LA HISTORIA CLÍNICA COMO DOCUMENTO MÉDICO LEGAL DR. CARLOS PAOLI RÁZURI Jefe Of. Gestión de la Calidad y Control Interno RALL - ESSALUD Trujillo– Mayo 2013

UTILIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA 1.- Comprender la cronología de los sucesos que llevaron a la recuperación o muerte 2.-En procesos de enseñanza- aprendizaje (Pre y Post Grado) 3.- Valora la calidad del trabajo de todas las personas que intervinieron 4.- Permite realización de Auditorías Médicas 5.- Para trabajos de Investigación clínica 6.- Para analizar los casos que tienen IMPLICANCIA MÉDICO LEGAL

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA Es ÚNICA : cada paciente tiene un Nª de H.C. Es INTEGRAL: consigna estado de salud ó enfermedad. Es CONFIDENCIAL : protege la intimidad del paciente. Es SEGURA: impide que llegue a cualquier persona Es DISPONIBLE: sólo cuando lo requiere el personal autorizado.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA Es LEGIBLE : entendible por la persona que lo lea Es VERAZ : revela exactamente los sucesos. Es COMPLETA: Tiene un Nª de Hojas, formularios propias de la Historia Clínica

DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA Documento que contiene datos psicobiopatológicos de un paciente, con VALOR LEGAL y sujeto a los preceptos o mandatos de la LEY, en cuanto a la veracidad de su contenido.

LEYES Y DIRECTIVAS LEY GENERAL DE SALUD- LEY Nª 26842 Artic. 29º El acto médico debe estar sustentado en una HISTORIA CLÍNICA veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. La información mínima que debe contener se rige por el reglamento de la presente ley

LEY GENERAL DE SALUD- LEY Nª 26842 Artic. 29º El médico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la historia clínica al paciente en caso que éste o su representante lo solicite. El interesado asume el costo que supone el pedido.

LEY GENERAL DE SALUD- LEY Nª 26842 Artic. 36º Los profesionales, técnicos y auxiliares son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades. Artic. 109º procede la necropsia por razones clínicas, para evaluar la exactitud y precisión diagnóstica y la calidad del tratamiento de pacientes.

Tiene XII Capítulos y 39 Artículos FINALIDAD: DIRECTIVA Nº 007-GG-IPSS-97 Uso, Manejo, Conservación y Depuración de las H.C. en los CAS de la Seguridad Social Tiene XII Capítulos y 39 Artículos FINALIDAD: Garantizar al paciente su H.C. en forma oportuna en c/u de sus atenciones Facilitar a los Profesionales de la Salud el acceso a una información integral del paciente en c/u de la etapas de la vida Contar permanentemente con un instrumento apropiado para la planificación, docencia é investigación en salud Establecer períodos de custodia.

DIRECTIVA Nº 007-GG-IPSS-97 Uso, Manejo, Conservación y Depuración de las H.C. en los CAS de la Seguridad Social DEL USO: Los Profesionales de la Salud, Técnicos, auxiliares de Enfermería y Personal que tenga contacto laboral, deberá garantizar la INTEGRIDAD DE LOS REGISTROS, orden cronológico de compaginación y uso ético de su contenido

DIRECTIVA Nº 007-GG-IPSS-97 Uso, Manejo, Conservación y Depuración de las H.C. en los CAS de la Seguridad Social SANCIONES : Cualquier omisión ó infracción a la presente Directiva será pasible de SANCIÓN, de acuerdo a la legislación laboral y normas institucionales vigentes.

CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA C.M.P. Artic. 92º La H.C. es documento con uso legal en el que se registra el ACTO MÉDICO. Debe ser veraz y completo. El médico debe ser cuidadoso en su elaboración y uso y no incluir apreciaciones ó juicios de valor ajenos a su propósito. Artic. 93º No debe modificar ó adulterar el contenido de la H.C. ó de otro documento

CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA C.M.P. Artic 94º Solicitar permiso para estudios del informe de otros médicos. Artic 95º Mantener el anonimato del paciente para los casos de investigación INFRACCIONES Conducta del médico por acción u omisión que infrinjan los deberes, son infracciones sancionadas de acuerdo con la Ley, el Estatuto y el Reglamento del C.M.P.

SANCIONES POR INCUMPLIMIENTO DE BUEN USO HISTORIA CLÍNICA CIVIL PENAL ETICA ADMINISTRATIVA MORAL

AUDITORÍA MÉDICA ES EL ANÁLISIS CRÍTICO Y SISTÉMICO DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA MÉDICA, INCLUYENDO PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS, USO DE RECURSOS Y LOS RESULTADOS DE LOS MISMOS EN CUANTO AL DESENLACE CLÍNICO Y CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE

AUDITORÍA MÉDICA LA FUENTE DE INFORMACIÓN ESENCIAL SOBRE EL PROCESO ASISTENCIAL Y SU RESULTADO ES INDUDABLEMENTE LA HISTORIA CLINICA

AUDITORÍA MÉDICA Auditoria de calidad de registro Auditoría de caso Auditoria de riesgos asistenciales

ACTO MÉDICO Evaluación Tratamiento Emergencias Educación Registros Llenado de H.C. Recetas Exámenes de Lab. CITT Varios Emergencias Consulta Externa Hospitalización Mejorar Recuperar Mantener la salud y La calidad de vida

¿Cómo atajar la judicialización de la práctica médica? Los médicos tiene derecho a equivocarse y los pacientes a reclamar por sus errores. ¿Cómo atajar la judicialización de la práctica médica?

COMUNICACIÓN EFICIENTE “la palabra es el medio más poderoso que permite a un hombre influir sobre otro” S. Freud Es el componente social y cultural para mejorar la relación: MÉDICO – PACIENTE - COMUNIDAD

BUENA PRÁCTICA MÉDICA Se basa en: Comunicación Disponibilidad Calidad y experiencia El paciente es una persona, no es un problema médico a resolver

ENTREVISTA MÉDICA Entender . Escuchar activamente. Interpretar. No debe centrarse en síntomas, sino en la persona.

MANEJO DE LA VERDAD El órgano más importante para el manejo de la verdad es el OIDO y NO la LENGUA.

LA MEJOR PREVENCION DE LA MALA PRAXIS Mejores cuidados. Evitar intervenciones innecesarias. Prevenir errores y conflictos.

RECIBAN UN AFECTUOSO ABRAZO “El más hondo fundamento de la medicina es el amor… si nuestro amor es grande, grande será el fruto. El amor nos hace aprender el arte y fuera de él no nacerá ningún médico” Paracelso