CASO CLINICO Lina María Acero Ruge Jorge Urzola

Identificación O Nombre: GF O Edad: 78 años O Sexo: Femenino O Natural: Bogotá O Procedente: Bogotá O Ocupación: Ama de casa O Escolaridad: Básica Primaria O Estado Civil: Viuda O Religión: Católica

O Motivo Consulta: “Me desmaye”

O Enfermedad Actual: Paciente femenina de 78 años de edad que ingresa a servicio de urgencias del Hospital Occidente de Kennedy por presentar cuadro clínico de 2 minutos de evolución consistente en episodio sincopal dado por perdida de la conciencia y perdida del tono postural sin traumatismos, acompañado posteriormente de disartria, alteración de la marcha, desorientación; el cual resolvió completamente a los 5 minutos

Antecedentes : Patológicos O HTA hace 8 años O Arritmia Ventricular en estudio hace 1 mes Farmacológicos O Losartan 50 mg c/ 12 h O Amlodipino 40 mg c/dia O Carvedilol 12,5 mg c/ 12h O Hidroclorotiazida 25 mg c/ día

Antecedentes : Quirúrgicos O Legrado a los 26 años. Familiares O Padre: HTA Toxico alergicos O Niega

Antecedentes : Hospitalizaciones O Por ACV durante mes y medio (abril /2013) O Por una crisis hipertensiva Ginecobstetricos O G4 P3 A1 V3 Revisión por Sistemas O Niega

EXAMEN FISICO O Signos Vitales TA: 150/100 mmHg FC: 64 lpm FR: 17 rpm SatO2: 94% al ambiente

Cuál diagnóstico es el más probable?

Qué paraclínicos solicitaría?

EKG

Paraclínicos O BUN: 20,8 CREA: 0,73 GLI: 109 O LEUCO: 7650 ERITRO: 4,010,000 O HGB: 11 HCT: 36,3 MCV: 90,5 O MCHC: 32 MCH: 28,9 PLAQ: O RDW-CV: 13,3 MPV:10,5 NEU: 5240 O LINF: 1850 MONO: 450 EO: 90 BASO: 20 O PT: 15 PTT: 21,8 INR: 1,09 TROP: 0,021

Manejo clínico de Síncope en urgencias

Definición O Pérdida transitoria de conciencia asociada a pérdida del tono postural, con recuperación espontánea y completa, causada por hipoperfusión cerebral aguda. O segundos, máximo 5 minutos

No son síncopes! O Mareo o vértigo: Sensación de movimiento, no pérdida de conciencia, puede llevar a caídas. O Presíncope o lipotimia: Sensación inminente de pérdida de conciencia. O Cataplexia: Pérdida del tono postural después de una emoción fuerte, sin pérdida de conciencia. O Hipoglicemia, intoxicaciones: La pérdida de conciencia es de mayor duración y no mejora espontáneamente.

Convulsión Síncope O Movimientos tonicoclónicos, simétricos, duración variable. Mordedura de lengua, versión de cabeza. O Precedida por aura consistente en cacosmia, ansiedad, miedo O Mioclonías asimétricas de corta duración. O Situación desencadenante: Bipedestación prolongada. Pródromo: Mareo, diaforesis

O Pérdida de estado de conciencia dura más de 5 minutos O Recuperación es lenta y progresiva, acompañada de desorientación y somnolencia O Incontinencia fecal y urinaria O Pérdida de estado conciencia dura segundos, máximo 5 minutos O Recuperación es casi inmediata O Incontinencia urinaria

Epidemiología, historia natural O 3% urgencias/1% hospitalización O Edad de presentación años. PM: 15 años O Más frecuente: Neurogénico. Después de 70 años aumenta incidencia de cardíaco, hipotensión ortostática. O Mujeres O Antecedente familiar de primer grado

O 44% pacientes no consultaran al médico O Pacientes < de 40 años sin historia de enfermedad cardíaca rara vez tendrán un síncope grave O 50% de pacientes se quedaran sin diagnóstico etiológico específico. O Tener antecedente de patología cardíaca o EKG anormal aumenta la mortalidad/año O Pronóstico: Cardiogénico/No cardiogénico

Etiología 1) Síncope neurogénico: Alteración aguda de reflejos que regulan la homeostasis cardiovascular 2) Hipotensión ortostática: Alteración crónica de reflejos que regulan homeostasis cardiovascular 3) Síncope cardiogénico: Alteración funcional o estructural cardíaca que disminuye el gasto cardíaco

Fisiopatología

O Bipedestación ml MI, circulación esplácnica Disminuye RV, llenado ventricular, GC, PA Activación de baroreceptores (CC,CA) Aumenta RVP, RV, GC= Regulación de PA Fallo: Síncope neurogénico, hipotensión ortostática

O Flujo sanguíneo cerebral: ml/min por 100g de tejido cerebral O Presión arterial cerebral: mm Hg O //////////////////////////////////////////////////// Interrupción de flujo sanguíneo cerebral por 6-8 segundos, flujo < 25 ml/min x 100g de tejido causa pérdida de conciencia. O PAC <50 mm Hg causa pérdida de conciencia = Disminución de GC o RVP

O Causas: Hipovolemia, aumento de presión torácica, TEP masivo, arritmias, cardiopatía valvular, disfunción cardíaca. O Causas: Enfermedades del SNC O SNP, fármacos simpaticolíticos. O Hipocapnia por hiperventilación

Síncopes específicos

Síncope reflejo O Rama aferente: 1)Vasovagal: Emoción intensa, dolor o estrés ortostático. 2) Situacional: Pulmonar, urogenital, GI, carotídeo. O Rama eferente: 1)Bradicardia intensa mediada por reflejo vagal 2) Síncope depresor: Falla eferente vasopresora

Características de síncope reflejo O Pródromo: Diaforesis, palidez, palpitaciones, nauseas, hiperventilación O Pueden haber mioclonías proximales y distales O Ojos abiertos y desviados hacia arriba, incontinencia solo urinaria O Factores predisponentes: Postura vertical inmóvil, temperatura ambiental elevada, hipovolemia, consumo de alcohol, hipoxemia, anemia, dolor, visión de sangre, emoción intensa

Hipotensión ortostática O Falla simpática O Disminución de PAS mínimo de 20 mm Hg, o de PAD mínimo de 10 mm Hg O Síntomas: Mareo, visión borrosa, cefalea en gancho de ropa, disnea ortostática, angina. O Exacerbación: Esfuerzo, bipedestación prolongada, temperatura ambiental aumentada, alimentos. O HT supina es frecuente

Síncope cardiogénico O Falla cardíaca O Presión intratorácica aumentada O TEP masivo O Taquiarritmias o bradiarritmias O Valvulopatías O Disección aórtica

Características específicas de síncope cardiogénico O Generalmente no hay síntomas prodrómicos O Episodios durante ejercicio o postejercicio O Arritmias: Palpitaciones O TEP: Disnea súbita O Disección aórtica: Dolor retroesternal irradiado a espalda

O Diferenciar síncope de otros fenómenos parecidos. O Determinar si es síncope cardiogénico vs. no cardiogénico (el cardiogénico se asocia con mayor morbimortalidad en el seguimiento de los pacientes y en todas las edades). O Una historia clínica, un examen físico, un ECG de 12 derivaciones y una toma de TA en decúbito supino y de pies obtiene un dx en el 66% de los casos con una precisión diagnóstica del 88%.

1. HISTORIA CLINICA

PrecipitanteEn qué pensar Área caliente o con multitud, dolor, emoción fuerte, miedo Síncope reflejo u Ortostático Tos, risa, comer, micción, defecaciónSíncope reflejo (situacional) Movimiento de cabeza, afeitarse, corbata Síndrome del cuerpo carotideo Durante el ejercicioSíncope Cardiaco Después del ejercicioSíncope Cardiaco o Reflejo Cambio repentino en posturaOrtostático AntiarrítmicoSíncope cardiaco (QT prolongado) AntihipertensivosSíncope ortostático Antidepresivos/antipsicóticos/macrol idos Síncope cardiaco (QT prolongado) Posición de pies de manera prolongada Síncope reflejo u ortostático

Historia clínica enfocada PródromoEn qué pensar Lipotimia, vértigo, visión borrosa Síncope reflejo u Ortostático Nausea, diaforesis o dolor abdominal Síncope reflejo Déficit neurológico focalACV o AIT Dolor torácico, disneaSíncope Cardiaco (IAM, TEP) AurasConvulsión PalpitacionesSíncope Cardiaco (Arritmia) Posturas tónico clónicasConvulsión NingunoVasovagal en ancianos Cardiaco en jóvenes

2. ANTECEDENTES AntecedenteEn qué pensar Enfermedad cardiacaSíncope cardiaco Enfermedad psiquiátricaPsicógeno DM, Parkinson, Alcoholismo, Diálisis Ortostatismo Historia familiar de muerte súbita Cardiomiopatía, síndrome del QT largo, síndrome de Brugada Historia de episodios a repetición Psicógeno o reflejo

3. EXAMEN FÍSICO Signos vitales Prueba de ortostatismo TA en ambos brazos Signos de deshidratación Soplos. RsCs Arrítmicos. RsCs Asincrónicos con pulso. Debilidad muscular Parestesias Anomalía en pares craneanos Soplos

Cuadro hemático Glucemia PNA ECG 4. Paraclínicos y estudios Adicionales

Signos de alarma Dolor típico de angina o signos de dificultad respiratoria. Signos de falla cardiaca. Enfermedad valvular moderada o severa. Enfermedad estructural cardiaca moderada o severa. ECG con cambios de isquemia miocárdica. Historia de arritmias ventriculares. QT prolongado >450 mseg Bradicardia sinusal persistente <50 lpm. Bloqueo trifascicular. Fibrilación auricular. Taquicardia ventricular no sostenida. Historia familiar de muerte súbita. Síndromes de pre-excitación. Patrón de Brugada en el ECG

San Francisco Syncope O TA <90 mmHg. O Disnea. O Historia de falla cardiaca. O Alteraciones en el ECG. O Hematocrito <30%. La ausencia de todos los ítems tiene un valor predictivo negativo alto (99.7%) para un evento serio en los próximos 30 días. Se ha cuestionado la sensibilidad en los últimos estudios por lo cuál el VPN bajaría también.

Risk Stratification Of Risk in The Emergency Department (ROSE) O BNP> 300 ng/Lt O Bradicardia <50 lpm O Tacto rectal con presencia de sangre O Anemia (Hb<9 gr/dl) O Dolor torácico O ECG con ondas Q O Saturación O2<94% Pacientes tienen alto riesgo de un evento serio en el próximo mes si tiene 1 de los 7 criterios. S: 87%VPN: 98%

Cardiología del adulto – Revisión de tema. Síncope y escalas de riesgo. ¿Qué evidencia se tiene?, Bogotá DC, Colombia, 2011

O Cardiología del adulto – Revisión de tema. Síncope y escalas de riesgo. ¿Qué evidencia se tiene?, Bogotá DC, Colombia, 2011

Estudio O En el caso en que la HC, el EF y el ECG no den un diagnóstico definitivo el paciente tiene síncope no explicado O Paciente con enfermedad cardiaca y anormalidades en el ECG: realizar ecocardiograma, ECG Holter 24 horas y prueba de esfuerzo. O Sin anormalidades en ECG sin enfermedad cardiaca y con síncopes a repetición, empleos con alto riesgo (pilotos), o que han causado accidentes: test de mesa basculante. O Sin anormalidades en ECG sin enfermedad cardiaca, único episodio: seguimiento clínico.

ABORDAJE DE SINCOPE Historia y exploración Físicas Normales Sincope Reflejo Prueba de inclinación si es grave o recidivante Historia Clínica, exploración física, EKG sugieren cardiopatiia EKG, registro holter de 24 h y estudios cardiacos Examen revela Hipotensión Ortostatica Examen Neurologico Normal Insuficiencia Autonomica Postganglionar Examen Neurologico Anormal Neuropatia periferica (DM, amiloidosis, nutricional, etc) Datos del SNC y atrofia de multiples organos Revisión de Medicamentos

Bibliografía