Primera crisis epiléptica afebril Daniel Koc Gonzales Instituto de Nacional de Salud del Niño Servicio de Neuropediatría

Seizure Toma de posesión Ataque súbito Posesión demoníaca

CONVULSIONES Ataques de contracciones musculares. No implica un mecanismo específico

CONVULSIONES Epilepsia , incidencia 1 al 2 % Convulsión febril , 4 a 5%

Ataque epiléptico Descarga anormal paroxística, en más o en menos de un grupo de neuronas cerebrales, cuya representación clínica dependerá de su localización.

Epilepsia Síndrome caracterizado por 2 o más ataques epilépticos, que no hayan ocurrido en el mismo día, ni en un tiempo mayor a un año, y sin una causa extra-cerebral detectable. Crisis única con un riesgo mayor al 50% de presentar una segunda. (Fisher)

Convulsión Febril Crisis desencadenada por fiebre, entre los 3 meses y 5 años, en un cerebro sano.

Evaluación Interrogar al paciente y a los testigos Factores de riesgos de epilepsia Historia médica pasada. Examen físico: Lesiones, déficit neurológico

Características Desencadenantes Modo de inicio Pérdida de conocimiento Relajación de esfínteres Duración Post ictal ¿Puede ser interrumpido? Recuerdo

¿Es la primera crisis? Ataque suficientemente severo para requerir atención médica. TCG, pérdida de conocimiento, trauma, lesión. Historia bien tomada evidencia crisis anterior. Ausencias, mioclónica, parciales simples, parciales complejas.

ATAQUE EPILÉPTICO DX DIFER TPNE

Diagnóstico diferencial (Trastornos paroxísticos no epilépticos) Disminución de oxígeno cerebral. Trastornos metabólicos. Alteraciones del sueño. Alteraciones psicológicas. Trastornos del movimiento Compresión del tronco encefálico. Reflujo gastroesofágico.

¿FIEBRE? ATAQUE EPILÉPTICO DX DIFER TPNE SI NO C. FEBRIL INFXN. SNC LESIÓN SIMPLE COMPLEJA

¿FIEBRE? ATAQUE EPILÉPTICO DX DIFER TPNE SI NO C. FEBRIL INFXN. SNC LESIÓN 1er. EPISODIO SI NO SIMPLE COMPLEJA Ataque epiléptico único FACTORES RIESGO RECURRENCIA ETIOLOGÍA

Crisis sintomáticas agudas Crisis provocadas, ocurren dentro de 1 a 2 semanas de una enfermedad en pacientes sin historia previa de ataques: 1) Fiebre alta 2) Deprivación de sueño 3) Drogas estimulantes 4) Suspensión de drogas sedativas o alcohol 5) Alteraciones metabólicas 6) Eclampsia 7) Enfermedad neurológica aguda No requieren tratamiento AED prolongado.

Exámenes auxiliares EEG Laboratorio: Glucosa, urea, creatinina, TGO, TGP, electrolitos, tóxicos. Neuro-imágenes

Electroencefalograma Sugiere focalización Riesgo para una nueva crisis Diagnóstico de síndrome epiléptico EEG en deprivación de sueño

Neuroimágenes Se recomienda RMN por sobre la TAC Emergencia (TAC): parálisis de Todd, no hay recuperación completa luego de varias horas de la crisis. No urgente ( RMN): Compromiso cognitivo o motor, anormalidad no explicada al examen neurológico, crisis focal, EEG no ERB, menor de 1 año

Crisis no provocada Es una crisis única o varias en 24 horas, en ausencia de factores precipitantes. En pacientes con lesiones remotas, la crisis debe ocurrir después de 2 semanas de la injuria aguda, para ser considerada no provocada.

¿Cuál es el riesgo de recurrencia? Etiología remota (PCI) EEG anormal Historia familiar de epilepsia Lesiones focales en neuroimagen Examen neurológico anormal Parálisis de Todd Crisis focal Sueño Status epiléptico Sin factores de riesgo 20 a 30% de posibilidades.

Ataque epiléptico único Etiología 1) Infecciosa 2) Tumoral 3) Disgenesia del SNC 4) Tóxico-metabólico 5) Debut de epilepsia 6) Causa no definida

Riesgo de recurrencia First seizure trial group: 193 pacientes sin tratamiento 18% a 3 meses 28% a 6 meses 41% al año 51% a los 2 años

Riesgo de recurrencia El riesgo disminuye con el transcurso del tiempo. Alrededor del 80 al 90% de crisis que recurren suceden en los primeros dos años. No hay efecto protector para epilepsia si se inicia el tratamiento precoz. Después de una segunda crisis no provocada, el riesgo de una tercera es del 73%

¿Qué implicancias ofrece una recurrencia? 15% de crisis requieren manejo de emergencia La muerte ocurre en el 1.2% Status epiléptico 3-30% de mortalidad Lesiones cerebrales y problemas cognitivos. Implicancias psicosociales Una crisis breve raramente produce secuela a largo plazo

Criterios de inicio de tratamiento Diagnóstico firme de epilepsia. Riesgo de recurrencia seguro. Las crisis son un problema.(Tipo, frecuencia, severidad, intervalo, precipitación).

¿Cuáles son los riesgos del tratamiento? La calidad de vida no mejora con el inicio precoz. Efectos adversos y estigma de tomar AED crónicamente. Toxicidad Disminuye el nivel cognitivo 50% reportan efectos adversos, 20% suficiente para abandonar. Interacciones medicamentosas

¿FIEBRE? ATAQUE EPILÉPTICO DX DIFER TPNE SI NO C. FEBRIL INFXN. SNC LESIÓN 1er. EPISODIO SI NO NO SIMPLE COMPLEJA Ataque epiléptico único EPILEPSIA FACTORES RIESGO RECURRENCIA TIPO DE CRISIS ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA

Conclusiones El tratar o no, debe sopesar el riesgo de una nueva crisis y los problemas que acarrean el uso de antiepilépticos, debe ser una decisión individualizada y tomar en cuenta aspectos médicos, del paciente y de la familia. El tratamiento no previene el desarrollo de epilepsia. Se debe considerar, si el riesgo de una segunda crisis es peor que las implicancias del tratamiento.

Referencias Hirtz et al. Practice parameter: treatment of a child with a first unprovoked seizure . Neurology 2003;60: 166-175 Hirtz et al. Practice parameter: evaluating a child with a first unprovoked seizure. Neurology 2000;55: 616-623 Hauser et al. Risk of recurrent seizures after two unprovoked seizures. N Engl J Med 1998; 338: 429-434 Schreiner et al. Value of the early EEG after a first unprovoked seizure. Clin EEG 2003; 34: 140-144 Fisher et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions. Epilepsia 2005; 46: 470-472 Herman Susan T. Treatment of the first seizure and new onset epilepsy. AAN 61st Annual Meeting april 25-may 2, 2009

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