pacientes obesas presentan entre 1,8 y 6,5 veces más riesgo de padecer DG que las pacientes no obesas. El cribado se realiza mediante el Test de O’Sullivan en el 1er trimestre, 2º trimestre (cribaje universal) y 3er trimestre. Diagnóstico: Cuando el test de O’Sullivan resulte +  SOG (100g de glucosa). Se considerará diagnóstico de DG el hallazgo de dos o más puntos > a los siguientes valores: Basal------105 mg/dl-----5,8mmol/l 1 hora-----190 mg/dl----10,6mmol/l 2 horas----165mg/dl------9,6mmol/l 3 horas----145mg/dl------8,1 mmol/l En caso de un único valor alterado (Intolerancia a la glucosa) se repetirá la SOG transcurridas 4 semanas Dos glucemias basales ≥126 mg/dl, en días diferentes, o al azar ≥ 200mg/dl, ratifican el diagnóstico de DG y excluyen la necesidad de realizar una SOG

Gestantes intervenidas: En gestantes intervenidas de CB el riesgo de DG es del 8% (similar a la población general) y un 27% inferior al de las obesas no intervenidas. Burke et al. J Am Coll Surg 2010 En gestantes intervenidas de CB, se objetivó una reducción significativa del riesgo de DG (0%) respecto a los grupos control (OM: 16,4%, obesidad: 9,3%). Lesko et al. Obstet Gynecol 2012 Si técnica quirúrgica malabsortiva: Se contraindicará el test de O’Sullivan, debido la alta frecuencia de Síndrome de Dumping Se realizarán determinaciones de glucemias capilares prepandriales y pospandriales durante una semana en cada trimestre. La presencia de 2 o más valores alterados a la semana se considerarán diagnósticos de Diabetes gestacional procediéndose al tratamiento estándar de la misma. Si técnica restrictiva no está contraindicada la realización del test de O’Sullivan, no obstante si la gestante presenta vómitos u otra sintomatología digestiva secundaria a la cirugía se puede optar igualmente por el perfil glicémico.

Déficit de micronutrientes en mujeres obesas post-operadas de CB: Los requerimientos nutricionales de determinados nutrientes están fisiológicamente aumentados durante la gestación. Un 14-59% de los pacientes toman los complejos multivitamínicos durante largo tiempo  la gran mayoría de las pacientes sin control preconcepcional tendrán déficits al inicio de la gestación. En gestantes intervenidas de CB los déficits pueden pueden ser relevantes.

Arch Gynecol Obstet (2012) 285:559–566

Mayor número de analíticas preconcepcionales y durante gestación en mujeres con CB que resto de obesas JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH, 2013

JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH, 2013

Independientemente del tipo de CB (más frecuente eficiencias en técnicas del tipo malabsortivo) se realizará una valoración analítica de los niveles séricos de Fe, ferritina,Vitamina B12, Folatos y Calcio/Vitamina D al INICIO DE LA GESTACIÓN y en CADA TRIMESTRE, tratando los déficits.

Hierro: La anemia ferropénica es muy frecuente en esta población (33- 50%). El hierro se asimila principalmente en el duodeno y porciones proximales de yeyuno y la secreción de HCL, puede estar muy disminuida en el reservorio gástrico. Además, las pacientes con procesos restrictivos suelen ingerir menos productos cárnicos. Suplementos: 50-100 mg de hierro elemental al día (Ferogradumet/ Tardyferon) vo En casos graves o intolerancia oral: Venofer 2 amp/100 ml

Vitamina B 12 (Cobalamina): Su absorción requiere una compleja secuencia en diversos pasos metabólicos en los que intervienen enzimas y cofactores salivares, gástricos y pancreáticos cuyo resultado es la unión de la Vitamina B12 al FI. El complejo Vit B12-FI se absorbe en el íleo distal. Los procesos restrictivos- malabsortivos producen disrupción de varios de estos pasos, haciendo que la deficiencia de Vit B12 sea muy frecuente en este tipo de pacientes. El resultado puede manifestarse como anemia perniciosa. Suplementación: Oral. Al menos los pacientes han de recibir 500 mcg de B12 al día (absorción del 1%) (Folidoce comp. 400 microgramos ácido Fólico/ 2 mcg B12) Parenteral. Se recomienda mensualmente una inyección de 1000 microgramos de B12. (Optovite B12 ampollas) Ácido Fólico: La deficiencia de folatos ocurre con menos frecuencia que la de Vit B12 o de hierro. Oral. Durante el periodo preconcepcional (1-2 meses) y el embarazo se recomienda dosis altas de al menos 800-1000 mcg. (Acfol 5mg/día)

Calcio y Vitamina D: Niveles de suficiencia según el IOM de 25(OH)D: ≥50 nmol/L o 20 ng/mL. Las mujeres con obesidad tienen déficit de vitD en un 84% previa a CB: retención de vitaminas liposolubles en tx adiposo, escasa exposición solar y consumo no adecuado de alimentos enriquecidos. Tras la CB, ambos micronutrientes pueden estar disminuidos a causa de una disminución en la dieta (intolerancia a productos lácteos y derivados) y por la disminución de la superficie de absorción. La suplementación con 800 UI de vitD3 suele ser insuficiente. (yeyuno)

Calcitriol x2 Am J Clin Nutr 2008

Según estudios observacionales, el déficit de vitD se ha asociado a: Mayor riesgo de PE/EHE. Mayor riesgo de DG. Mayor riesgo de SGA. No hay evidencia sólida de que el déficit de vitD durante la gestación condicione la integridad esquelética del feto, aunque hay estudios observacionales que refieren problemas en el crecimiento fetal y la dentición del RN. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2011

Suplementación: Calcio. 1200-2000 mg/día de forma habitual. Se recomienda un aumento de estos valores durante el embarazo. Vitamina D. Fármaco categoría A de la FDA, D a dosis altas. La dosis recomendada de vitamina D durante el embarazo es de 600 UI. En gestantes con CB suelen ser necesarias dosis superiores (NO HAY DATOS)  Ideos Unidía (1000mg/880 UI) 1sobre/día o Natecal D Flas 1500mg/400UI) 2c/día J Clin Endocrinol Metab 2011

MOTHERS NEONATAL Using IOM guidelines for sufficiency (total circulating 25(OH)D ≥50 nmol/L or 20 ng/mL): 31/78(39.7%) neonates in the 400 IU group 53/91 (58.2%)in the 2000 IU group 66/84(78.6%) in the 4000 IU group

Déficit de macronutrientes en mujeres obesas post-operadas de CB: Proteínas: La intolerancia a proteínas es frecuente en el primer año tras BPG. 17% de los pacientes intervenidos de BPG persisten con intolerancia a proteínas tras 1 año. Si ingesta < 60g/día  suplementos en forma de batidos hiperproteicos (rara la hipoalbuminemia).

Complicaciones derivadas de la cirugía: Hipoglicemia Hiperinsulínica pospandrial. Hipoglucemia producida por una secreción anormalmente elevada de insulina para la ingesta ingerida. Se cree que los islotes de células B del páncreas que hipertrofiados durante la etapa de obesidad mórbida no involucionan totalmente durante la pérdida de peso rápida postquirúrgica. Se debe realizar una dieta fraccionada para evitar un período de ayuno > 3 horas y se derivará la paciente a la dietista para que adapte la dieta. Síndrome de Dumping precoz. El paso rápido de nutrientes en el intestino produce a los 10-30 minutos postingesta un paso de líquido hacia el intestino hiperosmolar que implica síntomas vasomotores intensos (dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarreas..). Síndrome de Dumping tardío. 2-3 horas postingesta se produce una respuesta hiperinsulinémica con la consiguiente hipoglucemia, que deriva en síntomas como palpitaciones, mareos, dolor de cabeza, diaforesis….

Obstrucción intestinal: La causa más frecuente de obstrucción intestinal es la herniación interna, aunque también se han descrito vólvulos, invaginaciones intestinales y bridas. El BPG realizado por vía laparoscópica es la técnica que se asocia más frecuentemente a este tipo de complicaciones. Su diagnóstico es difícil ya que los síntomas son similares a los observados en un embarazo normal: vómitos (hiperémesis), reflujo esofágico, dolor abdominal y contracciones. Puede comportar graves complicaciones para la madre y el feto (se han descrito muertes maternas y fetales), delante de los síntomas descritos, sobre todo si son persistentes o de nueva aparición, hay que poner en marcha pruebas de imagen (RMN) y realizar consulta con un cirujano, a fin de descartar una posible obstrucción.

Nuestra experiencia…. RESULTADOS MATERNO-FETALES DE GESTANTES INTERVENIDAS MEDIANTE CIRUGÍA BARIÁTRICA: ESTUDIO MULTICÉNTRICO ESPAÑOL

Estudio observacional retrospectivo de gestaciones en mujeres intervenidas mediante cirugía bariátrica en 10 centros sanitarios públicos españoles. 168 gestaciones (165 simples y 3 gemelares) en 112 mujeres durante el periodo de Enero de 1998 a Diciembre de 2012

Técnicas de cirugía bariátrica y abordaje empleados Laparoscópico n (% sobre el total) Abierto n Total n (%) Bypass gástrico 60 (35,7%) 20 (11,9%) 80 (47,6%) Sleeve gástrico 22 (13,1%) 0 (0%) Otras técnicas 27 (16,2%) 39 (23,2%) 66 (39,4%)

Suplementos vitamínicos: El 81% de mujeres tomó un suplemento polivitamínico durante el embarazo. El 73,8% necesitó suplementos de hierro, el 47,6% vitamina 25-OH- D, el 47 % vitamina B12, el 45,9% calcio. El 1,8% requirió suplementos de nutrición enteral oral. Ningún caso precisó nutrición parenteral.

Déficits vitamínicos: Diagnosticados por déficit a nivel analítico: Fe o ferritina: 60,7 % de las pacientes Vitamina 25-OH-D: 40,48 % Vitamina B12: 22,62% Vitamina A: 7,74% Calcio: 6,6% Vitamina E: 5,95 % Folatos: 5,36% Vitamina K: 1,19%. Complicaciones médicas durante la gestación: 8 casos de DG. Ningún caso de EHE.

No hay diferencias de morbilidad materno-fetal en función de: IMC pregestacional tras CB (> o < 30kg/m2) Técnica quirúrgica de CB Tiempo de evolución desde CB (> o < 1 año) Nuestro estudio puede aportar más fuerza a la evidencia actual de que los resultados maternofetales de mujeres intervenidas mediante CB son mejores que los de obesas no intervenidas y similares a los de población general.

Conclusiones: Informar a las mujeres obesas sobre los beneficios de perder peso antes del embarazo, así como de los riesgos del exceso de peso para ellas y para el feto durante la gestación es esencial. La CB es una técnica efectiva para perder peso en obesidades mórbidas y permite mantenerlo estable a largo plazo, pero no debe recomendarse gestación hasta pasado 1 año. Deben valorarse los déficits vitamínicos de las mujeres intervenidas de CB que deseen gestación y tratarse y monitorizarse con cautela durante la misma. El control adecuado de la ganancia ponderal durante la gestación es importante para conseguir un peso adecuado del RN.

Los resultados maternofetales de las gestantes intervenidas de CB son mejores que los de las gestantes obesas. Son necesarios más estudios en gestantes intervenidas de CB que confirmen estos datos, sobretodo con respecto a la suplementación vitamínica más adecuada.

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

Comparación de resultados maternofetales en gestaciones antes y después de un año tras la cirugía bariátrica. Variables < 1 año >1 año Valor p Pérdida fetal n (%) 11/31 ( 35,48%) 22/135 (16,29%) 0,03 IMC pregestacional medio (DS) 34,55 (DS7,7) 30,35 (DS 5,31) 0,007 Parto pretérmino n % 2/20 (10%) 13/112 (11,6%) 1 Tipo parto Cesárea n (%) 5/20 (25%) 20/112 (17,86%) 0,535 Vaginal n (%) 15/20 (75%) 92/112 (82,14%) Recién nacidos PEG 21/112 (18,75%) 0,545

Comparación de resultados maternofetales entre técnicas mixtas malabsortivas-restrictivas y restrictivas puras Variables Técnica mixta restrictiva- malabsortiva Técnica restrictiva pura Valor p Pérdida fetal n (%) 8/32 (25%) 26/136 (19,11%) 0,456 IMC pregestacional medio (DS) 31,34 (5,61) 30,32 (7,55) 0,485 Parto pretérmino n (%) 11/109 (10,1%) 4/24 (16,66%) 0,572 Tipo parto Cesárea 5/23 (21,74%) 21/110 (19,09%) 0,776 Vaginal 18/23 (78,26%) 89/110 (80,91%) Recién nacido PEG 2/24 (8,33%) 24/109 (22,01%) 0,161

Resultados neonatales según IMC de la madre Variables IMC < 30 IMC >30 Valor p Pérdida fetal n (%) 12/78 (15,4%) 20/86 (23,25%) 0,286 Parto pretérmino n (%) 11/109 (10,1%) 4/24 (16,66%) 0,572 Tipo parto Cesárea 16/25 (64%) 9/25(36%) 0,196 Vaginal 50/106 (47,17%) 56/106 ( 52,87%) Recién nacido PEG n (%) 17/26 (65,38%) 9/26(34,61%) 0,115 Gestación antes del año de la cirugía 10/30 ( 33%) 20/30 (67%) 0,119 Gestación después del año poscirugía 68/133 (51,13%) 65/133 (48,87%)