¿Asma grave no controlado?, el caso de Elisa Autores: León Duarte, Mª Carmen (1).Gómez Sáenz, José-Tomás (1) ; Díaz Ramírez, Miguel (1) ; González Aguilera, Jaione (2) ; Gonzalo García, Begoña (2) y Peinado Adiego, Carmen (3). Centro de Trabajo: (1) Médico de Familia, Centro de Salud de Nájera (La Rioja); (2) Médico Residente 1er año de Medicina de Familia, Centro de Salud Cascajos, Logroño (La Rioja) y (3) Médico Residente de 3er año de Medicina de Familia, Centro de Salud Siete Infantes de Lara, Logroño(La Rioja). 191/28 Descripción del caso: Paciente de 16 años de edad con antecedentes personales de labio leporino con fisura palatina (LL+FP) severa por ausencia bilateral de rama horizontal de maxilar, intervenida en múltiples ocasiones con corrección de Lefort y fijación malar de distractor oral, neumotórax al nacer. Alergia a azitromicina. Rinitis alérgica persistente leve, asma bronquial persistente moderado con sensibilización frente a ácaros del povo doméstico, hongos, epitelio de gato y polen de plántago con tratamiento desensibilizante de los 10 a 13 años. Tratamiento habitual salmeterol/fluticasona 50/500/12h, montelukast 10mg/día y salbutamol a demanda. Técnica inhalatoria correcta. Comienza a los 14 años con múltiples consultas en urgencias de AP y hospitalarias por episodios de opresión torácica asociados a tos perruna con estridor y sibilancias inspiratorias y espiratorias, de predominio vespertino que interfieren severamente sus actividades y el sueño, sin alivio, en posible relación temporal con nuevas intervenciones maxilofaciales y/o salidas al parque. CASOS CLÍNICOS Juicio Clínico: Asma grave no controlado (AGNC), asma difícil de tratar (ADT), traqueomalacia, fisura palatina. Comentario Final: El LL+FP tiene una incidencia de /1.000 nacimientos padeciendo OVAS con frecuencia. El AGNC se define por la persistencia de mal control pese a tratamiento acorde con los escalones 5-6 de la GEMA y tiene una prevalencia del 3%. Incluye el ADT por comorbilidades. En su manejo hay que seguir una sistemática que incluye la confirmación del diagnóstico de asma, identificación de factores externos (adherencia, comorbilidades y desencadenantes) y el establecimiento de un fenotipo. La respuesta a la nebulización puede deberse a la dilatación de la OVAS. Es necesaria una buena coordinación entre niveles asistenciales para el tratamiento de los pacientes con AGNC. Exploración y pruebas complementarias: Tos perruna con sibilancias inspiratorias y espiratorias que mejoran de modo casi inmediato con nebulizaciones de salbutamol. Ante la sospecha de patología laríngea nebulización con adrenalina y en otras ocasiones con aire comprimido con mejoría auscultatoria casi inmediata. Siempre conserva saturaciones por encima del 96%; medidas de Peak-flow con variabilidad superior al 25% (también fuera del episodio) sin relación con la respuesta clínica. La opresión apenas se modifica durante el día. Rx tórax y senos normales, espirometría con disfunción de vía fina, prueba broncodilatadora no valorable por maniobras no correctas. TAC fisura palatina, asimetría fosa nasal y desviación de tabique. La paciente ha sido tratada con tandas de corticoides orales, formoterol/beclometasona 100/60µg/12 h, furoato de fluticasona nasal 1/12 horas, ocasionalmente cefalosporinas de 2ª generación y antihistamínicos sin respuesta. Se derivó a ORL, Neumología y Psiquiatría. En centro terciario de referencia episodio severo de estenosis de tercio superior traqueal compatible con traqueomalacia. Al asociar benzodiacepinas e ISRS mejoría parcial. Los episodios han disminuido espontáneamente en los últimos meses. Diagnóstico diferencial: Obstrucción de vía aérea superior (OVAS), anillos vasculares, fibrosis quística, tos psicógena.