CURSO de EPIDEMIOLOGÍA DOCTORADO EN MEDICINA CURSO de EPIDEMIOLOGÍA Dra. Viviana Crivelli TUCUMAN Abril 2016

OBJETIVOS Lograr que los alumnos reconozcan los alcances y limitaciones de la contribución de la epidemiología en la investigación y para la toma de decisión en los distintos niveles del sistema de salud.

Objetivos específicos • Definir epidemiología. • Analizar las implicancias que posee la definición de la epidemiología en la práctica de las ciencias médicas. • Reconocer la tríada epidemiológica y su importancia para el análisis de la distribución de los eventos relacionados con la salud. • Definir causa en epidemiología, sus distintos tipos y la evolución de este concepto a lo largo del tiempo. • Reconocer distintas aplicaciones de la epidemiología.

INTRODUCCION A LA EPIDEMIOLOGIA USOS, APLICACIONES Y LOGROS

El cómo y el para qué de la epidemiología… La situación… “Un niño no aprende y se duerme en la escuela, el médico del barrio descubre que está desnutrido, las maestras detectan a otros niños en la misma condición, una radio local expone la situación, los medios nacionales la multiplican, otros casos aparecen en muchas escuelas y todos hablamos de desnutrición. A esta altura se imponen preguntas que no pueden responder ni la maestra, ni el médico, ni los medios. Tampoco los gobernantes, a quienes se les empieza a exigir una solución. Chaco, Argentina, 2009

El cómo y el para qué de la epidemiología… Las preguntas… ¿Cuántos niños están desnutridos? ¿Habitan en los mismos barrios? ¿Es el mismo perfil de familia? La cantidad de casos de este año, ¿es mayor? ¿menor? ¿es igual a otros años? ¿Por qué ocurren estos casos de desnutrición? Más acuciante aún… ¿qué se puede hacer? o bien, ¿Qué se hizo? ¿Tuvo algún impacto?

Una reflexión… “La evidencia trae a la vida los fantasmas de la especulación científica y le da magnitud a conceptos como inequidad, pobreza, riqueza, salud y enfermedad. Cierto es que estos conceptos reflejan fenómenos de la vida cotidiana, pero la evidencia científica los sustrae de la anécdota y la percepción individual para darles dimensión social, política y económica, los cuantifica y permite la comparación. En este sentido, y sólo en este sentido-, los que no se mide parece no existir.” (Ortiz, Z Laucirica J)

¿Qué es la epidemiología? Mac Mahon (1970)“…el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre…” Lilienfeld (1976)“…el estudio de los patrones de distribución de las enfermedades en las poblaciones humanas, así como los factores que influyen en estos patrones…” Kleinbaum (1982)“…el estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones humanas…”

¿Qué es la epidemiología? Miettinen (1985)“…el estudio de la frecuencia de los fenómenos de interés en el campo de la salud…” Rothman (1986)“…el estudio de la ocurrencia de los procesos patológicos…” Last (2001)“…el estudio de la distribución y determinantes de los estados o eventos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de estos estudios al control de los problemas de salud”.

EPIDEMIOLOGIA (griego) DEMOS LOGOS ARRIBA PUEBLO ESTUDIO

CONCEPTOS CLAVES Y COMUNES Determinantes relacionados con la persona Determinantes relacionados con el lugar Enfermedad Población Salud Determinantes relacionados con el tiempo  Salud y enfermedad como proceso  Respuesta del sistema de salud a las necesidades de la población

Qué es la epidemiología? Su definición actual… “La epidemiología es el estudio de la ocurrencia y distribución de los estados o eventos relacionados con la salud en poblaciones específicas, incluyendo el estudio de los determinantes que influencian estos estados, y la aplicación de este conocimiento al control de los problemas de salud”.

HISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGÍA Tres paradigmas que dominaron el pensamiento epidemiológico: La teoría miasmática La teoría del germen La teoría de la caja negra

Paradigma epidemiológico prevalente Miasma. Las enfermedades se contraen por emanaciones impuras (miasmas) del suelo, aire y agua El Report on an inquiry into the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain de Chadwick, en 1842, que se fundamentó conceptualmente en la teoría miasmática y se convirtió en la explicación oficial de las causas de las enfermedades.

LA TEORÍA MIASMÁTICA Unos hechos importantes… En 1850 se funda la Epidemiological Society of London Inaugura la era de las estadísticas sanitarias hasta mediados del siglo XIX

MIASMA Desde la epidemia de la “Peste Negra” del S XIV hasta el SXIX las medidas de prevención: aislamiento de personas, puertos y ciudades Periodo de aislamiento tradicional: Cuarentena Recrudece la xenofobia: mueren miles de judíos, de leprosos, de sepultureros y supuestas brujas.

MIASMA Chadwick recomienda: Un sistema de cloacas Un sistema renovado de provisión de agua Una administración central que integrara a las autoridades (General Board of Health) Implementa un sistema de vigilancia de las muertes. Dan crédito a Snow y su teoría sobre el cólera

MIASMA Para Chadwick la enfermedad era la causa de la pobreza Para Virchow y Engels era a la inversa. Jhon Simon lideró un grupo de epidemiólogos y mapeó el exceso de mortalidad en todo el país y su relación con la vivienda, el cuidado infantil y algunas enfermedades Lectura pag. 51

MIASMA En Alemania Virchow fue enviado a estudiar la epidemia de Tifus en Alta Silecia (1847). En 3 semanas describió aspectos sociológicos relacionados con la pobreza y la dictadura y recomendó: Democracia ilimitada Reforma impositiva Reforma agrícola Educación universal Desarrollo industrial

Campo de la salud pública Saneamiento básico, mejoramiento de la vivienda y la educación, atención a los grupos

PROBLEMAS Aparecen personas que enferman independientemente del aislamiento y otras que no enferman estando con los enfermos Las cuarentenas afectan a la economía de los liberales capitalistas

Fines del siglo XIX y comienzo del siglo XX: Desarrollo de la teoría microbiológica y de las inmunizaciones.

TEORÍA DEL GERMEN El descubrimiento, por parte de Koch, del bacilo de la Tuberculosis marca el comienzo de primacía de esta teoría, ya esbozada por Snow y Henle, más de 40 años antes

Campo de la salud pública Servicios de medicina individuales: inmunización, normas de higiene y alimentación, creación de centros de salud en barrios pobres.

Décadas del 30 al 60 del siglo XX Aumento del peso relativo de las enfermedades crónicas y degenerativas en los países más desarrollados, a expensas de las enfermedades infecciosas. Desarrollo del arsenal terapéutico y de los medios de diagnóstico y tratamiento .

EVOLUCION DE LA CONCEPCION DE LA EPIDEMIOLOGIA EN LA HISTORIA...

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE 1900 - Tuberculosis Neumonía e Influenza Enfermedades cardíacas Diarrea Accidente cerebro vascular Nefritis/Nefrosis Accidentes Cáncer Difteria Fiebre Tifoidea 2000-2012 Cardiopatía Isquémica Accidente cerebro vascular EPOC Infeciones Resp . Inferiores Cancer de Traq, Bronq. Y Pulmon VIH - SIDA Enferm. Diarreicas Diabetes Mellitus Accidentes de tránsito Cardiopatía Hipertensiva

Continuidad de la teoría del germen La búsqueda de agentes específicos continúa a nivel molecular, lo cual le permitió dar cuenta de las enfermedades crónicas y degenerativas.

Campo de la salud pública Desarrollo de los servicios hospitalarios, en especial de los especializados y de las terapias intensivas.

Década del 60 hasta nuestros días: Se intensifica el proceso del período anterior. Cambio muy evidente de: estructura de la causas de mortalidad principales causas de muerte de etiología no atribuible a gérmenes Críticas a la era terapéutica, en especial por los altos costos y los diferenciales en acceso y calidad.

Década del 60 hasta nuestros días: Hay un desplazamiento de los financiamientos de las investigaciones hacia las enfermedades crónicas y degenerativas. Avances en los métodos y técnicas disponibles para los estudios epidemiológicos (informatización y aplicaciones matemáticas)

Riesgo (Teoría de la caja negra) El estudio de las enfermedades no infecciosas llevó al estudio de causas desconocidas y de carácter multifactorial. Se relacionan la exposición de grupos de personas a uno o más factores con los resultados de dicha exposición en términos de enfermedad o muerte.

Riesgo (Teoría de la caja negra) La asociación que puede encontrarse no supone relación causal. Se habla de probabilidad de que se produzca cierto resultado ante determinadas exposiciones

Campo de la salud pública Propuestas para la integración de servicios de tratamiento del ambiente físico, social y cultural, racionalización de los recursos de diagnóstico y tratamiento y medidas de promoción y prevención a nivel individual y poblacional.

TENDENCIAS ACTUALES Nuevos aportes de la Epidemiología Administración de los Servicios de Salud Incremento de la calidad, oportunidad y eficiencia de los Servicios de Salud Nuevas formas de gerenciamiento

EVOLUCION DEL INTERES DOMINANTE DE LA EPIDEMIOLOGIA EN EL TIEMPO... Salud Comunitaria Epidemias Enfermedades Crónicas Servicios de Salud Procesos Infecciosos Medicina Preventiva

EPIDEMIOLOGIA Ciencia que estudia la distribución y frecuencia de las enfermedades en la población e investiga los factores determinantes de su prevalencia en la comunidad Mc Mahon

USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA Diagnóstico de situación de salud en una comunidad. (semiología) Identificar grupos más vulnerables Completar los cuadros clínicos de una enfermedad. Identificar síndromes nuevos Identificar factores etiológicos

USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA Llevar a cabo la vigilancia epidemiológica. Evaluar servicios, programas y tecnología médica. Como instrumento de predicción a fin de establecer tendencias y proyecciones Efectuar análisis de situación de salud

USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA Lectura crítica de la literatura científica En la práctica clínica: Normalidad-anormalidad Diagnóstico Frecuencia y riesgo Pronóstico y tratamiento Causas y prevención

Distribución de los eventos de salud: PERSONA LUGAR TIEMPO

¿Qué es la epidemiología? CIENCIA – DISCIPLINA APELLIDOS METODO ARTE PODER

La epidemiología…CIENCIA - DISCIPLINA Objeto de estudio: Enfermedad = eventos y estados relacionados a la salud

La epidemiología… APELLIDOS CARDIOVASCULAR CLINICA GENETICA AMBIENTAL SOCIAL…

¿Qué tienen en común los apellidos? CARDIOVASCULAR CLINICA SOCIAL… AMBIENTAL GENETICA EL METODO

METODO INVESTIGACION DE UN EVENTO DE SALUD Descripción de los eventos PLT Cuales son sus características Epidemiología descriptiva Epidemiología Analítica Observacional Identificación de las causas ¡Porqué ocurren? Intervención y valoración de resultados ¡Qué puedo hacer? EpidemiologíaAnalítica Experimental

La epidemiología y su relación con otras disciplinas Antropología Sociología Demografía EPIDEMIOLOGÍA Psicología Sociología Medicina Salud Pública

La brecha del “conocimiento a la acción” en cifras 90% de 11.000.000 muertes infantiles ocurrirían en 42 países del mundo 63% de estas muertes podrían haberse evitado con 23 intervenciones disponibles, probadamente efectivas (7 RS Cochrane)

La brecha del “conocimiento a la acción ” en cifras en la Argentina En el año 2010, se informaron aproximadamente 9000 muertes de niños menores de un año en nuestro país Casi 60% de estas muertes podrían evitarse con intervenciones preventivas, de diagnóstico y tratamiento oportuno y un adecuado control del embarazo

De mediciones… ALGUNOS EJEMPLOS…

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE 1900 - Tuberculosis Neumonía e Influenza Enfermedades cardíacas Diarrea Accidente cerebro vascular Nefritis/Nefrosis Accidentes Cáncer Difteria Fiebre Tifoidea 2000-2012 Cardiopatía Isquémica Accidente cerebro vascular EPOC Infeciones Resp . Inferiores Cancer de Traq, Bronq. Y Pulmon VIH - SIDA Enferm. Diarreicas Diabetes Mellitus Accidentes de tránsito Cardiopatía Hipertensiva

Distribución de la diabetes en América  

Distribución de la diabetes según razas en EEUU  

En el último siglo, los científicos aprendieron mucho sobre los huracanes. En los Estados Unidos, varias agencias monitorean su desarrollo y avance. Esta información permite predecir el comportamiento del fenómeno y las áreas de mayor riesgo. Fuente: US Geological Survey

LOGROS DE LA EPIDEMIOLOGÍA: ejemplos Hay acciones epidemiológicas a nivel local, regional y mundial que lograron mejorar el nivel de salud.

Epidemia de Cólera en Londres Epidemia de Cólera en Londres

ANTECEDENTES Fines de 1831: llega a Inglaterra una onda de cólera asiático. Los brotes de cólera ocurrieron 4 veces entre 1831 y 1854, y nada logró contener su propagación. 1853: hubo brotes en ciudades industrializadas. Un total de 10.500 personas murieron de cólera. 1854: En el Soho ocurre el más violento brote de cólera de la ciudad.(Agosto) En los tres días siguientes, 127 personas murieron. Hasta el 19 de septiembre, ocurrieron 500 muertes Hasta ese momento, no se conocía aún como se transmitía la enfermedad...

INVESTIGACION DE JOHN SNOW Describió un brote de cólera en el Sur de Londres, basándose en la distribución de las fuentes de consumo de agua que surtían dos compañías. Formuló una hipótesis: el cólera se disemina por el agua contaminada que luego es bebida por la población. Snow mostró que los patrones de incidencia y distribución de los casos podrían ser usados para identificar la fuente de una epidemia. Dijo que el cólera se disemina por un veneno que pasa a las víctimas a través de los desagües y contamina las fuentes de consumo de agua. Pero las autoridades, la compañía de agua y el resto del cuerpo médico desecharon esta teoría.

Compañía abastecedora Mortalidad por Cólera en los distritos de Londres abastecidos por las diferentes compañías de agua, 9 de julio a 26 de agosto 1854. Compañía abastecedora Población 1851 Muertes por cólera Tasa de Mortalidad 100.000 hab. Southwark y Vauxhall 167.654 844 5,0 Lambeth 19.133 18 0,9 Ambas 300.149 652 2,2

INVESTIGACION DE JOHN SNOW Snow pudo luego probar su teoría relacionando el brote de cólera en el Soho de Londres a una única fuente de agua contaminada. Entrevistó a las familias de las víctimas, sobre el origen del agua de consumo y luego representó los casos que ocurrieron y la ubicación de las bombas de agua en un mapa . Su investigación lo llevó a una bomba de agua en la esquina de Broad Street y Cambridge Street como el epicentro de la epidemia. Muchas muertes habían tenido lugar a corta distancia de la bomba de la cual habitualmente consumían agua.

Localización de las muertes debida al Cólera durante la epidemia de la bomba de Broad Street en el Soho de Londres en 1854. Fuente: Snow J. On the Mode of Communication of Cholera, 1855

INVESTIGACION DE JOHN SNOW Las autoridades no le creyeron pero aceptaron retirar la manija de la bomba como parte de un experimento. La diseminación del cólera se detuvo en los días siguientes. El brote finalizó a fines de Septiembre. Murieron 616 vecinos del Soho.

ALGUNOS EJEMPLOS:

ALGUNOS EJEMPLOS: Erradicación de la Viruela Intoxicación por metilmercurio Fiebre reumática y cardiopatía reumática. Enfermedades por deficiencia de yodo Tabaco, asbesto y cáncer de pulmón Fractura de cadera y falta de estrógenos

TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL SANEAMIENTO BÁSICO AGUA POTABLE       TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL SANEAMIENTO BÁSICO TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL SANEAMIENTO BÁSICO AGUA POTABLE

Fuente: Epidemiología y Salud Materno Infantil - Programa Materno Infantil de la Provincia de Buenos Aires - Argentina. En Supercourse - www.pitt.edu/~super1/

Fuente: Epidemiología y Salud Materno Infantil - Programa Materno Infantil de la Provincia de Buenos Aires - Argentina. En Supercourse - www.pitt.edu/~super1/

La epidemiología y la toma de decisión en los Programas de Inmunizaciones Situación problema: Carga de Enfermedad Identificación Descripción Evaluación y análisis de factores de riesgo Intervenciones Evaluación de estrategias (ej. costo-efectividad) Implementación Evaluación del impacto

Síndrome de rubéola congénita Poliomielitis Sarampión Rubéola Síndrome de rubéola congénita control eliminación erradicación viruela Avance de las vacunas en la prevencion algunas enf se controlaron, otras eliminaron y la viruela se erradico gracias a las vacunas Tos convulsa Hepatitis A Tétanos Difteria…..

Eliminadas Polio Rubéola y SRC Enfermedades Inmunoprevenibles Eliminadas Polio Último caso en 1984 Sarampión Último caso en 2000 Sin fallecidos desde 1998 Rubéola y SRC Último caso en 2009 Certificación Eliminación sarampión, rubéola y Síndrome rubéola congénita

Último trasplante hepático por esta causa en 2007 Enfermedades Inmunoprevenibles Controladas Tétanos neonatal Último caso en 2007 Difteria Último caso en 2006 Hepatitis A Último trasplante hepático por esta causa en 2007

Poliomielitis en Argentina Vacunas  Salk: a fines de los ´50: detuvo la epidemia 1964: Vacuna Sabin Epidemia de 1953: 2700 casos Epidemia de 1956: 6490 casos El brote de 1968 se extendió hasta 1974 Desde 1971: operativos masivos de vacunación Sabin junto con vigilancia 1977: control de la polio 1977 – 1984: brotes aislados (principalmente poliovirus tipo1) Desde 1984 a la actualidad no se registró ningún caso de poliomielitis por poliovirus salvaje

Notificación de casos de poliomielitis y coberturas con Sabin en niños de 1 año Argentina, 1979-2014

Declaración de Bali SAGE-OMS declara erradicado el poliovirus salvaje tipo 2 del mundo, el PV 3 no circula desde 2012. No detectado desde Nov 2012

Enero 2013: Comité Ejecutivo OMS Aprueba metas, objetivos y cronograma del Plan Estratégico para la Erradicación de la Poliomielitis y Fase Final 2013-2018:

123 países están participaando del switch o cambio Resolución de la 68°Asamblea Mundial de la Salud – Mayo 2015 Instó a los Estados Miembros que en la actualidad utilizan la OPV que se preparen para la retirada mundial del componente 2 del la tOPV para abril del 2016 123 países están participaando del switch o cambio

OTROS EJEMPLOS DE LA EPIDEMIOLOGIA LA ENFERMEDAD DE MINAMATA

                                                                                 En 1956, en la ciudad de Minamata, localizada en Japón, el primer paciente de la enfermedad de Minamata fue reportado inicialmente como víctima de síntomas nerviosos de causas desconocidas. En 1965, otros pacientes similares a los de la enfermedad de Minamata fueron notificados en el río Agano.

En 1968, el gobierno anunció: “La enfermedad de Minamata es un envenenamiento que afecta al sistema nervioso, causado por el metilmercurio, que se produce como un subproducto en el proceso de fabricación de acetaldehido en la Chisso Co. Ltd.en la ciudad de Minamata y en Showa Senko Co. Ltd., localizada corriente arriba del río Agano". (12 años después.)

GRACIAS!!! por la atención