“Una Política Federal de Salud” Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios PLAN NACER “Una Política Federal de Salud” 2004 - 2011 1 1

El Plan Nacer en contexto Sistema de Salud en Argentina Población cubierta por subsector 2

El Plan Nacer en contexto Organización del Subsistema Público Gobierno Nacional COFESA Consejo Federal de Salud “Rol de Rectoría” Planificación, coordinación, articulación Gobiernos Provinciales Responsables de la provisión de servicios de salud Financiamiento vía presupuesto general 3

El Plan Nacer en contexto Crisis del año 2001 Aumento de la Población sin cobertura formal de salud (48,1%). En los niños/as 61,4%. TMI nacional 16.8 por mil y TMI de la región norte 22 por mil (datos 2002) Significativa reducción en los presupuestos de salud provinciales. 4

El Plan Nacer en contexto Plan Federal de Salud SALUD PÚBLICA: Recuperar la Salud Pública con un enfoque de cuidado de la salud (APS) EQUIDAD: Eliminar inequidades entre provincias. FEDERAL: Dar a las Provincias los recursos e instrumentos no recibidos cuando se descentralizaron sólo las responsabilidades. CONSENSO: Lograr un acuerdo con las provincias para alinear acciones y definir metas explícitas. EFICACIA: Iniciar un modelo de gestión y financiamiento más eficaz. 5

¿Cuáles son los objetivos centrales del Plan Nacer? Mejorar y explicitar la cobertura de salud y la calidad de la atención brindada a la población materno infantil sin obra social (“cobertura efectiva de salud”) fortaleciendo la red pública de atención. 2) Cambio cultural en la visión y gestión de la salud que priorice la estrategia de APS y un desempeño eficaz del sistema. 3) Contribución al descenso de la morbimortalidad de la población materno infantil y a la reducción de brechas entre jurisdicciones en el marco de los “Objetivos de Desarrollo del Milenio”. 6 6 6 6

¿Cómo se propone lograr sus objetivos? 1) Generación un nuevo modelo de relación entre la Nación, las Provincias y los establecimientos de salud mediante la celebración de convenios formales, con clara delimitación de roles, responsabilidades y auto-imposición de metas. 2) Creación y desarrollo de Seguros Públicos de Salud que brinden cobertura explicita de salud. 3) Aumento de la inversión en salud bajo un modelo de asignación de recursos basada en los resultados alcanzados. 7 7 7 7

2da Fase desde finales de 2007 2 fases y asistencia del Banco Mundial 1era Fase desde Dic. 2004 APL 1 USD 135 Millones 2da Fase desde finales de 2007 APL 2 USD 300 Millones 8

¿Qué distingue al Plan Nacer? El Plan Nacer ¿Qué distingue al Plan Nacer? Estrategia de aseguramiento público en salud. Política de “Financiamiento basado en Resultados” que condiciona la asignación de recursos al logro de resultados de salud previamente establecidos, posibilitando una mayor transparencia en el proceso de su utilización al asociar fondos invertidos con metas alcanzadas. 9 9 9 9

Seguros de Salud Materno-Infantiles Provinciales Creados por norma: Resoluciones Ministeriales, Decretos y/o Leyes Provinciales. Población objetivo: Mujeres embarazadas y puérperas hasta los 45 días posteriores a la finalización del embarazo por cualquier causa, y niñas y niños menores de 6 años, sin obra social. Unidades de Gestión: con funciones y áreas específicas. Explicitan la cobertura de un conjunto de prestaciones de salud que han sido priorizadas e integran el nomenclador único del Plan Nacer. 10 10 10 10

SUB-SECTOR PÚBLICO DE SALUD Cobertura Universal Pública El financiamiento del Plan Nacer a través de su Nomenclador procura REFORZAR la cobertura y la calidad de ciertas prestaciones priorizadas. FINANCIA LA BRECHA de cobertura y calidad con recursos adicionales que complementan el financiamiento vía presupuesto. SUB-SECTOR PÚBLICO DE SALUD COBERTURA UNIVERSAL (IMPLÍCITA) Explicita + Recursos Adicionales SIN PLAN 11

PAGO CAPITADO ajustado por desempeño PAGO POR PRESTACION Mecanismos de Pago por Desempeño del Plan Nacer NACIÓN PAGO CAPITADO ajustado por desempeño INSCRIPCIÓN 60% PROVINCIAS $17 TRAZADORAS 40% EFECTOR PAGO POR PRESTACION USO DE FONDOS INCENTIVOS AL PERSONAL CONTRATACIÓN PERSONAL INSUMOS INVERSIONES MANTENIMIENTO EL EFECTOR DECIDE LA UTILIZACIÓN DE LOS FONDOS

Indicadores de desempeño en salud TRAZADORA ASUNTO SANITARIO QUE VALORA DESCRIPCIÓN I CAPTACIÓN TEMPRANA DE MUJERES EMBARAZADAS Mujeres embarazadas con control prenatal de primera vez antes de la semana 20 de gestación II EFECTIVIDAD DE ATENCIÓN DEL PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL Recién nacido con APGAR a los 5 minutos mayor a 6 III EFECTIVIDAD DE CUIDADO NEONATAL Y PREVENCIÓN DE PREMATUREZ Peso al nacer superior a los 2.500 gramos IV EFECTIVIDAD DE ATENCIÓN PRENATAL Y DEL PARTO Madres con VDRL en el embarazo y vacuna antitetánica previas al parto V AUDITORIA DE MUERTES INFANTILES Y MATERNAS Evaluación del proceso de atención de los casos de muertes maternas y de niños menores de 1 año VI COBERTURA DE INMUNIZACIONES Aplicación de vacuna antisarampionosa o triple viral en niños menores de 18 años VII CUIDADO SEXUAL Y REPRODUCTIVO Consulta de consejería de salud sexual y reproductiva a puérperas dentro de los 45 días post-parto VIII SEGUIMIENTO DE NIÑO SANO HASTA 1 AÑO Niños menores de 1 año con cronograma completo de controles y percentiles de peso, talla y perímetro cefálico IX SEGUIMIENTO DE NIÑO SANO DE 1 A 6 AÑOS Niños entre 1 y 6 años con cronograma completo de controles y percentiles de peso y talla X INCLUSIÓN DE POBLACIÓN INDIGENA Efectores que prestan servicio a la población indígena con personal capacitado en el cuidado de dicha población 13 13 13

ESTRATEGIA PROVINCIAL Flexibilidad en los instrumentos de gestión ESTRATEGIA PROVINCIAL RESULTADO

EMBARAZO DE ALTO RIESGO Nomenclador del Plan Nacer y su matriz de calidad g Consulta de educación para la salud en embarazo (bio-psico-social) Anatomía patológica (Papanicolau) en control de embarazo Inmunización antitetánica en embarazo Consulta de control prenatal de embarazo de alto riesgo Atención y tratamiento ambulatorio de SIDA en la embarazada Atención de parto y recién nacido Inmunización puerperal (Rubéola) Consejería puerperal Inmunización de recién nacido (Incluye BCG y Hepatitis B) Incubadora hasta 48 horas para recién nacido Tratamiento inmediato de transmisión vertical de SIDA en RN Consulta oftalmológica Consejería en salud buco-dental Prueba de embarazo Colposcopía en Control de embarazo Extracción de sangre Análisis de sangre RX tórax F y P en mujeres embarazadas Ecografía Captación por búsqueda activa de embarazadas en el primer trimestre por agente sanitario y/o personal de Salud Ronda Completa de Agente Sanitario en área rural Diagnóstico socio-epidemiológico de población en riesgo Encuentros para promoción de pautas alimentarias Encuentros para promoción del desarrollo infantil Transporte de emergencia del RN TRANSPORTE NIÑO GRUPO Y SUBGRUPO MUJER PRESTACIONES COMUNIDAD IMÁGENES LABORATORIO EMBARAZO EMBARAZO DE ALTO RIESGO PARTO PUERPERIO NEONATO MENORES DE 6 AÑOS MATRIZ DE CALIDAD 15 15 15

A partir de la implementación del Nomenclador se busca: Objetivos del Nomenclador A partir de la implementación del Nomenclador se busca: Contribuir al cierre de brechas de cobertura y calidad en la atención de salud Promover líneas de cuidado priorizadas Disminuir la carga de enfermedad Ordenar y re-orientar la oferta del subsistema público de salud Empoderar a los ciudadanos en el ejercicio efectivo de su derecho a la salud Efecto “delimitador” que orienta la organización y atención de la oferta pública y da contenido al derecho a la salud. 16

El Nomenclador, ¿qué financiar? PRESTACIONES PRIORIZADAS En el Marco de: Derecho a la Salud Organización Federal Construcción de consensos Equidad e Inclusión Análisis de las necesidades de la población Presentación y consulta a las Provincias Evaluación de recursos disponibles Mecanismos de consulta ciudadana Costeo riguroso de las prestaciones Análisis de costo-efectividad 17

Ampliación secuenciada del Nomenclador 2004: Atención primaria de la salud. 2010: Alta complejidad: Cardiopatías Congénitas. 2011: Prestaciones de tratamiento ambulatorio. 2011: Cuidado embarazo de alto riesgo y neonatología (Gastrosquisis, atresia de esófago, hernia diafragmática. Hipertensión, Diabetes, Amenaza de Parto Pretérmino, Preclampsia, Eclampsia y Hellp, Hemorragia Post-Parto) 18 18

Relaciones entre los actores participantes NACIÓN - PROVINCIA Pago por inscripción (Inclusión) Pago por resultados sanitarios PROVINCIA - EFECTOR Pago por prestación de calidad Participación del efector en la decisión del uso de fondos CONTEXTO DE RELACIÓN PRINCIPAL - AGENTE

Cambio en el modelo de financiamiento Modelo Burocrático de Financiamiento por Presupuesto Nuevo Modelo de “Financiamiento Basado en Resultados” Cumplimiento de reglas Incentivos Responsabilidad de Gestión descentralizada Asignación centralizada de recursos Foco en insumos y procesos Foco en resultados Foco en Impacto en Resultados de Salud y en la Satisfacción de Usuarios Foco en recaudación y gasto global Un modo práctico de presentar las características de la nueva gestión pública es contrastando las prácticas habituales hasta la década de los ´90 con las que han comenzado a plasmarse desde entonces hasta hoy. Sistemas de información Cerrados e incompletos Débiles mecanismos de control y monitoreo Sistemas de Información en tiempo real Supervisión y auditoria Alertas que posibiliten el Control Social 20 20 20

¿CÓMO PROCURA CONTRIBUIR A UN EJERCICIO PLENO DEL DERECHO A LA SALUD? El Plan Nacer y el Derecho a la Salud ¿CÓMO PROCURA CONTRIBUIR A UN EJERCICIO PLENO DEL DERECHO A LA SALUD? 1) Nominación de la población (identidad frente al sistema). 2) Definir y explicitar un listado de prestaciones de salud priorizadas. 3) Provisión del financiamiento necesario para garantizar la cobertura y calidad de las prestaciones priorizadas. 4) Canales directos de comunicación para la población (brindar información y recibir quejas y reclamos) y, encuestas permanentes sobre preferencias sociales, satisfacción de usuario y conocimiento de sus derechos. 5) Un instrumento legal que explicite y consagre estos 4 reglas fundamentales. 21 21 21 21

Transferencias de Fondos a las Provincias El Plan NACER transfirió a las provincias por más de $600 millones, 22 22

Evolución de la población bajo programa El Plan NACER ha otorgado cobertura de salud a 3.560.960 niños, niñas y mujeres embarazadas sin obra social Inscriptos Abril 2011: 1.574.813 Fase I: 560.852 Fase II: 1.013.961 23 23 23

SINERGIA DE UNA POLÍTICA INTEGRAL Asignación Universal por Hijo y el Plan Nacer SINERGIA DE UNA POLÍTICA INTEGRAL 230 mil niños y niñas pudieron ingresar a la Asignación Universal por Hijo gracias al sistema de identificación del Plan NACER (no integraban otras bases poblacionales utilizadas por la ANSES). La vinculación directa entre políticas como el Plan Nacer que estimula y fortalece la oferta pública de atención de la salud, y la Asignación por Hijo y Embarazo que moviliza a la población (demanda) no presenta antecedentes en otros países. 24 24 24

Impacto de la Asignación Universal por Hijo A partir de la implementación de la Asignación Universal por Hijo, más de 1.542.183 niños y niñas se inscribieron al Plan NACER

Asignación por Embarazo y el Plan Nacer 160 mil embarazadas inscriptas en el Plan NACER recibirán la Asignación por Embarazo en el 2011. 26 26 26

Establecimientos participantes 27 27 27

Prestaciones financiadas El Plan NACER ha brindado y financiado cerca de 26 millones de prestaciones a su población inscripta a través de la red pública de salud - Pagos Realizados: $504 millones (Feb-11) - Uso de fondos: 73% - Plazo promedio de pago – Total país: 52 días - Provincias facturando on-line: 9 28 28 28

Entrega de Equipamiento El Plan NACER entregó a todas las provincias y a la Ciudad Autónoma de Bs. As. ambulancias pediátricas y equipamiento médico de baja y alta complejidad por $150 millones 29 29 29

EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN Y DISMINUCIÓN LISTA DE ESPERA Cobertura de Cardiopatías Congénitas EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN Y DISMINUCIÓN LISTA DE ESPERA El Hospital Garrahan que antes “contenía” gran parte de la demanda, a partir de la implementación del programa redujo de 12 a 3 meses el tiempo de espera para realizar las cirugías. Los pacientes en lista de espera del año 2010 son de mediana complejidad. No existe ningún paciente de emergencia en la lista de espera del año 2010. 30 30 30

PROTECCIÓN SOCIAL Plan Nacer, Cardiopatías Congénitas y AUH En el 2010 se identificaron más de 500 niños/as en todo el país que padecen cardiopatías congénitas, reciben cobertura del Plan NACER y además son titulares de la Asignación Universal. 31 31 31

Modelo de Financiamiento de cardiopatías congénitas Necesidad de adaptar las herramientas del Plan Nacer para lograr resultados a través de una Red Federal: Firma de convenios interjurisdiccionales y esquema de financiamiento “solidario” a través de Fondo un de Re-aseguramiento a nivel nacional. Certificación de calidad previa. Se definió y se implementó un proceso de diagnóstico, derivación y tratamiento de CC con una clara definición de roles y responsabilidades de los participantes con medición de su desempeño sanitario (sistema de scoring) Creación del Ente Coordinador de Derivaciones. Planes de Inversión para los hospitales tratantes. Generar para la segunda etapa indicadores de desempeño referidos a la atención de las cardiopatías congénitas.

El Plan Nacer en contexto En el Norte Argentino se redujo la TMI en un 24% entre los años 2004-2009. La brecha con la TMI Nacional se redujo en un 47,7% entre los años 2004-2009. 33 33 33

IMPACTO DEL PLAN NACER Se ha encontrado evidencia de fuertes impactos del Plan Nacer sobre la utilización y calidad de servicios de salud de cuidado prenatal y postnatal, y en la reducción de la mortalidad Infantil En Misiones en el cuidado prenatal aumentaron 3 veces las consultas previas al parto, generando mejores resultados de salud en el niño al nacer. En Tucumán, por su parte, se ha encontrado una significativa reducción en la probabilidad de muerte en los primeros 7 días de vida entre los niños y niñas incluidos al Plan Nacer, quienes a su vez reciben más controles. Además, en ambas jurisdicciones existe evidencia que las mujeres embarazadas reciben su primer control de forma más oportuna, esto es entre el primer y segundo trimestre de gestación. 34 34 34

APRENDIZAJES: MECANISMOS DE PAGO Un cambio en los mecanismos de retribución es básicamente un cambio en la forma en que los diferentes actores de una política pública se relacionan entre sí. Varios principales guían y afectan el comportamiento de los establecimientos que participan del Plan Nacer. Por tanto, resulta indispensable coordinar acciones con otros co-responsables para potenciar el logro de los resultados perseguidos. El pago por desempeño mejora el orden, la cantidad y la calidad de los registros clínicos. Sin embargo, no existe la posibilidad de disponer de información absolutamente completa y su disponibilidad suele ser asimétrica. 35

APRENDIZAJES: MECANISMOS DE PAGO Instrumento para generar información de manera oportuna, que permite: Identificar más fácilmente problemas y ajustar la estrategia adecuadamente (Indicadores de procesos y de resultados), Conocer desempeños relativos y progresos que realiza la oferta de atención. Retroalimentar el diseño e implementación del programa. No hay mecanismos de pagos perfectos. La combinación de mecanismos de pago puede sumar efectividad y mitigar sus limitaciones. Todo programa se enfrenta al riesgo de generar efectos no deseados y a la aparición de comportamientos oportunistas que requieren ser identificados y contrarestados de manera inmediata. Los mecanismos de pago por desempeño (flexibles) brindan mayor capacidad para generar estas respuestas. 36

HERRAMIENTAS DE GESTIÓN Aprendizajes: incentivos para el cambio HERRAMIENTAS DE GESTIÓN ECONÓMICOS Empoderamiento PROVINCIA EFECTOR Liderazgo Protagonismo

APRENDIZAJES: FORTALECIMIENTO DE LA RECTORIA Las transferencias condicionadas a resultados han demostrado ser valiosas para lograr mayor influencia y liderazgo en un contexto descentralizado. Posibilitaron evaluar de manera uniforme las acciones y logros de todas las jurisdicciones y de los establecimientos. Se aumentó la información y se redujo la asimetría en la información fortaleciendo el rol de conducción de la autoridad sanitaria. 38

APRENDIZAJES: FORTALECIMIENTO DE LA RECTORIA La información de utilización de servicios nominada y los indicadores de desempeño le han otorgado otra racionalidad a la discusión en salud. COFESA y Reuniones Nacionales del Plan Nacer: cuando existe un primer Plan Común entre todos los actores, en las disidencias sólo se puede invocar el interés común. Cuando no existe, cada medida puede ser cuestionada desde el interés particular. Con un Plan Común la única manera de cuestionarlo es invocando una manera más eficaz de servir a ese interés común. 39

APRENDIZAJES: FORTALECIMIENTO DE LA RECTORIA Las necesidades de recursos de los establecimientos impedían determinar metas más ambiciosas de cobertura de salud. El mecanismo de transferencia del Plan Nacer posibilitó aportar recursos financieros al mismo tiempo que se definían nuevas metas de atención. De esta manera, la autoridad sanitaria recupera su capacidad de liderazgo y conducción para determinar las prioridades y agenda de trabajo de los establecimientos. El hecho de participar en la decisión genera un compromiso adicional en cada uno de los involucrados, porque no pueden generarla ajena a sus intereses o valoraciones. 40

32% población total país y 70% de la población sin cobertura formal Ampliación del Plan Nacer 2011 9.451.895 32% población total país y 70% de la población sin cobertura formal Mujeres de 20 a 64 años Total País: 3.781.819 Adolescentes de 10 a 19 años Total País: 2.795.454 Niños de 6 a 9 años Total País: 1.078.176 Niños de 0 a 5 años Total País: 1.796.446 41

NUEVO NOMENCLADOR Grupos Poblacionales Niños de 0 a 9 años, adolescentes de 10 a 19 años, mujer de 20 a 64 años y embarazadas y puérperas 20 problemas de salud considerados: Asma, neumonía, síndrome bronquial obstructivo, sobrepeso, obesidad, desnutrición, leucemia, linfoma, CA mama, CA cervicouterino, tentativa de suicidio, consumo episódico de alcohol y otras sustancias psicoactivas, anemia, violencia sexual, infecciones de transmisión sexual, diarrea aguda, deshidratación, infección urinaria, embarazo de alto riesgo, RN con patología. 60 acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad 15 tipos de prestaciones Consultas, Internación, Inmunizaciones, Prácticas, Laboratorio, Imágenes, Anatomía Patológica, Consejería, Talleres, Rondas, Captación, Diagnóstico SE, Auditoría de Muerte, Notificación, Traslado Cuatro tipos de atributos de calidad (de registro y reporte) Atributos de registro obligatorio en HC; atributos de registro obligatorio en HC y de reporte obligatorio al sistema; atributos de registro deseable en HC que pasarán a ser obligatorios; y atributos de registro deseable en HC. 42

USD 515 MILLONES ESQUEMA DE FINANCIAMIENTO PROVINCIAS USD 75 millones Fuente BIRF USD 40 millones Aporte Local NACION USD 440 millones 43

5 claves para conocer cómo evolucionará el PN 1. Cobertura efectiva básica 2. Precios diferenciales por calidad y promoción de resultados de equidad intraprovincial 3. Planificación y supervisión del uso de fondos por los efectores 4. Análisis y utilización de la información generada 5. Promoción de la microgestión en establecimientos de salud. 44

Desafíos y próximos pasos. Ampliación de la cobertura del Programa Lograr resultados más homogéneos entre jurisdicciones y mejorar el desempeño en la captación temprana y en el control de niño sano. Las provincias financien en su totalidad los staff de las Unidades de Gestión. Utilización de la información para mejorar la calidad de las decisiones del Plan Nacer y de los MSN y de los MSP. Además, para ello mejorar los sistemas informáticos. Continuar aumentando la coordinación institucional. Iniciar la coordinación entre los SPS y las OSP. Reforzar las herramientas del Programa para impactar sobre la disminución de la TMM. 45

Desafíos y próximos pasos 7. Continuar empoderando a la población  generar mecanismos directos de información y de reclamos. 8. Reforzar el vínculo entre las actividades presupuestarias y la planificación y ejecución de políticas públicas. Formalizar e institucionalizar progresivamente el proceso de priorización que implica la construcción del Nomenclador del Plan Nacer, utilizando herramientas técnicas que nos permitan tomar decisiones basadas en la evidencia. Continuar el camino de ampliación de la cobertura universal en términos de los grupos poblacionales y servicios de salud priorizados. 46

Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios Gracias.