BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA ASMA BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA GRUPO PILOTO ISSSTEP NOSOLOGÍA Y CLÍNICA DEL APARATO RESPIRATORIO DR. JOSÉ GERARDO ESPINOZA GARCÍA EQUIPO: GARCÍA LÓPEZ ANDREA SANTAMARÍA MENDOZA ILSE SARAHÍ

DEFINICIÓN Enfermedad respiratoria, caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas Sibilancias Dificultad respiratoria Tos Opresión torácica Limitación del flujo espiratorio

DEFINICIÓN Ejercicio Alérgenos/irritante Cambio meteorológico Los síntomas y la limitación del flujo espiratorio varían a lo largo del tiempo y en intensidad Ejercicio Alérgenos/irritante Cambio meteorológico Infecciones respiratorias

EPIDEMIOLOGÍA Hay 235 millones de pacientes con asma (OMS). Está presente en todos los países, independientemente de su grado de desarrollo. Es la enfermedad crónica más frecuente en los niños.

EPIDEMIOLOGÍA En México la incidencia anual es de 2.78 por 1,000 habitantes Mayor en niños INCIDENCIA Disminuye en la adolescencia y adultez temprana Aumenta ligeramente en adultos mayores

ETIOLOGÍA FACTORES DEL PACIENTE Genéticos: Hiperreactividad bronquial y atopia Brazo largo de cromosoma 5

ETIOLOGÍA FACTORES DEL PACIENTE Genéticos: Respuesta a tratamiento Polimorfismos del receptor B-2 Diferentes respuestas terapéuticas

ETIOLOGÍA FACTORES DEL PACIENTE Estado proinflamatorio sistémico Producción de citocinas (IL-6, TNF, leptina) Obesidad Niños  prevalencia en varones Adultos prevalencia en mujeres Género RIO NAVARRO, Blanca Estela del  y  SIENRA MONGE, Juan José Luis. Relación de la obesidad con el asma y la función pulmonar. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex.

3.- Potenciación de inflamación alérgica ETIOLOGÍA FACTORES AMBIENTALES Infecciones virales 1.- Alteración de la respuesta inmune frente a los diferentes alérgenos 2.- Inducción de inflamación típica del asma alérgica en la infección vírica respiratoria 3.- Potenciación de inflamación alérgica Infección vírica y asma: mecanismos inmunológicos. F Lorente, E Laffond, E Moreno, I Dávila. Unidad de Alergia. Hospital Clínico Universitario. Salamanca.

ETIOLOGÍA FACTORES AMBIENTALES Hongos aerógenos Pólenes ALÉRGENOS Animales Ácaros

ETIOLOGÍA FACTORES AMBIENTALES Sensibilizantes ocupacionales Tabaco OTROS Dieta Contaminación ambiental/doméstica

DISMINUCIÓN DEL CALIBRE DE LA VÍA AÉREA FISIOPATOLOGÍA Broncoespasmo Secreción mucosa Engrosamiento de pared traqueobronquial Células inflamatorias Mediadores de la inflamación Células y elementos estructurales de la vía aérea DISMINUCIÓN DEL CALIBRE DE LA VÍA AÉREA Cecil (2012). Tratado de Medicina Interna. 23 edición. pp. 887 Arenas, R. (2013). Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento.5ta Edición México: Mc Graw Hill

CÉLULAS INFLAMATORIAS FISIOPATOLOGÍA CÉLULAS INFLAMATORIAS Aumentados en vía aérea Desequilibrio en relación Th1/Th2 favorable a Th2 Linfocitos T Aumentados en músculo liso bronquial Liberación de mediadores broncoconstrictores y proinflamatorios. Mastocitos

CÉLULAS INFLAMATORIAS FISIOPATOLOGÍA CÉLULAS INFLAMATORIAS Libera enzimas responsables de daño epitelial y mediadores de inflamación. Eosinófilos Aumentados en vía aérea en casos de asma grave, exacerbaciones y en asmáticos fumadores Neutrófilos

CÉLULAS INFLAMATORIAS FISIOPATOLOGÍA CÉLULAS INFLAMATORIAS Células presentadoras de antígenos que estimulan el desarrollo de linfocitos Th2. Células dendríticas Contienen receptores para IgE que al estimularse liberan mediadores inflamatorios. Macrófagos

MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN FISIOPATOLOGÍA MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN

MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN FISIOPATOLOGÍA MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN

Célula dendrítica = APC Epitelio respiratorio FISIOPATOLOGÍA Célula dendrítica = APC Alérgeno = Ag Epitelio respiratorio

Liberación de mediadores FISIOPATOLOGÍA IL-4 IL-13 IL-5 Eotaxina IgE Captación de Eos IL-5 Liberación de mediadores

CÉLULAS Y ELEMENTOS ESTRUCTURALES FISIOPATOLOGÍA CÉLULAS Y ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE LA VÍA AÉREA Mediadores proinflamatorios producen daño epitelial Proceso de reparación de lesiones anómalo Componente de obstrucción irreversible = remodelado de la vía aérea E P I T L O B R O N Q U I A L

FISIOPATOLOGÍA Músculo liso bronquial Células endoteliales CÉLULAS Y ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE LA VÍA AÉREA Músculo liso bronquial Células endoteliales Expresión de moléculas de adhesión para reclutamiento de células inflamatorias en vía aérea Obstrucción al flujo aéreo por hipertrofia y mediadores inflamatorios

FISIOPATOLOGÍA CÉLULAS Y ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE LA VÍA AÉREA Fibroblastos y miofibroblastos Terminaciones nerviosas colinérgicas de las vías aéreas Remodelado de la vía aérea por producción anómala de tejido fibroso Causan broncoconstricción y secreción de moco. Producen síntomas como tos y opresión precordial.

VÍAS AÉREAS LLENAS DE TAPONES ANATOMÍA PATOLÓGICA PULMONES HIPERDISTENDIDOS VÍAS AÉREAS LLENAS DE TAPONES (moco, proteínas séricas, células inflamatorias y detritus celulares)

Epitelio bronquial : Perdida de las células ciliadas infiltración de la luz y pared con eosinófilos y células mononucleares, acompañada de vasodilatación, extravasación vascular Epitelio bronquial : Perdida de las células ciliadas

DEPÓSITO SUBEPITELIAL DE COLÁGENO AGRANDAMIENTO DE GLÁNDULAS SUBMUCOSAS AUMENTO EN EL NÚMERO DE CÉLULAS CALICIFORMES NEOVASCULARIZACIÓN HIPERTROFIA DEL MÚSCULO LISO

Dificultad respiratoria CUADRO CLÍNICO SÍNTOMAS Sibilancias Tos Dificultad respiratoria Opresión torácica

AGUDIZACIÓN GRAVE DEL ASMA CUADRO CLÍNICO AGUDIZACIÓN GRAVE DEL ASMA SUBAGUDA Empeoramiento del asma a lo largo de varios días/semanas Inicialmente síntomas nocturnos que impiden dormir con normalidad Síntomas progresan en intensidad  aparición de disnea de esfuerzos mínimos Obstrucción crítica de la vía aérea

AGUDIZACIÓN GRAVE DEL ASMA CUADRO CLÍNICO AGUDIZACIÓN GRAVE DEL ASMA PRESENTACIÓN SÚBITA Aparición de obstrucción grave en minutos en un paciente aparentemente estable Extrema gravedad Potencial gravedad Requiere ventilación mecánica No requiere ventilación mecánica Cianosis, bradicardia y confusión, inconsciencia o agotamiento Silencio pulmonar, FR elevada, taquicardia y pulso paradójico (caída de la presión arterial sistólica más de 10 mm Hg)

DIAGNÓSTICO AUMENTA LA PROBABILIDAD DE ASMA Síntomas inician durante la infancia- adolescencia. Más de un síntoma respiratorio en adultos Síntomas con predominio nocturno o madrugada Varían de duración e intensidad Síntomas desencadenados por ejercicio, risa, alérgenos, aire frío

DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA Inicio de síntomas respiratorios en la infancia Antecedentes de rinitis alérgica o dermatitis atópica Antecedentes familiares de asma o alergia

DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA Generalmente espiratorias Sibilancias Ausentes en exacerbaciones Uso de los músculos accesorios Pulso paradójico (casos graves)

DIAGNÓSTICO CONFIRMAR LIMITACIÓN DEL FLUJO AEREO ESPIRATORIO VARIABLE ESPIROMETRÍA SIMPLE FEV 1 <80% FEV1/FVC reducido (<75-80% en adultos ó <90% en niños)

DIAGNÓSTICO CONFIRMAR LIMITACIÓN DEL FLUJO AEREO ESPIRATORIO VARIABLE PRUEBAS DE VARIABILIDAD Prueba de reversibilidad con broncodilatador (BD) positiva Suspender medicación BD antes de realizar la prueba: SABA > = 4 hrs, LABA>=15 hrs Adultos: Aumento del FEV1 de >12% después de 10-15 min. De la administración 200-400 mcg de albuterol Niños: Aumento del FEV1 de >12% del valor predicho

DIAGNÓSTICO CONFIRMAR LIMITACIÓN DEL FLUJO AEREO ESPIRATORIO VARIABLE PRUEBAS DE VARIABILIDAD Variabilidad excesiva en el PEF Determinar PEF dos veces al día por dos semana Adultos: Variabilidad diaria media del PEF diurno >10% Niños: Variabilidad diaria media del PEF diurno >13%

DIAGNÓSTICO CONFIRMAR LIMITACIÓN DEL FLUJO AEREO ESPIRATORIO VARIABLE PRUEBAS DE VARIABILIDAD Aumento de función pulmonar después de 4 semanas de tratamiento antiinflamatorio Adultos: Aumento del FEV1 de >12% /PEF en >20% respecto al valor basal en ausencia de infección respiratoria

DIAGNÓSTICO CONFIRMAR LIMITACIÓN DEL FLUJO AEREO ESPIRATORIO VARIABLE PRUEBAS DE VARIABILIDAD PRUEBA DE EXPOSICIÓN AL EJERCICIO Adultos: Disminución del FEV1 de >10% respecto al basal Niños: Disminución del FEV1 de >12% respecto al basal o del PEF >15%

DIAGNÓSTICO CONFIRMAR LIMITACIÓN DEL FLUJO AEREO ESPIRATORIO VARIABLE PRUEBAS DE VARIABILIDAD PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL Reducción de FEV1, respecto del basal de > = 20% con una dosis estándar de metacolina o histamina

DIAGNÓSTICO CONFIRMAR LIMITACIÓN DEL FLUJO AEREO ESPIRATORIO VARIABLE PRUEBAS DE VARIABILIDAD VARIACIÓN EXCESIVA DE LA FUNCIÓN PULMONAR ENTRE LAS VISITAS (MENOS FIABLE) Adultos: Variación del FEV1 de >12% entre las visitas en ausencia de infecciones respiratorias Niños: Variación del FEV1 de >12% o de >15% en el PEF entre las visitas (puede incluir infecciones respiratorias

DIAGNÓSTICO EN POBLACIONES ESPECIALES Frecuente en niños, tos más problemática en la noche, función pulmonar puede ser normal Importante  pruebas de variabilidad Pacientes que debutan con tos como único síntoma Interrogatorio  exposiciones laborales Síntomas mejoran fuera del trabajo Supervisión de PEF en el trabajo y fuera de él Asma ocupacional Pruebas de provocación bronquial Descartar trastornos que pueden remedar el asma (sobreentrenamiento) Deportistas

DIAGNÓSTICO EN POBLACIONES ESPECIALES No se recomienda prueba de confirmación mediante provocación bronquial Mujeres embarazadas Sibilancias, dificultad respiratoria y tos  enfermedad cardiovascular EKG y Rx tórax ¿Antecedentes de tabaquismo o exposición a energía de biomasa? Adultos mayores Confirmación de diagnóstico en pacientes que están recibiendo tratamiento de control Reducir escalonadamente el tratamiento control y realizar pruebas de función pulmonar

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

DIAGNÓSTICO ANÁLISIS DEL ESPUTO Eosinofilia Espirales de Curschmann (glucoproteínas, cristales y células) Cristales de Charcot-Leyden (productos de los eosinófilos) Cuerpos de Créola agregados de células epiteliales

DIAGNÓSTICO RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Normal en la mayoría de casos Asma persistente de inicio en infancia  signos de hiperinsuflación y atrapamiento aéreo.

DIAGNÓSTICO (MÉTODOS INMUNOLÓGICOS) PRUEBAS ALÉRGICAS CUTÁNEAS Objetivo: Determinar que las alergias son un factor desencadenante del asma. Procedimiento: Se colocan en la piel gotas de soluciones que contienen alérgenos. Con una lanceta se realiza una punción superficial de la epidermis. Si existe alergia  pápula.

DIAGNÓSTICO (MÉTODOS INMUNOLÓGICOS) DETERMINACIÓN DE IgE Niveles altos  IgE sérica >100 UI/mL No confiable: Valores de IgE varían con la edad Factores no inmunológicos como el tabaquismo aumentan su concentración. Individuos alérgicos pueden presentar valores normales de IgE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las siguientes características reducen la probabilidad de asma Tos aislada sin otros síntomas respiratorio Producción crónica de esputo Dificultad respiratoria asociada a mareo , aturdimiento o parestesias Dolor torácico Disnea inducida por ejercicio con una inspiración ruidosa

Colaboración entre el paciente con el personal de salud TRATAMIENTO Alcanzar un buen control de los síntomas y mantener los niveles de actividad normales Reducir al mínimo el riesgo de futuras exaraciones, limitación fija del flujo aéreo y efectos secundarios. Colaboración entre el paciente con el personal de salud

MANEJO DEL ASMA BASADO EN EL CICLO DE CONTROL

CATEGORÍAS DE TRATAMIENTO Medicamentos de control Medicamentos sintomáticos (de rescate) Tratamientos adicionales para los pacientes con asma grave ICS y sistémicos, el cromonas, teofilinas de liberación retardada, LABA, compuestos antialérgicos orales como el ketotifeno, LTRA SABA, corticoides sistémicos, anticolinérgicos inhalados y las teofilinas de acción corta.

CORTICOIDES INHALADOS: budesonida, el dipropionato de beclometasona y la fluticasona. Asma persistente VÍA ORAL: prednisona, prednisolona... exacerbaciones agudas VÍA INTRAVENOSA (hidrocortisona, prednisolona...) exacerbaciones graves

EFECTOS COLATERALES ICS en dosis altas SUPRESIÓN ADRENAL y otros efectos sistémicos Los efectos locales de los esteroides inhalados más comunes DISFONÍA (40%, por depósito del fármaco en la laringe) TOS E IRRITACIÓN DE GARGANTA tras la inhalación con preparados presurizados (parece deberse a los aditivos, ya que son raras con dispositivos de polvo seco) CANDIDIASIS OROFARÍNGEA (5%).

CROMONAS NEDOCROMIL SÓDICO. VÍA INHALADA CRISIS POR AIRE O FRIO CROMOGLICATO SÓDICO. inhibe la respuesta inmediata al alérgeno por estabilización de las células cebadas, acción sobre otras células inflamatorias y la interacción con nervios sensoriales NEDOCROMIL SÓDICO. Se administra también por vía inhalada. con una acción más potente y prolongada.

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS ASMA PERSISTENTE E INDUCIDA VÍA ORAL ASMA PERSISTENTE E INDUCIDA MONTELUKAST, ZAFIRLUKAST

B ADRENÉRGICOS ACCIÓN CORTA. 4-6 h Asma aguda, broncoespasmo inducido por ejercicio Salbutamol Terbutalina EA: taquicardia, hipopotasemia y contracturas musculares.

ACCIÓN LARGA. 10-12 h Asma nocturna No usarse en monoterapia Salmoterol formoterol

TEOFILINAS Asma nocturna o de difícil control

ANTICOLINÉRGICOS Bromuro de ipatropio Bromuro de tiotropio Efectos adversos xerostomía, irritación de laringe, retención urinaria e hiperpresión intraocular

ketotifeno, terfenadina, loratadina, astemizol... ANTIHISTAMÍNICOS ketotifeno, terfenadina, loratadina, astemizol...

TRATAMIENTO INICIAL ESCAÓN PASO 1 PASO 2 PASO3 PASO 4 O 5

ABORDAJE ESCALONADO

PASO 1: beta2-agonist de acción corta (SABA) inhalado a necesidad

Opción preferida: agonista beta2 de acción corta (SABA) inhalado según las necesidades Otras opciones: Debe considerarse la posibilidad de un uso regular de dosis bajas de ICS Posibles alternativas en los adultos: ipratropio, tratamiento oral con SABA o teofilina de acción corta El formoterol es igual de eficaz que los SABA con mas riesgo de exacervacion

PASO 2: Medicación de control en dosis bajas más medicación sintomática según las necesidades

Opciones no recomendadas para el uso ordinario Opción preferida: ICS en dosis baja regular más SABA según las necesidades Otras opciones: antagonistas de receptores de leucotrienos (LTRA), en pacientes que presentan efectos secundarios intolerables de los ICS; o con rinitis alérgica concomitante ICS/LABA Opciones no recomendadas para el uso ordinario teofilina de liberación sostenida Cromonas

PASO 3: Uno o dos tratamientos de control más medicación sintomática según las necesidades

Opción preferida (adultos/adolescentes): dosis baja de ICS/LABA como tratamiento de mantenimiento más SABA o una combinación de dosis baja de ICS/formoterol (budesónida o beclometasona) utilizada tanto para el mantenimiento como para el tratamiento sintomático (niños de 6–11 años): dosis moderada de ICS más SABA según las necesidades Otras opciones aumentar dosis de ICS a dosis media en los adultos y adolescentes es menos eficaz que la adición de un LABA Dosis baja de ICS con un LTRA o dosis naja de Teofilina de liberación sostenjida

PASO 4: Dos o más tratamientos de control más medicación sintomática según las necesidades

de ICS son los LTRA o dosis baja de Teofilina de liberación sostenida Opción preferida (adultos/adolescentes): una combinación de dosis baja de ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomático, O BIEN una combinación de dosis media de ICS/LABA más SABA (niños de 6–11 años): remitir al paciente a una evaluación y asesoramiento expertos Otras opciones dosis alta de ICS/LABA puede considerarse en los adultos y adolescentes, Con las dosis medias o altas de budesónida, la eficacia puede mejorarse con la administración cuatro veces al día Otras opciones para los adultos y adolescentes que pueden añadirse a la dosis media o alta de ICS son los LTRA o dosis baja de Teofilina de liberación sostenida

PASO 5: Nivel de asistencia superior y/o tratamiento adicional

Tratamiento anti-inmunoglobulina E (anti-IgE) (omalizumab) Opción preferida: remitir al paciente a un estudio especializado y considerar un tratamiento adicional Tratamiento anti-inmunoglobulina E (anti-IgE) (omalizumab) Tratamiento guiado por esputo Termoplastia bronquial Adición de dosis bajas de corticosteroides orales

ABORDAJE ESCALONADO NIÑOS DE 5 AÑOS O MENOS

AUMENTO ESCALONADO DEL TRATAMIENTO DEL ASMA Aumento sostenido (durante al menos 2–3 meses): Aumento de corta duración (durante 1–2 semanas Ajuste día a día

Reducción escalonada del tratamiento Una vez alcanzado un buen control del asma y mantenido durante 3 meses y tras llegar a una estabilización de la función pulmonar.

OBJETIVO Identificar el tratamiento mínimo efectivo del paciente, es decir, el adecuado para mantener un buen control de los síntomas y las exacerbaciones, y reducir al mínimo los costes del tratamiento y el potencial de efectos secundarios.

INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS Abandono del tabaco y exposición a humo de tabaco ambiental (HTA) Actividad física Evitar exposiciones ocupacionales Evitra medicamentos que puedan agravar el asma Evitar alérgenos Técnicas de respiración Dieta saludable Reducción del peso vacunaciones Termoplastía bronquial Abordaje del estrés emocional Inmunoterapia alergénica

INDICACIONES PARA LA DERIVACIÓN A UN ASESORAMIENTO EXPERTO Dificultad para confirmar el diagnóstico de asma Sospecha de asma ocupacional Evidencia o riesgo de efectos secundarios significativos del tratamiento Síntomas que sugieren complicaciones Cualquier factor de riesgo para la muerte relacionada con el asma Asma no controlada persistente o exacerbaciones frecuentes

EVALUACIÓN DEL ASMA Evaluar las cuestiones relativas al tratamiento Evaluar el control del asma = control de los síntomas y riesgo futuro de resultados adversos Evaluar las cuestiones relativas al tratamiento Evaluar las comorbilidades

COMPLICACIONES exacerbaciones aumento progresivo de los síntomas de dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresión torácica y disminución progresiva de la función pulmonar,

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES ASMÁTICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA pMDI: inhalador dosificador presurizado

Manejo inicial de las exacerbaciones asmáticas agudas en niños de 5 años o menos

PRONÓSTICO excelente en la mayoría de los pacientes, sin embargo existe un pequeño grupo de pacientes que no responden adecuadamente a la medicación habitual y el pronóstico es incierto y a veces fatal

BIBLIOGRAFÍA Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2016. Rio Navarro, Blanca Estela del  y  SIENRA MONGE, Juan José Luis. Relación de la obesidad con el asma y la función pulmonar. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. Infección vírica y asma: mecanismos inmunológicos. F Lorente, E Laffond, E Moreno, I Dávila. Unidad de Alergia. Hospital Clínico Universitario. Salamanca. Cecil (2012). Tratado de Medicina Interna. 23 edición. pp. 887