FRAGILIDAD

CASO CLINICO Maria de 88 años ingresa en el hospital por un episodio presincopal secundario a FA con RVR e hipotensión. Se controla y revierte a RS y tiene cardiopatía hipertensiva. Durante su ingreso presenta varios episodios de FA paroxística y una infección urinaria Requiere tto con varios antiarritmicos, diuréticos y antibióticos Se plantea anticoagulación Hace 1 año había ingresado en neurología por un TIA carotídeo Previamente presentaba dificultades para 1 ABVDs y su actividad física era escasa limitada a su domicilio y los alrededores. Había presentado tres caídas accidentales en la calle en el último año que no habían tenido consecuencias. Durante su ingreso se muestra apática, con poco interés por la movilización o volver a su domicilio y con anorexia manifiesta. La familia refiere que ya le ocurría esto con anterioridad pero en menor grado por lo que había recibido tratamiento antidepresivo con mejoría del cuadro A la exploración está estable, pero desorientada en t y e con un MEC de Lobo de 16 puntos. Cuando se plantea el alta del hospital, la paciente no es capaz de caminar con independencia ni siquiera de levantarse de la silla o ir al baño por si misma. En una ocasión presenta un TCE sin complicaciones en el baño cuando intentó levantarse por la noche.

FRAGILIDAD-Introducción Los ancianos frágiles, población diana de la asistencia geriátrica: Son los que mayor necesidad de cuidados tienen Los de mayor riesgo de evolución adversa (deterioro funcional, mortalidad, hospitalización, institucionalización, etc) Los que presentan problemas mas complejos Grupo en crecimiento 10-25% de los > 65 a. 40% de los > 80 a.

FRAGILIDAD Reserva funcional y homeostasis Definición de fragilidad.- dificultad para adaptarse a los cambios internos y externos y mantener la homeostasis Debe considerarse como un espectro continuo entre la autonomía y el estado premortem (failure to thrive-sind. de declive)

Anciano frágil: criterios operativos Pacientes mayores de 65 años (especialmente aquellos mayores de 80) y, al menos, uno de los siguientes: Desnutrición Polifarmacia Inmovilidad Problemas socioeconómicos o familiares Limitaciones para la deambulación Enfermedades crónicas incapacitantes Dependencia para la realización de alguna actividad básica de la vida diaria ACVA Síndrome confusional Depresión Caídas Incontinencia Se excluyen los pacientes que no cumplen estos criterios y aquellos con: - Demencia severa - Incapacidad completa para AVDs básicas - Enfermedad terminal

FRAGILIDAD Termino impreciso, utilizado en diferentes formas y con diferentes significados Joven, muy reciente en la literatura: 1980 o antes 1 referencia 1981-1985 0 1986-1990 36 1991-1995 793 1996-2000 1098 2001-2002 (2 años) 724 En 1978 el Federal Conuncil of Aging definió el anciano frágil como “Aquel, generalmente pero no siempre, mayor de 75 años, que, debido al acúmulo de varios problemas, requiere el apoyo de varios servicios para manejarse en las actividades diarias” En la década de los 80fragilidad=discapacidad (potencial o establecida) 1985-1990expectativa de vida libre de incapacidad y la teoría de la compresión de la morbilidad

FRAGILIDAD 1990-2000empieza a separarse fragilidad- enfermedades crónicas o dependencia y considerarse mas en el sentido de riesgo de las mismas El concepto de fragilidad es mas amplio que el de dependencia. ¿Son frágiles los jóvenes con dependencias? ¿Son frágiles todos los ancianos con dependencias? ¿Todos los ancianos frágiles tienen incapacidades y dependencias? ¿Cómo se convierte alguien en frágil? ¿Cuáles son los mecanismos de la fragilidad? USAprogramas de valoración e intervención considerándose que son mas eficaces antes de la aparición de discapacidades establecidas potencialmente reversibles Pero estos programas tienen ya una dificultad inicial: definir el anciano frágil

FRAGILIDAD Las dificultades de su definición operativa hacen difícil la estimación de la frecuencia A pesar de ello la AMA establece que El 40% de los >80 a. son frágiles (Arch Int Med 1990;150:2459-2472) La gran mayoría de ingresados en centros sociosanitarios son frágiles. En el estudio CHS el 7% de los >65 a. en la comunidad eran frágiles, aumentando progresivamente con la edad hasta el 30% en >80 a. En la actualidad la fragilidad puede definirse como un estado fisiológico de vulnerabilidad aumentada a los factores estresantes que conduce a una disminución de la reserva fisiológica (e incluso alteración de la regulación) de múltiples sistemas fisiológicos.

FRAGILIDAD Las alteraciones anatómicas y fisiológicas relacionadas con la edad se agregan entre ellas y con la aparición de comorbilidad. Estas alteraciones suponen un estado de fragilidad o alto riesgo subclínico hasta alcanzar un umbral sobre el que las manifestaciones pueden detectarse por alteraciones clínicas, funcionales y por marcadores biológicos. Por tanto, es fundamental en la definición de fragilidad que es una afectación multisistémica y nunca definida por un solo sistema. Estas alteraciones subclínicas se desenmascaran ante un estrés o el descubrimiento de un fenotipo clínico.

FRAGILIDAD Sigue siendo un terreno confuso por las dificultades de coordinar un concepto mal definido desde el punto de vista operativo (identificación de pacientes frágiles que se benefician de diferentes intervenciones) con la provisión de servicios que deben mostrar eficiencia sobre un grupo grande de ancianos muy heterogéneos.

FRAGILIDAD-definiciones Equivalente a discapacidad o dependencia Avances en el conocimiento de los mecanismos de desarrollo de discapacidad Factores de riesgo Stuck Strawbridge Alcohol  no ingesta o ingesta excesiva * Depresión * Deterioro cognitivo Comorbilidad * Debilidad de miembros inferiores-escasa actividad * Masa corporal alta o baja o pérdida de peso Tabaquismo * Mal estado de salud autopercibido * Escasa frecuencia de contactos sociales * Mala visión La discapacidad puede desarrollarse de forma brusca o progresiva (la mas frecuente y relacionada con la edad avanzada y fragilidad) La fragilidad sería un estado previo a la discapacidad (pathway) y los otros caminos para llegar a la discapacidad serían la morbilidad y las barreras físicas

FRAGILIDAD-definiciones Equivalente a vulnerabilidad Es la definición que mas se usa actualmente En este sentido hay varios problemas: Como diferenciar del propio proceso de envejecimiento: La fragilidad es un concepto mas global, afectándose mas sistemas La fragilidad no solamente tiene como variable final la muerte sino también deterioro funcional etc. Como graduar los diferentes niveles de riesgo Como detectar la fragilidad (riesgo) ya que habitualmente se define como un paciente frágil una vez que ha consumado el riesgo y desarrollado patología o deterioro Equivalente a enfermedad o comorbilidad Se consideran frágiles los pacientes con enfermedades o comorbilidad Hoy se piensa que la relación enfermedad-fragilidad consiste en un empeoramiento de las manifestaciones o del riesgo por parte de la patología sobre un estado de mayor o menor fragilidad

FRAGILIDAD-criterios dgcos En un intento de identificar a los pacientes frágiles se ha dado especial importancia a: La función de miembros inferiores Velocidad de la marcha Equilibrio: paralelo, tandem y semitandem 10 segs. Levantarse de una silla sin apoyos (dificultad, nº veces, tiempo) Función de miembros superiores Fuerza en la mano dcha. medida con dinamómetro Estado nutricional

Designing Randomized, Controlled Trials Aimed at Preventing orDelaying Functional Decline and Disability in Frail, Older Persons: A Consensus Report JAGS 52:625–634, 2004

Características del anciano frágil frente al no frágil Los ancianos con criterios de fragilidad suelen ser, en relación a los no frágiles De edad mas avanzada Mayor frecuencia de mujeres De nivel educativo menor Mayor frecuencia en raza negra Mayor comorbilidad Mas frecuencia de deterioro cognitivo Mas frecuencia de rasgos o síntomas depresivos

The Development of Insidious Disability in Activities of Daily Living among Community-Living Older Persons (Am J Med. 2004;117:484–491.) Fragilidad determinada por la velocidad de la marcha

La importancia de la velocidad de la marcha J La importancia de la velocidad de la marcha J. Gerontol 2000;55A(nº4):M221-M231

Factores fisiopatológicos Annals of Internal Medicine September 2004 Volume 141 Number 6 Las alteraciones moleculares, fisiológicas y anatómicas que se encuentran en el envejecimiento estan aumentadas en los ancianos frágiles Aumento de IL-1, IL-6 con descenso (inversamente proporcional) de Hgb y Hto TNF- PCR, factor VIII de coagulación y Dimero D Alteraciones hormonales Niveles bajos de Factor de crecimiento insulin-like I (ILGF-I) y Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S). Mayor producción de leptina Esta disminución se acompaña de elevación de IL-6. Podrían ser marcadores de fragilidad que se alteran como respuesta a otros determinantes de fragilidad desconocidos.

Fisiopatología- la espiral de la fragilidad Los puntos mas importantes anorexia con balance nitrogenado negativo sarcopenia determinada genéticamente. Desencadenantes de la espiral

FRAGILIDAD-COMORBILIDAD-INCAPACIDAD

DISCAPACIDAD Incapacidad o dificultad para la tareas de autocuidado que nos permiten vivir independientemente Se recomienda una revisión anual en los mayores de 70 años y en cualquier otro contacto sanitario de la actividades básicas de la vida diaria y las tares domésticas (instrumentales) Presente en el 20-30% de los >65 a. en la comunidad La discapacidad  consecuencia de comorbilidad+envejecimiento+fragilidad causa de morbimortalidad. Proceso esta modulado por circunstancias sociales, económicas, culturales y de acceso a servicios sociosanitarios.

Frecuencia de discapacidad Area de Salud de Vigo Dependencia en ABVDs 9.8 % Dificultad deambulación 9% Deterioro cognitivo 10% Centro de Salud de Vigo Dependencia en ABVDs 8.5 % Dificultad deambulación 17.4% Deterioro cognitivo 36.6% Clasificados como frágiles 41.6% Enfs. Crónicas (media) 5 Nº fármacos (media) 3

COMORBILIDAD Presencia simultánea de mas de una enfermedad En USA 35% de los habitantes de 65-79 a. y 70% de los >80 a. Beneficiarios de Medicare >65 a. 2/3 tienen dos o mas enfermedades y 1/3 cuatro o mas Hay asociaciones que aumentan sinergísticamente el riesgo de discapacidad La presencia de dos o mas enfermedades en sí no identifica a los pacientes de mayor riesgo ni a los frágiles En estudios longitudinales en USA Los > 70 a. con mas de 2 enfs (artritis, cardiopatía, ACVA, cancer, fractura de cadera, diabetes y cataratas) encamamiento o necesidad de silla de ruedas solo algo mas que la media (24% frente a 17%) a los 2 años de seguimiento Si tenían incapacidad en movilidad o AVDs 36% 42% si eran mayores de 80 años.

Comorbilidad, incapacidad y uso de recursos La comorbilidad es el factor que mas aumenta la utilización de recursos y los gastos sanitarios. Número de enfermedades crónicas Incapacidad o limitación funcional Costes totales % hospitalización Nº visitas médicas Nº visitas domicilio Número de fármacos prescritos Ninguna NO $316 4 2.1 0.1 2.7 SI $790 8 3 4.5 6.4 2 o mas $2141 15 1.2 19.4 $4865 28 10.2 27.7 23.5

FRAGILIDAD Dentro del fenotipo de fragilidad muchos autores han descrito diversas características de las que las mas comunes han sido: perdida de masa y fuerza muscular (sarcopenia) perdida de peso pérdida de equilibrio y movilidad marcha y movilidad lenta con tendencia a inmovilidad y, posiblemente, deterioro cognitivo Ninguna enfermedad o asociación de enfermedades ni la presencia de discapacidad es suficiente para diagnosticar la fragilidad En el estudio CHS la fragilidad fue predictora de discapacidad, tanto en movilidad como en dependencia de AVDs a los 3 años independientemente de la edad, comorbilidad, hábitos y características psicosociales Por tanto, es diferente fragilidad de comorbilidad

Fragilidad como factor de riesgo

FRAGILIDAD-COMORBILIDAD-INCAPACIDAD TOTAL=2762 Muestra=4317 363 INCAPACIDAD > 1ADL 67 COMORBILIDAD 2131 2576 196 FRAGILIDAD 26.6% 98 21.5% 79 46.2% 170 5.7% 21 368 Fried y cols (estudio CHS) J. Gerontol 2001;A56:M146-M156)

Fragilidad-componentes fundamentales Considerada como una situación de vulnerabilidad como consecuencia de la afectación de múltiples sistemas, parece que hay un acuerdo en que el núcleo central del síndrome esta mediado por tres factores: Sarcopenia Alteraciones inmunológicas Alteraciones neuroendocrinas

FRAGILIDAD: patogenia Masa muscular VO2 maximo Fuerza y tolerancia esfuerzo Termoregulacion Resistencia insulina SARCOPENIA DISFUNCION INMUNOLOGICA ALTS. REGULACION NEUROENDOCRINA Celulas de memoria Celulas virgen IL-2 IgG, IgA IL-6, IL1B Respuesta mitogena GH Estrogenos Testosterona Disregulación cortisol Tono simpático

SARCOPENIA Entre los 50 y 70 años desciende la fuerza muscular un 24-36% o del 15% por década en la 6ª y 7ª década y del 30% en las siguientes en la fuerza muscular Sarcopeniadebilidad muscular alts.equilibrio y marcha discapacidad Otros efectos aparte de la fuerza muscular Intercambio de energíadisminución del metabolismo basal Alts. Termoregulación Resistencia a la insulina Estado catabólico por menor eficacia insulínica El mantenimiento de la masa muscular es variable de unas personas a otras y depende de varios factores: Ejercicio y actividad física Factores genéticos GH y otros factores neurohormonales Fármacos Enfermedades agudas y crónicas Masa muscular “basal”

Posibilidades de tratamiento Annals of Internal Medicine Sept 2004 Vol 141 Nº 6 Por el momento es importante detectar pacientes frágiles por el riesgo que tienen Esto se puede hacer determinando 5 variables (debilidad muscular, marcha lenta, pérdida involuntaria de peso, agotamiento físico y escasa actividad) y determinar la capacidad funcional de cada paciente. Un estudio de 2003 demostró que un test de 3 items muy sencillos (velocidad de la marcha, levantarse de una silla y marcha en tándem) es predictor de hospitalización y deterioro funcional Hay varias lineas de investigación en el tto de la fragilidad: IECAs y estatinas ILGF-1 y DHEA en la reversibilidad de la sarcopenia Tratamiento con testosterona y andrógenos sintéticos Algunos investigadores intenan descubrir los marcadores genéticos de los mecanismsos de la fragilidad con el objetivo de una vez identificados los genes poder actuar sobre allos

Posibilidades de tratamiento Annals of Internal Medicine Sept 2004 Vol 141 Nº 6 Ejercicio físico Aumenta la fuerza muscular Disminuye los marcadores inflamatorios Produce elevaciones de ILGF-1 En varios estudios, el tto rehabilitador en domicilio disminuyó la dependencia para AVDs y en un estudio de casos y controles destacó que mejoraron las pacientes con incapacidad funcional moderada pero no aquellos con deterioro avanzado Gill TM,. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:1043-9. Gill TM. N Engl J Med. 2002;347:1068-74. Pero en una revisión sistemática, aunque esta claro que el ejercicio mejora la fuerza, equilibrio,etc, no está claro que disminua la discapacidad Keysor JJ. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M412-23 Probablemente esto signifique que el ejercicio no es el único factor a considerar para disminuir la fragilidad. Nutrición (sarcopenia) Especialmente ingesta de aminoácidos

Por que es importante diferenciar fragilidad-comorbilidad-dependencia Aunque las tres están relacionadas y podrían servir para detectar pacientes de alto riesgo y subsidiarios de intervenciones terapéuticas y preventivas El abordaje de cada una de las tres es diferente y cuando se asocian, los planes de cuidados y tratamientos son mas complejos por que nos obligan a priorizar problemas

Por que es importante diferenciar fragilidad-comorbilidad-dependencia

La fragilidad en la práctica clínica Además de las dificultades de definitir, detectar y cuantificad la fragilidad: Las situaciones de fragilidad van unidas a la comorbilidad y manifestaciones patológicas de la enfermedad Los marcadores biológicos están investigándose y no tienen aplicabilidad clínica actual

La práctica clínica En pacientes frágiles: ¿Cual debe ser la intensidad de la aproximación con procedimientos diagnósticos, que con frecuencia son poco tolerados por el paciente, en un intento de desenmascarar una posible enfermedad oculta, progresiva, de dudosas posibilidades terapéuticas (las neoplasias son la primera posibilidad ante una pérdida significativa de peso)? ¿Debe considerarse como responsable de las manifestaciones de fragilidad a una enfermedad grave intercurrente como ell ACVA o la fractura de cadera? Cuando puede considerarse que el paciente tiene un síndrome de declive primario “no orgánico” y podría procederse a un tratamiento sintomático o paliativo?

FRAGILIDAD: manifestaciones Síntomas Astenia – fatigabilidad Escasa actividad física Pérdida de peso Síntomas depresivos Hiporexia – escasa ingesta Signos Sarcopenia Alteraciones de la marcha y equilibrio Lentitud de la marcha Inmovilismo Osteopenia Malnutrición

Detección de la fragilidad

FRAGILIDAD: definición de un fenotipo Pérdida de peso 10 libras (4.6 Kg) en el año previo 5% de peso en seguimiento en un año Debilidad muscular Fuerza en la mano: 20% inferior para la edad y masa corporal Pérdida de energía Cansancio.- Definido por el paciente basándose en dos preguntas de la Center for Epidemiológical Studies Depression Scale Baja velocidad de la marcha En el quintil mas bajo correspondiente al sexo y altura del paciente al medir la marcha en 5 mts. Hombres Mujeres Altura <173 > 7 segs. < 159 > 7 segs Altura >173 > 6 segs > 159 > 6 segs Sedentarismo Kilocalorías consumidas a la semana según descripción del paciente de las actividades realizadas en las dos semanas previas basándose en el menor quintil para su sexo. (383 Kcal/semana para hombres y 270 para mujeres) Fried y cols (estudio CHS) J. Gerontol 2001;A56:M146-M156

FRAGILIDAD: importancia Alto riesgo de: Ingreso hospitalario Institucionalización Muerte Deterioro funcional Fracturas

FRAGILIDAD: importancia FRECUENCIAS DE VARIABLES FINALES Clasificación de pacientes FRAGILES NO FRAGILES Seguimiento 3 a 7a. 3 a. 7 a. HOSPITALIZACIÓN 59% 96% 33% 79% CAIDAS 28% 41% 15% 27% DETERIORO FUNCIONAL 39% 63% 8% 23% MUERTE 18% 43% 3% 12% Enf. cardiovascular (total) 38% 11% Fried y cols (estudio CHS) J. Gerontol 2001;A56:M146-M156

FRAGILIDAD Y FACTORES DE RIESGO VASCULAR

FRAGILIDAD Y FACTORES DE RIESGO VASCULAR

FRAGILIDAD Y FACTORES DE RIESGO VASCULAR

FRAGILIDAD Y FACTORES DE RIESGO VASCULAR ESPESOR MAXIMO DE CAROTIDA INTERNA ALTERACIONES EN ECG INDICE TOBILLO-BRAZO ECOCARDIO: MASA DE VI

RESUMEN La fragilidad es un síndrome clínico difícil de definir Se ha demostrado como una situación de riesgo de eventos adversos Actualmente consideramos fragilidad en el sentido de vulnerabilidad o riesgo Hay diversas características que identifican a los ancianos frágiles Pérdida de peso Fuerza muscular disminuída Velocidad de la marcha disminuída o debilidad en miembros inferiores Astenia-agotamiento físico Escasa actividad física Sarcopenia Anorexia - Malnutrición Dependencia en alguna ABVDs o pérdida de AIVDs

RESUMEN La fragilidad se acompaña de alteraciones en diversos sistemas y un aumento de marcadores inflamatorios La base fisiopatológica es una alteración en el sistema inmunológico, alteraciones endocrinas y sarcopenia Estos pacientes son portadores de enfermedad cardiovascular y FRV con mucha mayor frecuencia siendo en la actualidad difícil la interpretación de este fenómeno El tratamiento en la actualidad consiste en la identificación, control de la comorbilidad, ejercicio físico y soporte nutricional