Lautaro Fernández Milla Asociación Chilena de Municipalidades Plan Nacional de Salud La visión desde el Municipalismo, en un contexto de Desarrollo Local y de la Estrategia de Atención Primaria de Salud Lautaro Fernández Milla Comisión Técnica Asociación Chilena de Municipalidades

Propuesta para la presentación. Supuestos y realidades. Lecciones aprehendidas. El proceso. Como entendemos el PNS Que reconocemos. Que falta. Nuestros aportes Reflexiones finales.

Supuestos y realidades. La convicción de que la salud es parte del quehacer de los Gobiernos Locales, un proceso irreversible. Las comunidades reconocen al Municipio como responsable de la salud y por lo tanto actor que debe dar respuesta a sus necesidades.

Supuestos y realidades. Cada vez las personas demandarán a las autoridades comunales, mejores servicios y mejores condiciones para la salud de las personas. La salud, una variable que puede influir en lo político y determinar los destinos de una comuna

Lecciones aprehendidas. ¿Cómo se incorpora la Asociación Chilena de Municipalidades al Plan Nacional de Salud? Adoptando una postura de Actores Proactivos, en función de las políticas públicas (Comisiones Regionales).

Comités Técnicos por Subtemas Participantes Externos Ministerios Educación Vivienda y Urbanismo Trabajo Agricultura Trasporte Interior Obras Públicas Otros Institutos I. Nacional de la Juventud I. Nacional de Rehabilitación I. Nacional de Geriatría I. de Nutrición y Tecnologías de los Alimentos Varios Otros Otros Organismos e Instituciones OPS/OMS CONACE SERNAM SENAMA JUNJI JUNAEB CITUC SAG ONEMI INDAP ACHIPIA ICEMER, entre otras. FLACSO AIDIS Facultades de Ciencias de la Salud/ Med./Od. Escuelas de Salud Pública/ Dptos. Sociedades Científicas Academia de Medicina Colegios profesionales Expertos independientes Otras facultades Agrupaciones de usuarios ONGs Asociación de Municipalidades

Lecciones aprehendidas. ¿Cómo se incorpora la Asociación Chilena de Municipalidades al Plan Nacional de Salud? 2. Instalando una conexión entre lo técnico y lo político…..una oportunidad de participación y aporte al desarrollo país. 3. La asociatividad, la reflexión colectiva, solidaria y comprometida.

Lecciones aprehendidas. ¿Cómo se incorpora la Asociación Chilena de Municipalidades al Plan Nacional de Salud? 3. El asociativismo del conocimiento y experiencia, una reflexión que genera resultados colectivamente. 4. Las aceptación de lo político y técnico, se transforma en un círculo virtuoso que genera participación y reconocimiento del otro. 5. Lo anterior se transforma en una fortaleza, en un espacio ganado en función de un aporte país.

El proceso. ¿Cómo nos incorporamos a la generación del Plan Nacional?. Se gestiona desde la ACHM, reuniones con el Coordinador del Comité Ejecutivo de las diferentes comisiones, con participación del Presidente de la Comisión Salud y la Secretaria Técnica, más los técnicos de la Comisión Salud de la ACHM (Equipo político técnico). Dando respuestas oportunas a los requerimientos. Estudiando y discutiendo colectivamente las propuestas, cuidando el rol del Gobierno Local y del Estado en materia de salud como un derecho.

¿Cómo entendemos el PNS? 1. Como una carta de navegación, flexible y adaptable a la realidad territorial y desarrollo de cada región y comuna. 2. Como una herramienta que orienta el quehacer y financiamiento de las políticas públicas del sector salud.

¿Cómo entendemos el PNS? 3.Al municipio como un actor relevante en la determinación de brechas para el financiamiento, como una responsabilidad del Estado. 4. Cómo un instrumento que define los fines en materia de salud y flexibiliza la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias, en la medida que se genera la evidencia científica y tecnológica, para detectar y tratar las enfermedades conocidas y emergentes, en función de una mejor calidad de vida para las personas.

¿Qué elementos de interés para la salud que queremos, incorpora el PNS? Reconoce los logros alcanzados y el aporte de la Salud Pública. Presenta un enfoque integral orientado a la calidad. Revela un profundo reconocimiento del proceso de salud enfermedad. Describe las evidencia internacionales y nacionales, que permite un fundamento sólido y la base de las estrategias para abordar los problemas de salud de los chilenos.

¿Qué elementos de interés para la salud que queremos, incorpora el PNS? Está presente el reconocimiento de estrategias intersectoriales y la posibilidad de alianzas de salud y educación. Se visibiliza el rol del municipio en salud. Se menciona la relación con los centros formadores. Se encuentra presente la investigación en salud. Se menciona la capacitación, en función de la resolutividad a nivel de la atención primaria.

¿Qué falta aún? Elementos financieros, jurídicos y de regulación de la gestión pública intersectorial y municipal en las políticas públicas de salud. El reconocimiento de la diversidad de los territorios, la descentralización y la posibilidad de gestionar localmente (Plan Regional). La construcción de ciudadanía en salud.

¿Qué falta aún? Reconocimiento del rol de salud en el Sistema de Protección Social. Mayor desarrollo de estrategias vinculadas al fortalecimiento del sector público y complementariedad del sector privado. Mayor precisión del Desarrollo del Recurso humano en salud, como una responsabilidad de estado y no sólo del mercado (estudios de mercado laboral y marco regulatorio de la formación de los recursos humanos).

LOS APORTES DE LA ACHM 1. Proponemos incorporar la Estrategia de Atención Primaria, como eje del desarrollo del Plan Nacional, en el contexto del desarrollo local de nuestras comunas. ¿En que nos basamos?

Puntaje de Atención Primaria y Mortalidad Prematura en 18 países de la OCDE Paises mejor AP* Paises peor AP* 10000 AVPP 1970 1980 1990 2000 5000 El gráfico de la mortalidad prematura desde 1970 hasta fines de los años 90 muestra que la relación entre la fortaleza de la atención primaria y los resultados en salud se mantiene en el tiempo. Source: Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res 2003; 38(3):831-865. * Pronóstico de AVPP (ambos sexos) estimado por efectos fijos, empleando el diseño de series de tiempo de corte seccional unidas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de personas mayores, médicos per cápita, ingreso promedio, y consumo de alcohol y tabaco. R2(por dentro)=0.77. Starfield 10/04 04-216 n Starfield 10/04 IC 3041 n Fuente : Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65. 17

Ranking promedio* para los indicadores de salud infantil, por países agrupados según la orientación hacia la atención primaria Bajo peso al nacer (1993) Mortalidad neonatal (1993) Mortalidad postneonatal (1993) Mortalidad infantil (1996) Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA) 9.5 7.8 11.5 8.8 Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, Reino Unido**) 5.9 6.7 5.0 6.2 Los sistemas de salud más orientados a la atención primaria tienen tasas menores de bajo peso al nacer, tasas menores de mortalidad neonatal y postneonatal, y tasas menores de mortalidad infantil en general. Based on data in Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy 2002; 60(3):201-218. *El mejor puntaje para un indicador de salud es 1 y el peor es 13; por tanto, cuanto menor es el puntaje medio, mejor es el resultado. **Sólo Inglaterra y Gales Starfield 10/04 IC 3036 n Starfield 10/04 04-208 n Based on data in Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18. 18

Puntaje en Atención Primaria versus gasto en salud, 1997 NTH CAN AUS SWE JAP BEL FR GER SP DK FIN UK Mientras más fuerte la atención primaria, menores son los costos del sistema de servicios de salud en su totalidad. Es así incluso cuando sacamos del análisis los Estados Unidos, un país con alto nivel de gasto en salud. Starfield 10/04 04-207 n Starfield 10/04 IC 3035 n 19

Todas excepto externas Ranking promedio* para indicadores de salud medido como AVPP, en países agrupados según la orientación hacia la Atención Primaria Suicidio Todas excepto externas M H Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA) 7.3 8.3 8.8 10.8 Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, Reino Unido**) 6.9 6.3 6.2 5.4 Los sistemas de salud más orientados a la atención primaria tienen tasas menores de suicidio. Fuente: Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico. OECD Health Data 1998. Paris, Francia: Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico, 1998. *El mejor puntaje para un indicador de salud es 1 y el peor es 13; por tanto, cuanto menor es el puntaje medio, mejor es el resultado. **Sólo Inglaterra y Gales Starfield 10/04 04-210 n Starfield 10/04 IC 3037 n Fuente: OECD Health Data 1998. 20

LOS APORTES DE LA ACHM 2. Elementos estratégicos: Campañas comunicacionales, Educación para la Salud. Promoción de la Salud. Enfoque Familiar y Comunitario. Estrategias de acogida a los enfermos. Rehabilitación basada en la comunidad. Pesquisa de patologías que disponen de tecnología para el tratamiento y compensación. Promoción de los estilos de vida.

LOS APORTES DE LA ACHM 3. Incorporación de indicadores de Cobertura de Control Integral de Salud, en todo el ciclo vital. 4. El control de Salud de los Trabajadores, de responsabilidad del sector público y privado. 5. Mantener indicadores de salud perinatal como ingreso precoz, ecografía.

LOS APORTES DE LA ACHM 6. Reconocimiento de las condicionantes sociales en las Enfermedades Crónicas. 7. Control de las enfermedades que aún no hemos erradicado como país (TBC). 8. Incorporación de nuevas tecnologías para la prevención en forma universal, tales como antígeno prostático, hemorragia oculta, Endoscopía, Cirugía (“Fotofluorografía”): Cáncer Próstata, Colon, Próstata, Gastrico, Vesícula.

LOS APORTES DE LA ACHM 9. Calidad de la atención: autorización sanitaria, certificación como Centro de Salud Familiar, Acreditación de Prestadores, Gestión de Excelencia….Incentivos con equidad, innovación y asociatividad. 10. Desastres y emergencias: conectividad y aseguramiento de los servicios básicos.

LOS APORTES PENDIENTES 11. FORTALECIMIENTO DEL SECTOR, DESARROLLO DEL RECURSO HUMANO, FINANCIAMIENTO, INVESTIGACION.

REFLEXIONES FINALES Para los Gobiernos Locales y Municipios del país, la Estrategia de Atención Primaria de Salud, puede ser una oportunidad de desarrollo, respetando la diversidad y autonomía local.

REFLEXIONES FINALES . La promoción de la salud, el autocuidado, la transferencia de poder, la descentralización efectiva, podrían ser factores de equilibrio frente al modelo económico y social instalado

REFLEXIONES FINALES La estrategia de Municipios y Comunas Saludables, podría tener como resultado el Desarrollo Sustentable, deseado por la mayoría. Teniendo el Plan Nacional de Salud, como carta de navegación, la estrategia de Atención Primaria, podría transformarse en el motor del Desarrollo Comunal.

REFLEXIONES FINALES Un Municipio y Gobierno Local descentralizado, asume como gestor y actor de la Estrategia de Atención Primaria de Salud y del Desarrollo de su territorio. Se pone a disposición para conocer las brechas del financiamiento para la salud, cuya responsabilidad es del Estado.