Traumatismo abdominal R. Contreras A.

I. Introducción. El traumatismo abdominal es la lesión orgánica y las reacciones locales y generales, producidas por la acción de un agente externo

Todo traumatismo abdominal debe ser considerado como trauma grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias.

Un tercio de los pacientes con trauma abdominal, tienen : Examen físico inicial asintomático, PERO Potencialmente se pueden desestabilizar en el momento más inesperado. POR ELLO Es importante conocer el mecanismo lesional, con el fin de anticipar las lesiones esperables.

Anatomía Según la escuela francesa se divide en 9 cuadrantes:

Según la escuela anglosajona se divide en 4 cuadrantes:

Segmentos corporales afectados

III. Epidemiología ÓRGANO AFECTADO % DE FRECUENCIA Vegiga Páncreas Intestino delgado 60 Colon 40 Hígado 29 Vasculares 24 Estomago 17 Riñón 10 Diafragma Bazo 8 Vegiga 7 Páncreas 6

Arma blanca y arma de fuego cuya frecuencia es creciente. V. ETIOPATOGENIA 1. Etiología Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por: Arma blanca y arma de fuego cuya frecuencia es creciente.

La principal causa Tr. abdominales cerrados son: los accidentes de tránsito. accidentes de trabajo, domésticos, deportivos, etc, Los traumatismos abdominales son la causa más frecuente de muerte evitable en trauma.

Fisiopatología A. Traumatismo abdominal abierto Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg) El daño se localiza en la zona peri lesional, afectando órganos adyacentes que estén en la trayectoria de, objeto que penetra.

2. Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) Causan daño al penetrar los tejidos y Además causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación, por lo que las lesiones esperadas, son impredecibles.

T. abdominal cerrado 1. Impacto directo: La trasmisión directa de la energía cinética a los órganos adyacentes a la pared abdominal, puede provocar estas lesiones.

2. Desaceleración: Si el cuerpo es detenido bruscamente ,los órganos intra abdominales, debido a la energía cinética continúan en movimiento lo que afecta especialmente a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio, que sufren desgarros parciales o totales.

3. Compresión o aplastamiento: Entre dos estructuras rígidas, estas fuerzas deforman los órganos sólidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de éstos. Este es el mecanismo típico de lesión del duodeno, en un accidente de automóvil con impacto frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la columna vertebral.

Valoración

VI. Valoración inicial, del accidentado con traumatismo abdominal: 1. Evaluación Primaria El objetivo principal es identificar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente.

El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como trauma grave o potencialmente grave y por lo tanto, el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, siguiendo el método del CAB.

Evaluación Seguridad de la Escena Evaluación Primaria *Triage *Hora Dorada *A-B- C- D-E

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical.

B. Asegurar una correcta ventilación / oxigenación: Descartar hemo o neumotórax. Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. Si es necesario administrar oxígeno a alto flujo con mascarilla (10 – 15 l/min).

C: Circulación y Control de Hemorragias *Pulso *Llenado Capilar *Diaforesis *Hemorragia

D. Breve valoración Estado Neurológico *A ( Alerta) *V ( Voz ) *D ( Estimulo doloroso) *I (N) ( Inconciente) E. Desnudar completamente al paciente, evitando la hipotermia y controlando el shock

Reanimación Valoración clínica orientado a los signos de shock Hipovolémico: Aumento de la FC, pulso débil y filiforme, piel pálida, fría y sudorosa. < del llene capilar, alteración de la conciencia, Taquipnea, hipotensión y oligoanuria. Todos ellos ndican hemorragia intra abdominal la que es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes.

Reanimación *Aporte de Volumen *Control de Signos Vitales *Liberación de Presión (Neumotórax) *Cubrir Herida en el Tórax *Ventilación Trans traqueal Percutánea *Control de Hemorragias *Aporte de Volumen *Control de Signos Vitales *Permeabilizar Vía Aérea *Aspiración o Retiro de Cuerpos Extraños *Ventilación Asistida *Oxígeno

Se trata con: Infusión rápida de volumen: S. salina , Ringer lactato. Catéteres intravenosos periféricos de calibre grueso (14G – 16G) El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo y requiere de una laparotomía urgente.

Evaluación Secundaria Exploración Céfalo – caudal *Cabeza *Cuello *Tórax *Pelvis *Abdomen *Extremidades Evaluación Neurológica

Evaluación del Abdomen Historia Examen Físico *Inspección *Palpación *Percusión *Auscultación

Evaluación Secundaria A/ Historia. Obtención de información, a partir del propio paciente, de sus familiares y de los profesionales que han llevado a cabo la atención pre hospitalaria. 1. Mecanismo de producción del traumatismo: a. En traumatismos cerrados es importante : El tipo de impacto, Daño del vehículo, Uso de sistemas de seguridad, El estado de otras víctimas…

b. Para las heridas penetrantes, puede ser útil : Una descripción del arma . Cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho.

Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el centro hospitalario. 3. Antecedentes personales: Alergias, patologías previas, medicación habitual, cirugía previa, ingesta de drogas...

Maniobras realizadas por los profesionales de la atención Pre hospitalaria: volumen infundido, vías canalizadas, necesidad de resucitación cardiopulmonar..., y respuesta a estas maniobras.

Exploración física: *inspección,. * auscultación. * percusión y La exploración abdominal debe realizarse de manera meticulosa, sistemática y siguiendo una secuencia establecida: *inspección,. * auscultación. * percusión y * palpación. Todos los hallazgos, ya sean positivos o negativos, deben documentarse cuidadosamente en la historia clínica.

1/ Inspección: Debe comenzar : Tórax, abdomen, dorso, pelvis y periné. Se debe observar las marcas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. La presencia de un traumatismo parietal puede provocar un dolor que determine una abolición de la respiración abdominal. El volver al paciente para examen de la espalda y región glútea debe hacerse con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares.

Auscultación: Ruidos intestinales. íleo paralítico, podrían estar indicando presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal. Las lesiones de costillas, columna o pelvis, también pueden producir íleo,

Palpación. En busca de: 1. hematomas, o contusiones musculares . 2. contractura abdominal refleja, que es un signo fiable de irritación peritoneal, al igual que el signo del rebote positivo. 3. La palpación debe realizarse también en espalda, costillas inferiores, fosas lumbares y anillo pelviano.

Evaluación estabilidad pélvica: La exploración del anillo pelviano debe por compresión lateral y antero posterior, siendo dolorosa cuando hay fractura pélvica. Una fractura de pelvis puede ser causa de: 1. Shock hipo volémico. 2. Hematoma perineal y genital a las 24-48 horas . 3. Hematoma retro peritoneal , en ausencia de hemoperitoneo.

6. Examen del periné y genitales. la presencia de signos de lesión uretral, como sangre en el meato, hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la próstata (Tacto rectal, por médico ). La laceración de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por fragmentos óseos de una fractura pélvica.

Su realización es incuestionable ya que aporta información sobre: 7. Tacto rectal: Su realización es incuestionable ya que aporta información sobre: El tono del esfínter anal, la posición de la próstata (su desplazamiento sugiere rotura uretral), La existencia de lesión rectal y detectar la presencia de fracturas pélvicas

C. Pruebas complementarias. 1 Exámenes de Laboratorio, según protocolo de la unidad, además de alcoholemia y análisis de orina. 2. ECG y monitorización de constantes vitales. 3. Radiografía de abdomen 4. Radiografía de tórax: es importante para descartar la presencia de hemotórax, neumotórax o fracturas costales. 5. Radiografía de pelvis.

1. Lavado peritoneal diagnóstico. (LPD, Técnica Médica) El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía, continua siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado.

Lavado peritoneal

Tipos de Lesión en Traumatismos Abdominales Contusos Zona de la Injuria Alto Riesgo Mediano Riesgo Bajo Riesgo Tórax Inferior Derecho Hígado Diafragma Riñón Vesícula Colon Derecho Tórax Inferior Izquierdo Bazo Páncreas Colon Epigastrio Duodeno Corazón Estómago

Páncreas / Intestino Delgado Heridas Asociadas Heridas Óseas Heridas Asociadas Fs. Costillas Inferiores Hígado / Bazo Lesiones Columna Dorsal Páncreas / Intestino Delgado Fx. Apófisis Transversas Lumbares Fx. Pélvica Órganos Pélvicos / Vasos Retro peritoneales

“El indicador mas fiable de hemorragia intra- abdominal es la presencia de un shock de origen no explicado”

Indicadores de sospecha Trauma Abdominal Mecanismo de lesión Signos externos de traumatismo Shock de causa no explicada Shock mayor de lo explicado por otras causas Presencia de rigidez, defensa o distensión abdominal

“El tratamiento en un Traumatismo Abdominal consiste en : Centrarse en los aspectos que se han identificado dentro de la evaluación y Siempre es el mismo, independientemente del órgano específico lesionado”

Manejo Específico Evaluación de la escena y el paciente ABCDE del trauma Iniciar el tratamiento del shock Preparar y transportar rápidamente Recordar: * ABCDE repetitivo * Mantener un alto índice de sospecha de lesión * Manejo del Shock

Fractura pélvica:. Hemorragia retroperitoneal Fractura pélvica: * Hemorragia retroperitoneal * Fx Expuestas: control de hemorragia

Objetos Empalados Nunca retirar el objeto empalado. Estabilizar e inmovilizar el objeto empalado. Si hay hemorragia. Soporte psicológico. No palpar el abdomen. No realizar una mayor exploración del abdomen.

Evisceración Sección de intestino u otro órgano sale de la cavidad abdominal. Con mayor frecuencia se ve el epiplón. No se debe intentar devolver el tejido Si la estructura eviscerada se seca producirá muerte celular.

Embarazo Dificulta la evaluación de la paciente. La FC aumenta en la gestante. La Presión Arterial disminuye. Hipotensión Supina. Las estructuras abdominales ascienden exponiendo el útero grávido.

En el tercer trimestre el diafragma esta elevado. La peristalsis es lenta. La perdida de sangre se manifiesta de forma variable. Durante el transporte evitar el shock El transporte no debe retrasarse.

Otras medidas: Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda, Descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico. Aspirar el contenido gástrico para reducir el riesgo de bronco aspiración.

Instalación de dos vías venosas periféricas con gran calibre. Colocación de Sonda Foley, cuyo objetivo es: Aliviar la retención de orina y descomprimir la vejiga, Comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario, * Descartar previamente la presencia de lesión uretral. * La detección de una lesión uretral durante la revisión primaria o secundaria requiere la inserción de un catéter vesical por vía supra púbica por un médico experimentado

Se deben tomar muestras de sangre , para determinar: hemograma, tiempos de coagulación, gasometría, amilasa, niveles de alcohol, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas y otros según normas de la Unidad Hospitalaria. Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil si existe sospecha y no hay información.

Diagnósticos

1. Déficit de volumen de líquidos. r/c Pérdida de sangre y tercer espacio. 2. Dolor abdominal r / c Proceso inflamatorio 2º a la lesión traumática. 3. Alto riesgo de infección r/c Contaminación fecal de la cavidad abdominal. Herida traumática, contaminada.

Desconocimiento del pronóstico de sus lesiones. 4. Ansiedad r/c Desconocimiento del pronóstico de sus lesiones. 5. Temor r/c sentimientos de inseguridad y vulnerabilidad. 6. Alteración de la integridad de la piel r/c presencia de lesiones. 7. Riego vital r/c Gran pérdida de volumen sanguíneo. Daño de órganos nobles (estallido hepático Ej.)

8. Riesgos de la alteración de la temperatura corporal (hipotermia), r/c Vaso contricción 2º a pérdida de volumen sanguíneo 9. Riesgo de evisceración r / c Presencia de herida abdominal 2º a Tr. abierto

Planificación: Objetivos. Intervenciones.

Recordar: ¿Quién, cumplirá el objetivo? Sujeto ¿Qué acción realizará? Verbo ¿ Como la realizará ? Condición ¿Cuánto, en que medida lo logrará? CRITERIO ¿Cuándo lo logrará? Tiempo, momento específico.

3. Control de Signos Vitales Intervenciones: Realización de : 1. Control de Hemorragias, con compresión manual, 2. *Aporte de Volumen. Instalación de vía venosa. 3. Control de Signos Vitales 4. Manejo Vía Aérea 5. Aspiración o Retiro de Cuerpos Extraños 6. Ventilación Asistida 7. Administración de Oxígeno 8. Ventilación transtraqueal ( percutánea) 9. Liberación de Presión (Neumotórax) Vía aérea y ventilación

12. Aspiración contenido gástrico con SNG 10. Cubrir Herida en la atención Pre hospitalaria, 11. Curación de herida 12. Aspiración contenido gástrico con SNG

13. Cubrir órganos abdominales eviscerados. 14. Colocación sonda vesical (permanente) 15. Registro constante de SV 16. Una vez que el paciente ingresa al S.U. se debe evaluar nuevamente con el ABCDE 17. Preparar al paciente para efectuar paracentesis o LP ( Directrices)