Sífilis y Embarazo

Introducción Infección sistémica y crónica Treponema pallidum Trasmisión por contacto sexual Episodios de enfermedad activa, interrumpidos por lapsos de latencia

Historia Natural Periodo de incubación (3 semanas): lesión primaria o “chancro” que se acompaña de un “bubón”. Fase bacterémica secundaria: lesiones mucocutáneas + adenitis linfática generalizada + período de latencia.

Historia Natural Fase terciaria tardía: (1/3 enfermos no tratados), se manifiesta por lesiones mucocutáneas, osteoarticulares o parenquimatosas (gomas), aortitis con formación de aneurismas o afección sintomática del SNC

Epidemiología 1,824 casos de sífilis adquirida en el 2000 Tasa de incidencia de 1.82 por 100,000 habitantes Prevalencia de anticuerpos treponémicos de 1.1% a 2.5% en servicios de ginecología.

Factores de Riesgo Varones homosexuales jóvenes Sexoservidoras Trabajadores migrantes Usuarios de drogas endovenosas Suelen tener coexistencia de la infección por VIH con sífilis activa y otras ITS.

Manifestaciones Clínicas Lesiones denominadas sifílides: maculosas, papulosas, papuloescamosas y pustulosas. Difusas y simétricas Principalmente en tronco y partes proximales de las extremidades, aunque también pueden afectar palmas, plantas, cara y cuero cabelludo Condilomas planos (10%) Placas mucosas (10%)

Manifestaciones Clínicas Linfadenopatía generalizada no dolorosa (85%) Irritación faríngea (15 a 30%) Fiebre (5 a 8%)P Pérdida de peso (2 a 20%) Malestar (25%) Anorexia (2 a 10%) Cefalea (10%)

Manifestaciones Clínicas Alteraciones del LCR (40%) Meningismo (5%) Hepatitis clínica y glomerulonefritis membranosa (5%) PFH alteradas (25%) Uveítis anterior (5 a 10%)

Diagnóstico Interrogatorio Exploración dermatológica cuidadosa Pruebas serológicas +

Diagnóstico Las pruebas no-treponémicas se emplean como criba en las embarazadas y en personas con factores de riesgo conocidos, y son las únicas útiles para el diagnóstico serológico de la sífilis del SNC. Las pruebas treponémicas se indican para descartar los resultados falso positivos, es decir, la positividad del VDRL en ausencia de sífilis

Diagnóstico 2 Métodos No Treponémicos: Prueba RPR Prueba estandarizada del Venereal Disease Research Laboratory o VDRL La sensibilidad de ambas pruebas es similar, y el título de 1:32 o más refleja el grado de actividad de la enfermedad.

VDRL En México, el método VDRL es la técnica recomendada cuando se aplica al líquido cefalorraquídeo o el suero, es más económica y está fácilmente disponible en los laboratorios de las unidades de atención primaria de la salud

Fundamento VDRL La técnica de V.D.R.L. (Venereal Disease Research Laboratory) está basada en la capacidad de los anticuerpos reagínicos (autoanticuerpos generados por la infección) de reaccionar con un fosfolípido llamado cardiolipina.

Diagnóstico Las pruebas VDRL y RPR tienen especificidad del 97 a 99%, pero los falsos-positivos se han registrado en el 25% de los drogadictos por vía endovenosa, en el 10% de pacientes mayores de 70 años, y en quienes sufren de las enfermedades autoinmunes.

Diagnóstico Pruebas treponémicas: Método de absorción de los anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) Microhemaglutinación frente a T. pallidum (MHA-TP) Muy específicas, y con un alto valor diagnóstico Prueba de inmovilización de T. pallidum (TPI) (estándar de oro)

Tratamiento Dosis única de bencilpenicilina benzatina 2.4 millones de unidades (IM). En los enfermos alérgicos a la penicilina se ha recomendado aplicar dociciclina o tetraciclinas, por dos semanas. Ceftriaxona y la azitromicina (en estudio)

Tratamiento La respuesta al tratamiento se determina mediante el control cuantitativo del VDRL a los 1, 3, 6 y 12 meses del tratamiento.

Sífilis y Embarazo Las mujeres gestantes infectadas por sífilis pueden transmitir la infección al feto, provocándole sífilis congénita (SC), lo que puede asociarse a eventos adversos graves para el embarazo hasta en 80% de los casos.

Introducción Se reconoce que la carga de morbilidad y mortalidad por SC es mayor que cualquier otra infección neonatal, incluida la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y el tétanos, que son objeto de atención mundial en la actualidad.

Epidemiología 130 millones de nacimientos anuales en el mundo 3 millones mueren antes de su primera semana de vida. 3.3 millones son muertes fetales, muchas de las cuales se asocian a la infección treponémica

Diagnóstico de Sífilis Gestacional Pocos casos de sífilis gestacional se diagnostican por manifestaciones clínicas. Dx se hace a través de los resultados de pruebas de tamizaje. El diagnóstico inicial se hace por VDRL o RPR.

Tamizaje En nuestro medio, es necesario solicitar una prueba no treponémica a toda mujer embarazada cuando inicia su control prenatal, sin importar la edad gestacional. Si la prueba inicial es negativa debe repetirse a las 28 semanas o al inicio del tercer trimestre.

Tamizaje Al momento del parto siempre debe realizarse otra serología y no debe autorizarse el egreso hospitalario de la madre e hijo sin conocer este resultado, (Norma Oficial Mexicana NOM-039).

Tamizaje Adicionalmente, a toda mujer embarazada con sífilis se le debe realizar la prueba rápida de detección para VIH. Resultados positivos a esta prueba, serán canalizadas al servicio especializado para confirmación diagnóstica.

Manejo Madre con VDRL o RPR + se debe buscar intencionadamente lesiones de la sífilis primaria, así como lesiones de la sífilis secundaria, con el fin de clasificar el estadio de la enfermedad. Examen físico e interrogatorio completo.

Clasificación Sífilis latente (manifestaciones clínicas – y pruebas de laboratorio +). Latente temprana y tardía. Tiempo de evolución (Conocido e indeterminado).

Clasificación Estadios tempranos: sífilis primaria, secundaria y latente temprana. Estadios tardíos: sífilis terciaria, sífilis latente tardía y sífilis latente indeterminada.

Manejo Madres con pruebas no treponémicas reactivas se les debe ordenar una prueba treponémica para confirmar la sífilis (FTA- AB´s y TP-HA). Si resulta negativa, se puede descartar SG, y se debe considerar como un falso- positivo de la P. No treponémica

Manejo Serología no treponémica muestra títulos bajos y la prueba treponémica + Infección activa “Cicatriz” inmunológica de sífilis.

Manejo Mujeres con antecedentes de sífilis confirmada antes del embarazo actual, que recibieron tratamiento adecuado y con títulos actuales bajos de serología (VDRL menor o igual 1:2; RPR menor o igual 1:4), no requieren una nueva prueba treponémica, pues siempre será + y no es útil como instrumento diagnóstico.

Manejo Cuando una paciente tiene títulos bajos en una prueba no treponémica y/o desconoce haber recibido en el pasado, tratamiento para sífilis, no tiene alteraciones al examen físico y no es posible realizar la prueba treponémica, se recomienda realizar tratamiento para sífilis latente indeterminada.

Tratamiento Los estadios tempranos se tratan con penicilina benzatínica 2’400.000 UI, (en caso de no poder clasificar el estadio se recomienda aplicar tres dosis con intervalo semanal). Efectividad de los regímenes oscila entre 95 y 100%

Tratamiento Cuando la paciente es alérgica a la penicilina se debe realizar desensibilización por vía oral o por vía intravenosa y aplicar el esquema adecuado según su estadio. No se recomienda dar tratamientos diferentes a penicilina como eritromicina, azitromicina o ceftriaxona.

Tratamiento El intervalo entre el tratamiento materno y el parto debe tenerse en cuenta pues los tratamientos tardíos pueden fallar para prevenir la sífilis congénita (4 semanas)

Seguimiento Seguimiento a los 3, 6 y 12 meses post Tx Reactivación de la enfermedad (Aumento 4 veces de títulos basales) Nuevo tx con la aplicación semanal de penicilina benzatínica 2’400.000 unidades IM durante tres semanas.

Seguimiento Los contactos sexuales de la gestante deben ser evaluados clínica y serológicamente con pruebas no treponémicas. En caso de ser + su prueba deben ser tratados presuntivamente con el mismo tratamiento que recibió su pareja.

Sífilis congenita La infección se produce a través de la placenta en periodos tempranos del embarazo, La probabilidad de que una mujer embarazada no tratada, durante el primer año de su enfermedad, transmita al feto la sífilis es cercana al 90%. 30% de sufrir un aborto y otro 30-40% de muerte neonatal; de los recién nacidos que sobreviven, el 30% suele desarrollar sífilis congénita.

Diagnóstico de SC La tamización rutinaria para sífilis de todos los recién nacidos no es recomendada, es preferible realizar pruebas no treponémicas a todas las mujeres en el momento del parto. Pocos confiables por titulos bajos de la madre, infección durante el parto, o transferencia de anticuerpos.

Diagnóstico Los niños nacidos de madres con antecedentes de infección por Treponema pallidum no tratada, parcialmente tratada durante el embarazo, o con títulos de VDRL persistentemente altos aún después del tratamiento específico de la madre

Manejo La guía de tratamiento para infecciones de transmisión sexual de los Centros de Prevención y Control de Enfermedades de los EU, propone cuatro escenarios para clasificar a los recién nacidos con riesgo de sífilis congénita y tiene la ventaja de proveer al personal de salud de elementos útiles para definir sí está ante un caso de sífilis congénita y la conducta que debe tomar.

Manejo Los escenarios 1 y 2 incluyen a los casos probables de sífilis congénita. Estos pacientes deben notificarse a las instancias epidemiológicas correspondientes, tener estudios complementarios, recibir tratamiento y seguimiento.

Manejo Los escenarios 3 y 4 no son casos de sífilis congénita y no requieren estudio epidemiológico pero deben tener el manejo clínico y seguimiento serológico.

Tratamiento Penicilina G sódica cristalina 100,000 a 150,000 UI por kg por día, dividido en 50,000 UI por kg por dosis IV cada 12 horas durante los primeros siete días de vida y cada 8 horas hasta los 10 días de vida. Penicilina G procaínica o 50,000 UI por kg por dosis IM diario por 10 días Penicilina G benzatínica 50,000 UI/kg DU IM

Tratamiento A los Recién Nacidos con diagnóstico presuncional y VDRL positivo, realizar FTAABs IgM (prueba confirmatoria) en todos los casos, además de punción lumbar (mostrará hipoproteinorraquia, pleocitosis y probable VDRL positivo), radiografía de cráneo, tórax y huesos largos. A tales RN es recomendable tratarlos con el siguiente esquema:

Tratamiento Menores de 2Kg. y de 0-7 días de vida 50 000 U/kg por día, por infusión intravenosa (IV), de Penicilina Sódica Cristalina (PSC), cada 12 horas por 10 días. + de 7 dias: 75 000 U/Kg/día cada 8hrs por 10 días de PSC

Tratamiento En caso de alergia a la penicilina, usar Estearato o Etilsuccinato de Eritromicina 500mg. cuatro veces al día por 15 días en sífilis temprana y por 30 días en sífilis tardía. Está contraindicado el uso de Estolato de Eritromicina y Tetraciclinas durante el embarazo.

Seguimiento Todos los neonatos con serología reactiva al nacer, o hijos de madres con serología reactiva al parto, recibirán seguimiento clínico y serológico con pruebas no treponémicas al menos a los 3, 6 y 12 meses posteriores al nacimiento

Seguimiento Los anticuerpos no treponémicos disminuyen a los 3 meses de vida y no deben ser reactivos a los 6 meses

Bibliografía http://www.censida.salud.gob.mx/descargas/normativi dad/guia_diagnostico_manejo_sifilis_congenita.pdf http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no46- 6/RFM46607.pdf http://www.upch.edu.pe/tropicales/aidsits/Intranet/file sUp/15_32.pdf http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol 56_n3/pdf/a06v56n3.pdf http://www.menarini.es/images/dermatopatologia/Der ma139.pdf